医院眼科患者满意度调查表

医院眼科患者满意度调查表患者基本信息（请在对应选项前打√，未标注选项请填写具体信息）1.性别：□男□女2.年龄：□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上3.本次就诊类型：□初诊（首次来院眼科）□复诊（既往在本院眼科接受过治疗）□其他________（请说明）4.医保类型：□城镇职工医保□城乡居民医保□商业保险□自费□其他________（请说明）5.本次就诊主要原因（可多选）：□近视/远视/散光矫正（配镜或手术）□白内障□青光眼□干眼症□结膜炎/角膜炎□眼底病变（如糖尿病视网膜病变、黄斑病变等）□眼外伤□其他________（请说明）一、就诊流程体验（共10题）说明：以下问题请根据本次就诊实际感受选择最符合的选项，若涉及时间请如实填写。6.本次就诊前，您通过哪种方式完成预约挂号？（可多选）□医院官方微信公众号/小程序□电话预约（医院总机/眼科专线）□现场挂号（自助机/人工窗口）□第三方平台（如健康APP）□其他________（请说明）您对预约挂号方式的便捷性评价：□非常便捷□便捷□一般□不便捷□非常不便捷（若选择“不便捷/非常不便捷”，请简要说明原因：________________________）7.预约挂号时，系统/工作人员是否明确告知您就诊时段（如上午9:00-10:00）？□是（时段明确）□否（仅告知上午/下午）□未预约（现场挂号）8.实际到达医院后，从挂号完成到进入诊室候诊的时间约为：□15分钟内□16-30分钟□31-60分钟□1小时以上您对候诊时间的接受度：□完全接受□可以接受□勉强接受□难以接受□无法接受9.候诊期间，是否有工作人员通过叫号屏、广播或手机短信提醒您即将进入诊室？□有（多种方式提醒）□有（单一方式提醒）□无提醒若选择“无提醒”，是否因自行关注叫号屏/广播？□是□否（完全不清楚进度）10.就诊过程中需要进行多项检查（如验光、眼压测量、眼底照相）时，是否有工作人员指引检查科室位置？□有专人全程指引□有导诊标识但需自行寻找□无指引（完全自行询问）您对检查指引的满意度：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意11.检查过程中，是否遇到检查设备故障、排队时间过长等问题？□未遇到□遇到1次（具体：________）□遇到2次及以上（具体：________）12.完成检查后，返回诊室等待医生看结果的时间约为：□10分钟内□11-20分钟□21-30分钟□30分钟以上13.本次就诊涉及缴费（检查费、药费、手术费等）时，您使用的缴费方式是：□窗口现金/刷卡□自助机扫码支付□手机端（微信/支付宝/医院APP）□其他________（请说明）您对缴费流程的顺畅度评价：□非常顺畅□顺畅□一般□不顺畅□非常不顺畅（若选择“不顺畅/非常不顺畅”，请简要说明原因：________________________）14.取药（如有）时，药房是否明确告知用药方法（如滴眼频次、注意事项）？□详细讲解并提供书面说明□口头说明但未提供书面材料□仅告知药品名称□未说明15.离院时，是否有工作人员或系统提示复诊时间、注意事项（如术后护理、用药禁忌）？□有（书面+口头）□有（口头）□有（书面）□无提示二、医护人员服务体验（共12题）说明：以下问题针对为您提供服务的医生、护士及其他工作人员（如导诊），请根据实际感受选择。16.接诊医生的仪容仪表（着装整洁度、态度亲切度）：□非常得体□得体□一般□不得体□非常不得体17.医生接诊时，是否主动询问您的症状、病史（如既往眼病史、全身疾病史）及需求？□详细询问（覆盖症状细节、病史时间线）□简单询问（仅核心症状）□未主动询问（需患者自行陈述）18.医生对病情的解释是否清晰易懂（如用通俗语言说明病因、检查结果、治疗方案）？□完全理解（配合图示/模型讲解）□基本理解（语言通俗但无辅助工具）□部分理解（专业术语较多）□完全不理解19.医生是否与您沟通治疗方案的可选性（如药物治疗vs手术治疗的利弊）？□详细沟通（提供多选项并解释风险）□简要沟通（仅说明推荐方案）□未沟通（直接开具方案）20.医生是否告知治疗可能的风险或副作用（如术后恢复期、药物不良反应）？□明确告知并强调注意事项□提及但未详细说明□未告知21.医生接诊过程中是否有频繁接听电话、中途离开等影响沟通的情况？□无□偶尔（1次）□多次（2次及以上）22.为您提供检查或护理的护士操作是否规范（如手部消毒、设备使用、无菌操作）？□非常规范（每项操作均符合流程）□规范（大部分操作符合）□一般（个别环节简化）□不规范（明显违反流程）23.护士是否在操作前说明检查/护理目的（如“现在为您测量眼压，可能会有轻微不适”）？□每项操作前均说明□部分操作前说明□未说明24.护士是否在操作后给予注意事项指导（如“验光后3小时内避免开车”“滴眼药前需洗手”）？□详细指导并确认患者理解□简单提醒□未指导25.导诊人员（如大厅指引、楼层分诊台工作人员）是否主动提供帮助（如解答科室位置、协助使用自助机）？□主动询问并全程协助□被动响应（需患者询问后帮助）□未提供帮助26.本次就诊中，是否有医护人员使用方言或语气生硬导致沟通障碍？□无□有（医生）□有（护士）□有（其他工作人员）（若有，请简要描述：________________________）27.您对医护团队整体服务态度的综合评价：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意三、医院环境与设施体验（共8题）说明：以下问题针对眼科就诊区域（如候诊区、诊室、检查室、卫生间等）的环境与设施，请根据实际观察选择。28.眼科候诊区的卫生状况（地面清洁、座椅无污渍、垃圾及时清理）：□非常干净□干净□一般□较脏□非常脏29.候诊区座椅数量是否充足（高峰时段是否有座位）：□完全充足（随时有座位）□充足（大部分时间有座位）□一般（部分时段需站立）□不足（常需站立）□严重不足（需长时间站立）30.候诊区是否配备便民设施（如饮水机、一次性水杯、老花镜、充电插座）？□全部配备且可用□部分配备（具体：________）□未配备31.诊室、检查室的私密性（如叫号后仅患者进入、门帘/隔板遮挡）：□非常好（完全独立空间）□好（基本无干扰）□一般（偶尔有他人进入）□差（频繁被干扰）□非常差（无隐私保护）32.检查室设备是否齐全（如综合验光仪、眼压计、眼底照相机等）：□设备先进且齐全□设备齐全但较陈旧□部分设备缺失（具体：________）33.医院内眼科相关标识（如“验光室→”“取药处→”）是否清晰易读？□标识醒目且指向明确□标识清晰但需仔细查看□标识模糊或缺失（具体位置：________）34.卫生间（眼科区域或公共区域）的卫生状况及设施（洗手台、卫生纸、无障碍设施）：□非常整洁（设施完好）□整洁（设施基本完好）□一般（有污渍或设施损坏）□较脏（设施明显损坏）□非常脏（无法使用）35.就诊过程中，环境噪音（如叫号广播、其他患者交谈）是否影响体验？□无干扰（噪音控制良好）□轻微干扰（可接受）□明显干扰（影响沟通）□严重干扰（无法忍受）四、治疗效果与后续服务体验（共6题）说明：以下问题针对本次就诊的治疗/检查结果及后续服务，请根据实际感受选择或填写。36.本次就诊后，您对自身眼部问题的了解程度是否提升？□显著提升（清楚病因、治疗目标）□有所提升（了解基本情况）□无变化（仍不明确）□更困惑（信息矛盾）37.若本次就诊为治疗（如配镜、手术、用药），您对当前效果的主观感受（如视力清晰度、症状缓解程度）：□非常满意（达到预期）□满意（基本改善）□一般（无明显变化）□不满意（症状加重或无改善）□非常不满意（出现新问题）38.若为手术或长期治疗（如青光眼用药），医生是否制定了明确的随访计划（如术后1周、1月复查）？□有详细书面计划（含时间、检查项目）□有口头计划□未提及39.医院是否通过电话、短信或微信等方式提醒复诊（如有）？□准时提醒（提前1-3天）□延迟提醒（临近或过期）□未提醒40.您是否愿意向亲友推荐本院眼科？□非常愿意□愿意□不确定□不愿意□非常不愿意（若选择“不愿意/非常不愿意”，请简要说明原因：________________________）41.您认为本次就诊中最值得肯定的方面（可多选）：□医护态度亲切□专业水平高□流程便捷高效□环境整洁舒适□检查/治疗效果好