2型糖尿病患者卒中预防及血糖管理专家共识

2型糖尿病患者卒中预防及血糖管理专家共识解读基于循证医学证据的综合管理策略《中华内科杂志》2024年7月·专家共识系列五大核心板块0102030405卒中流行病学与危害T2DM患者卒中临床特点卒中预防策略糖代谢异常与卒中关系血糖管理路径独立危险因素更年轻、更多危险因素、更易认知损害一级预防:生活方式+降糖药物选择急性期与恢复期的分层管理双向影响机制我国成人致死致残首位病因四大高危特征更年轻、更多危险因素、更易认知损害从预防到管理的全流程指导卒中:我国成人致死致残的首位病因世界首位24.23%75%-90%(卒中死亡占总死亡比例)世界发展者国际排名洫性至中占全部正中比例缺血性卒中短暂性脑缺血发作TIA出血性卒中反称脑枰死包括脑脑材质出血、瑞网网模下腔出血,占10-25%症状倾斯可逆,常见类型,占比高高这是卒中的预警信号我国以缺血性卒中为主卒中定义与分类:两类卒中的核心区别缺血性卒中/TIA出血性卒中定义:脑血管阻塞导致脑组织缺血缺氧定义:脑血管破裂导致血液渗入脑组织占比:75%-90%,是最常见类型占比:10%-25%特征:血栓形成或栓塞引起血管堵塞高血压性脑出血、动脉瘤破裂等特征:预后:溶栓时间窗内积极救治可可改善预后类型:脑实质出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血卒中是指多种原因导致脑血管受损、局灶性脑组织损害,症状持续超过24h或致死发病率趋势:总发病率下降,缺血性卒中却逆势上升总发病率下降缺血性卒中上升出血性卒中下降2005年:222/10万人年→2019年:201/10万人年2005年:117/10万人年→2019年:145/10万人年2005年:93/10万人年→2019年:45/10万人年总发病率有所改善需高度警惕降幅显著出血性卒中大幅减少,但缺血性卒中持续攀升,是防控重点卒中五大危害:每个数字背后都是生命代价高发病率高致残率高死亡率1个月病死率2.3%-3.2%1年时14.4%-15.4%高经济负担长期康复护理,家庭经济压力巨大肢体活动障碍、语言障碍、情感障碍、误吸性肺炎高复发率我国发病率世界首位,每年新增数百万患者卒中后再次发生卒中的风险显著增加可干预因素包括:不良生活方式、高血压、高脂血症、糖代谢异常、心脏病等卒中危险因素:可干预与不可干预因素全景图不可干预因素可干预因素不良生活方式:吸烟、酗酒、缺乏运动高血压:最重要的可干预因素高脂血症:加速动脉粥样硬化糖代谢异常:糖尿病显著增加卒中风险心脏病:如房颤等增加栓塞风险无症状性颈动脉粥样硬化SGLT-2抑制剂使用不当致严重脱水年龄:年龄越大风险越高性别:男性发病率高于女性种族:不同种族存在差异种族:不同种血管畸形先天性脑血管畸形遗传因素:家族史增加风险积极干预可干预因素,是卒中预防的核心策略卒中患者糖代谢异常:远超想象的高患病率应效性血糖升高(SH)19.7%23.1%卒中患者糖尿病总患病率37%(HbA1c荟萃分析)空预血糖尿患者19.7%20.2%238例急性率中患者糖代谢分布出院3个月后:37.5%仍患糖尿病,27.1%糖耐量减低23.1%0.8%血糖性水平正常16.4%已新诊断糖受损患者糖耐量血糖升高(SH)所有无糖尿病病史的卒中患者恢复期均需筛查糖代谢异常应激性血糖升高(SH):卒中急性期的常见现象定义:继发于神经激素紊乱和危重疾病期间的相对一过性血糖升高空腹血糖持续>11.1mmol/L>11.1mmol/L>11.1mmol/L→脑梗死面积扩大伴SH的卒中患者→全因死亡及复发风险更高本质:机体对卒中应激反应的标志SH预示→预后严重不良双重性:适当应激有保护作用,过度应激则造成损害SH与已确诊糖尿病的卒中患者相比,具有更高的全因死亡及卒中复发风险为什么所有卒中患者都需筛查糖代谢异常?发现率高影响预后及时干预糖代谢异常加重卒中后缺血性脑损害高血糖导致梗死灶体积扩大影响溶栓血管再通效果早期发现和干预可减少不良影响降低卒中复发风险改善长期预后仅19.7%血糖正常,超过80%存在不同程度的糖代谢异常新诊断糖尿病+糖耐量减低比例高达39.5%卒中恢复期检测空腹血糖、HbA1c和/或口服葡萄糖耐量试验糖尿病是卒中的独立危险因素:风险增加1.98倍1.98倍糖尿病显著增加卒中风险中国512,869名成年人研究数据2.27倍1.56倍1.84倍糖尿病患者缺血性卒中发病风险糖尿病患者出血性卒中发病风险糖尿病患者未分类卒中发病风险HbAdotnoetincmloteticholeicytabodtimopleStudyHonconerhearinga.ciorerhuingouthtieeonderttontplestudyHordouconeruncenisodfrittooronficktore,lisneessunthngerabondoorleStudyHbAlc每下降1%,卒中风险下降12%,良好控制血糖可显著降低卒中风险来源:中国慢性病前瞻性研究(KadoorieStudy)HbA1c与卒中风险正相关:每降1%卒中风险降12%HbA1c水平与卒中发生呈正相关血糖控制越好,卒中风险越低HbA1c每下降1%→卒中风险下降12%获益降低缺血性卒早期强化控制可通过代代谢记忆产生长期获益减少大血管事件降低全因死亡风险中发生风险复合终点结论血糖达标是卒中预防的基石,早期干预获益最大低血糖与「类卒中」:易被忽视的危险信号低血糖发生类卒中症状出现类似卒中的临床表现肢体无力、言语不清、意识改变交感神经兴奋脑细胞能量供应缺乏持续时间过久/合并脑血管狭窄→及时纠正脑细胞死亡症状完全恢复进展为真正的卒中低血糖可导致不可逆脑损害需紧急识别和处理低血糖与高血糖均需避免,平稳血糖管理至关重要糖代谢异常对卒中预后:全方位不良影响急性期预后影响神经功能损伤发生率→是血糖正常患者的1.4倍合并高血糖→卒中后30天内病死率是血糖正常患者的3倍高血糖破坏血脑屏障→增加出血转化风险影响溶栓血管再通→增加脑出血风险远期预后影响出院随访3年数据:合并T2DM的卒中患者→神经功能恢复更加缓慢全因死亡风险增加1.24倍因缺血性卒中/TIA再住院风险增加1.18倍结论糖代谢异常贯穿卒中全程的不良影响合并糖尿病的卒中患者:临床表现更危重核心指标对比症状特点梗死灶体积:T2DM组显著大于血糖正常组更易发生肢体无力神经功能缺损评分:T2DM组显著高于血糖正常组更易出现构音障碍全因死亡率:更高认知功能更易受损全因再入院率:更高尤其容易发生脑小血管病卒中再入院率:更高其他亚型卒中风险也增加合并T2DM的卒中患者在多个维度均表现出更差的临床结局高血糖与出血转化/溶栓风险:治疗中的双重挑战高血糖→破坏血脑屏障→缺血性卒中患者发生高血糖→增加溶栓病死率高血糖的病理损害高血糖→影响溶栓血管再通→增加脑出血风险出血转化急性期需密切监测血糖血糖管理是卒中救治的重要组成部分临床启示高血糖患者溶栓治疗需更加谨慎血糖控制直接影响卒中救治效果血糖管理不仅预防卒中发生,更影响卒中救治的成败应激性高血糖的病理生理:保护与损害的双重机制3.过度应激的危害2.血糖升高1.触发因素血糖异常升高→组织损伤加重应激激素释放→血糖一过性升高适当应激→对机体有保护作用卒中发生→神经激素紊乱→炎症反应激活4.临床结局持续性高血糖→梗死面积扩大缺血再灌注损伤→加重脑水肿全因死亡风险升高卒中复发风险增加预后严重不良SH既是应激标志,也是预后不良的独立预测因子应激性高血糖对卒中预后的独立影响与确诊糖尿病比较伴SH的卒中患者全因死亡风险更高SH是继发于神经激素紊乱的相对一过性血糖升高与脑梗死面积扩大相关伴SH的卒中患者卒中复发风险更高是机体对卒中应激反应的一种标志SH预示预后严重不良血糖阈值警示过度应激的病理生理过程对机体造成损害与临床预后差相关急性期空腹血糖持续>11.1mmol/L>11.1\mathrm{mmol/L}>11.1mmol/L结论SH需积极识别和干预,不可因一过性"而忽视T2DM患者卒中:更年轻、更复杂、预后更差发病特点病情严重度预后结局梗死灶体积更大神经功能缺损更严重更易发生肢体无力和构构音障碍更易发生脑小血管病发病年龄更年轻体重指数(BMI)更高全因死亡率更高全因再入院率更高卒中再入院率更高认知功能更易受损神经功能恢复更缓慢伴有更多的卒中危险因素可同时伴有多饮、多尿等糖尿病症状严重者可表现为恶心、呕吐、血压下降、不同程度的意识障碍T2DM卒中的认知功能损害:易被忽视的后遗症认知损伤表现核心理点:T2DM卒中患者认知功能更易受损关键证据:糖尿病合并卒中→认知功能下降更明显记忆力下降注意力不集中执行功能减退处理速度变慢与非T2DM卒中患者相比→认知损害发生率更高脑小血管病高发→与认知功能密切相关结论:T2DM卒中患者需常规评估认知功能,早期干预改善预后卒中与DKA/HHS:三类急症的鉴别诊断要点卒中DKA(糖尿病酮症酸中毒)HHS(高渗性高血糖状态)主要表现为不同程度的意识障碍及肢体活动障碍恶心、呕吐及不同程度意识障碍恶心、呕吐及不同程度意识障碍影像学检查有卒中相关表现需检测血糖、酮体、血气分析需检测血糖、血渗透压起病急骤,局灶性神经功能缺损代谢性酸中毒为主要特征严重脱水、高渗状态为主要特征DKA/HHS患者必要时行颅脑CT或MRI排查卒中;卒中合并T2DM需关注血糖、酮体、血渗透压排查DKA/HHS双向诱发:DKA/HHS与卒中的恶性循环DKA/HHS→诱发卒中卒中→诱发DKA/HHS卒中应激状态应激激素大量释放血液黏稠度增加血栓形成风险升高脱水血糖急剧升高胰岛素相对/绝对不足电解质亲乱血管内皮损伤两者可互相诱发、合并发生感染、禁食等并发因素加重代谢紊乱高渗状态脑血流灌注异常需同时评估和干预仔细甄别并及时处理导致缺血性卒中发生诱发DKA或HHS总结临床中需双向警惕,避免漏诊误诊一级预防:生活方式干预是卒中预防的基石合理膳食血糖控制体力活动体重管理减缓动脉粥样硬化发生发展控制卒中的多种高危因素HbA1c每降1%卒中风险降12%地中海饮食可降低卒中风险每增加4MET(约慢跑1小时)作为预防卒中的重要举措早期强化控制产生代谢记忆补充叶酸可显著降低卒中发生与血糖、血压、血脂综合管理缺血性卒中风险下降5%出血性卒中风险下降6%减少多重危险因素叠加中国大庆研究:生活方式干预使卒中风险降低25%合理膳食降低卒中风险:三大循证研究支撑中国大庆糖尿病预防研究30年随访数据生活方式干预延迟心血管事件中位时间4.64年心血管疾病发生风险降低26%卒中风险降低25%地中海饮食随机对照试验地中海饮食+坚果:卒中风险显著降低(3.1vs5.9例/1000人年)地中海饮食+特级初榨橄榄油:卒中风险也显著降低(4.1vs5.9例/1000人年)中国卒中一级预防研究(CSPPT)显著降低21%卒中病例发生基线叶酸水平较低人群获益更突出依那普利叶酸片vs单用依那普利基线叶酸水平较低人群获益更突出多维度饮食干预,协同降低卒中风险体力活动与卒中预防:运动是最好的处方每增加4MET缺血性卒中风险↓5%,出血性卒中风险↓6%4MET/d约相当于每天慢跑1小时中国48万成人队列经常运动者代谢当量MET卒中或死亡风险降低25%-30%日常体力活动与卒中风险负相关衡量运动强度的标准单位多种运动形式均可获益(与非运动者比较)运动量越大,获益越明显规律体力活动是卒中预防的经济有效手段血糖控制与卒中预防:早期强化+代谢记忆效应第一章第三章第二章早期强化血糖控制代谢记忆的长期获益个体化目标制定UKPDS长期随访证实T2DM诊断初期即开始强化治疗通过代谢记忆/遗留效应需根据患者特征制定个体化目标考虑年龄、病程、合并症ACCORD/ADVANCE/VADT诊断初期强化控制→远期大血管获益早期干预,终身受益减少大血管事件复合终点降低全因死亡风险研究警示:ACCORD/ADVANCE/ADT研究警示:年龄大、病程长者强化控制需谨慎|早期强化+个体化目标=减少卒中等大血管事件的关键Theponbialdoccitsandtheliefepodimelitentsofeholudilaseheredesignoplaiers,Thesepouracetancedistevechingreediswethemycovaniogadwilnidprarisiounigintmititesdesesmoornlkg,cpoiredpostveenipearhterehecosonceothecukest'erenels,andusteryproouseshedaytetressdeetterandeimppyapir.thatfreausnvesanddeciofigingoferthehoode.强化血糖控制的大血管获益争议:两项研究的启示--未获证实UKPDS研究获益证实ACCORD/ADVANCE/VADT研究研究对象:干预策略:研究对象:关键策略:干预策略:早期强化血糖控制年龄较长、已有心血管疾病或心血管极高危患者T2DM诊断初期患者晚期强化,获益有限关键发现:研究结论:核心启示:可通过代谢记忆/遗留效应减少大血管事件复合终点干预策略:晚期强化,获益有限诊断初期是干预的黄金窗口强化血糖控制核心启示:关键发现:研究结论:需根据患者特征制定个体化目标未证实强化血糖控制可使大血管获益早期强化,长期获益结论强化血糖控制的获益取决于时机和患者选择个体化血糖控制目标:因人而异,精准管理急性期目标(住院)进食患者餐后2h血糖:7.8-13.9mmol/L进食患者空腹血糖:7.8-10.0mmol/L危重患者:持续静脉胰岛素每30min-2h监测非进食患者随机血糖:7.8-10.0mmol/L恢复期目标(院外)空腹血糖:7.8-10.0mmol/L7.8-13.9mmol/L非空腹血糖:7.8-13.9mmol/LTIR目标:>70%(一般人群),>50%(体弱人群)HbA1c目标:7%-8%(宽松标准)目标制定原则有严重低血糖史避免过严目标预期寿命短宽松控制年龄大、病程长显著并发症个体化调整适当放宽在避免低血糖的前提下,使血糖尽早达标SGLT-2抑制剂与卒中风险:需审慎看待心肾获益明确卒中获益有限多项荟萃分析显示:SGLT-2抑制剂对卒中风险的降低未达到统计学显著恩格列净(EMPA-REG):心血管死亡风险降降低38%心衰住院风险降低35%心衰住院风险降低35%肾脏终点事件显著减少是心力衰竭和慢性肾脏病患者的优选药物与GLP-1RA相比,卒中预防证据相对不足但心肾获益使其在综合管理中仍占重要地位临床建议:SGLT-2抑制剂是T2DM合并心肾疾病的重要选择,但针对卒中预防,GLP-1RA证据更强使用不当可致严重脱水,可能增加卒中风险DPP-4抑制剂:心脑血管安全性评估阿格列汀-EXAMINE研究沙格列汀-SAVOR研究西格列汀-TECOS研究急性冠脉综合征后T2DM患者心血管复合终点:非劣于安慰剂未增加心血管事件风险安全性得到验证心血管复合终点:非劣于安慰剂心血管复合终点:非劣于安慰剂未增加心血管事件风险心血管安全性良好但心衰住院风险有增加趋势需关注心衰高危患者DPP4抑制剂总体心脑血管安全性良好,但卒中预防获益证据不足,主要用于血糖控制二级预防:综合风险管理是降低复发的关键血糖管理:筛查未诊断T2DM患者,优化降糖方案,首选有减少卒中复发证据的药物,呦格列酮经IRIS研究证实减少复发血压管理:血脂管理:综合风险管理目标值个体化制定他汀类药物为基础,LDL−CLDL-CLDL−C达标为关键，必要时联合非他汀类药物优选ACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARB类药物,急性期和恢复期策略不同抗血小板治疗:缺血性卒中后规范使用阿司匹林/氯此格雷,双联抗血小板有严格时限多维度综合干预,最大化降低卒中复发风险血压管理:精准控制是卒中预防的重要环节缺血性卒中血压管理急性期:不建议常规降压治疗发病24h后:早期联合降压方案ACEIARB为基础用药目标值个体化制定药物选择原则出血性卒中血压管理ACEI/ARB为优先推荐受体阻滞剂需注意新发糖尿病风险钙通道阻滞剂可用于联合治疗需结合患者具体情况个体化选择急性期:积极降压可改善预后收缩压目标<140mmol/LINTERACT3研究支持组合性管理恢复期:持续监测和调整血脂管理:他汀类药物是降脂治疗的核心他汀类药物为基础中等强度他汀为起始治疗LDL-C每降低1mmol/L→主要血管事件减少约22%长期使用总体安全联合用药策略有脑出血病史者注意出血风险他汀不耐受者考虑不同类型调脂药联合甘油三酯不达标者需联合治疗注意监测调脂药物不良反应他汀不达标仍不达标高危/超高危患者:中等强度他汀+非他汀类药物联合依折麦布联合PCSK9抑制剂结论降脂达标,综合获益,减少卒中复发抗血小板药物:合理使用是预防复发的基石一级预防--谨慎使用不推荐ASCVD低危T2DM患者使用阿司匹林中危患者需具体评估并考虑患者意愿ASCVD高风险且出血风险低者:可考虑小剂量阿司匹林75-100mg/d使用前充分评估出血及胃溃疡风险二级预防--积极使用缺血性卒中后48h内口服阿司匹林→降低病死率14%氯呲格雷与阿司匹林疗效相似阿司匹林+替格瑞洛方轻型卒中/TIA:阿司匹林+氯此格雷治疗21天需密切监测出血情况发病24h后启动双联治疗案也优于单用一级预防谨慎,二级预防积极,个体化决策急性卒中期的血糖管理:目标精准,监测严密启动治疗标准控制目标监测频率注意事项非进食患者随机血糖:7.8-10.0mmol/L进食患者空腹血糖:7.8-10.0mmol/L静脉胰岛素治疗:连续监测2次血糖>10.0mmol/L-启动降糖治疗严防低血糖发生不推荐使用持续葡萄糖监测(rt-CGM)约40%患者卒中后发生高血糖每30min-2h监测危重症患者:每4-6h监测非危重能进食者:进食患者餐后2h血糖: