血栓性血小板减少紫癜护理及观察

血栓性血小板减少紫癜护理及观察急性期每15分钟监测一次意识状态，采用格拉斯哥昏迷评分准确记录患者应答、肢体活动、瞳孔对光反射情况，观察是否出现头痛、视物模糊、烦躁不安、谵妄、肢体肌力下降、偏瘫、抽搐甚至昏迷等中枢神经系统损害表现，一旦出现双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝、喷射状呕吐等颅内压升高征象，需立即告知医生并减少搬动，避免刺激患者。每4小时测量一次生命体征，高热患者优先采用温水擦浴、冰袋外敷等物理降温方式，禁止使用酒精擦浴，避免扩张外周血管加重皮肤黏膜出血，同时做好寒战、出汗时的皮肤护理，及时更换潮湿衣物防止受凉。日常观察皮肤黏膜有无新发瘀点、瘀斑，注意瘀斑的范围、颜色变化，查看静脉穿刺点、手术切口有无渗血不止，观察有无鼻出血、牙龈自发性出血，女性患者需记录月经量及经期时长，同时密切观察排泄物性状，若呕吐物呈咖啡样、大便呈柏油样、尿液呈洗肉水样或酱油色，需立即留取标本送检，警惕消化道、泌尿系出血及溶血反应。每日观察皮肤巩膜黄染程度是否进行性加重，准确记录24小时出入量，尤其关注尿量变化，若每小时尿量低于0.5ml/kg需警惕肾损伤，同时动态追踪血常规、乳酸脱氢酶、胆红素、肾功能等检验指标，若出现血小板进行性下降、血红蛋白持续降低、乳酸脱氢酶异常升高，提示病情处于活动期需及时干预。急性期要求患者绝对卧床休息，床头抬高15至30度降低颅内压，合并抽搐症状者需加用双侧床栏，于臼齿间放置软质压舌板防止舌咬伤，必要时遵医嘱使用镇静剂，避免强行约束患者造成肢体损伤。日常避免患者情绪激动、用力咳嗽、用力排便，存在便秘症状时给予乳果糖、聚乙二醇等缓泻剂，禁止灌肠及使用开塞露塞肛，防止刺激肠道黏膜诱发出血。缓解期患者可适当下床活动，但需避免剧烈运动、磕碰、提举重物，避免穿着紧身衣物，同一部位受压时长不超过2小时，防止外力诱发皮肤出血。尽量减少不必要的有创操作，避免肌肉注射，必须进行静脉穿刺时选择型号较细的穿刺针，穿刺后延长按压时间至15分钟以上，禁止按揉穿刺部位防止形成血肿，静脉留置针留置时长不超过72小时，每日评估穿刺点有无渗血、红肿，出现异常及时拔管。口腔护理时选用软毛牙刷，禁止使用牙签剔牙，若血小板计数低于20×10^9/L时暂停刷牙，改用氯己定含漱液每日漱口4次。避免用尖锐物品掏耳、挖鼻，鼻腔黏膜干燥时可滴入石蜡油湿润，禁止抠挠鼻腔黏膜防止鼻出血。饮食选择温凉软食，禁止食用坚硬、粗糙、带刺、辛辣刺激性食物，进食时细嚼慢咽，防止划伤消化道黏膜。血浆置换治疗前需评估中心静脉导管通路情况，查看导管是否固定妥当、有无脱管、堵管、渗血等情况，严格执行无菌操作更换导管敷料。置换过程中每15分钟监测一次血压、心率、血氧饱和度，观察血流量是否充足、管路有无凝血块，同时留意患者是否出现皮疹、瘙痒、胸闷、喉头水肿等血浆过敏反应，若出现口周麻木、手足抽搐等低钙血症表现，需立即减慢置换速度，遵医嘱静脉输注葡萄糖酸钙缓解症状。置换结束后穿刺点按压止血至少20分钟，确认无渗血后妥善固定导管，采用肝素盐水正压封管，准确记录置换血浆量、弃出液量及不良反应发生情况。使用糖皮质激素治疗期间，每日观察患者有无上腹部疼痛、反酸、嗳气等胃肠道刺激症状，定期监测血糖、血压变化，观察是否出现满月脸、水牛背、痤疮等激素不良反应，每日采用2.5%碳酸氢钠溶液漱口4次，预防口腔真菌感染。输注利妥昔单抗等免疫抑制剂时，初始滴速控制在20滴/分钟，观察30分钟无发热、寒战、皮疹等过敏反应后，再逐渐调整滴速至40滴/分钟，用药期间定期监测血常规、肝肾功能变化。严格把控血小板输注指征，仅在出现危及生命的大出血时输注血小板，输注过程中减慢滴速，观察患者有无意识障碍加重、皮肤瘀斑增多等血栓加重表现。饮食以高蛋白、高维生素、易消化的温凉软食为主，可选择瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜应季蔬果等食物，合并肾功能损伤患者需限制植物蛋白及钠盐摄入，存在消化道出血时需禁食，待出血停止后依次过渡至流质饮食、半流质饮食、软食，每日保证饮水量在1500ml以上，促进血红蛋白及代谢废物排出，避免食用海鲜、芒果、菠萝等易致敏食物，防止诱发免疫反应加重病情。针对起病急、病情重产生焦虑、恐惧情绪的患者，需主动沟通治疗方案、疾病转归相关信息，尤其强调血浆置换等治疗措施的必要性及有效性，缓解患者负性情绪，出现烦躁、谵妄等神经精神症状时，优先以语言安抚为主，避免言语刺激加重患者情绪波动。合并肾功能不全需透析治疗的患者，做好透析通路护理，准确记录透析前后体重、出入量变化。