高位肠梗阻护理查房记录

高位肠梗阻护理查房记录查房时间：2024年05月22日15:00查房地点：普通外科一病区3楼护士站+12床床旁主持人：张XX（普外科护士长/副主任护师）参加人员：李XX（主管护师/责任护士）、王XX（护师）、刘XX（护师）、赵XX（护士）、陈XX（规培护士）查房对象：12床患者男性，68岁，诊断：高位不完全性肠梗阻、胃恶性肿瘤术后1年、2型糖尿病一、责任护士病例汇报患者于2024年05月18日11:20因“反复呕吐3天，加重伴上腹胀痛6小时”急诊平车入院。家属代诉患者3天前无明显诱因出现间断呕吐，呕吐物为胃内容物，含少量未消化食物，每日发作3-4次，每次量约100-150ml，伴轻微上腹胀，无明显腹痛、停止排气排便，自行服用“多潘立酮”后症状无缓解；6小时前呕吐加重，呕吐物为黄绿色胆汁样液体，共发作5次，每次量约200-300ml，伴上腹部阵发性绞痛，疼痛评分4分（数字疼痛评分法），停止排气，入院前6小时有少量黄色稀便排出，急诊行腹部立位平片提示“十二指肠降段扩张，可见2个气液平，宽度约3.2cm”，以“高位肠梗阻”收治入院。既往史：2023年04月因胃腺癌行腹腔镜下远端胃大部切除术+D2淋巴结清扫术，术后规律行6周期XELOX方案化疗，末次化疗时间2023年11月；2型糖尿病病史8年，平素口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列美脲2mgqd”，空腹血糖控制在6.5-8.0mmol/L；无高血压、冠心病病史，无药物、食物过敏史，无腹部其他手术史。入院查体：T36.8℃，P112次/分，R22次/分，BP102/64mmHg，SpO₂96%（未吸氧）；神志清楚，精神萎靡，皮肤弹性差，眼窝轻度凹陷，口唇干燥；心肺听诊无异常；腹部平坦，上腹部可见陈旧性手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，1-2次/分，未闻及气过水声及高调肠鸣音。入院辅助检查：1.血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白121g/L，血小板计数186×10⁹/L；2.生化：血钾3.12mmol/L，血钠132.5mmol/L，血氯90.2mmol/L，碳酸氢根28.7mmol/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐89μmol/L，空腹血糖9.8mmol/L，C反应蛋白26.3mg/L；3.血气分析：pH7.48，PaO₂95mmHg，PaCO₂42mmHg，碱剩余+3.2mmol/L，提示轻度代谢性碱中毒；4.腹部CT：十二指肠降段及水平段肠壁水肿增厚，近端胃扩张，腔内可见大量潴留液，肠管未见明显狭窄及占位性病变，腹腔少量积液，最大深度1.2cm，未见明显肿大淋巴结。入院后治疗方案：1.禁食水，持续胃肠减压，入院当日抽出黄绿色胃液共1200ml；2.静脉补液：每日补液总量2800-3000ml，其中0.9%氯化钠注射液1000ml，5%葡萄糖注射液1500ml，转化糖电解质注射液500ml，每日补充氯化钾6-8g、维生素C2g、维生素B60.2g，静脉输注奥美拉唑40mgq12h抑酸，头孢曲松2gqd抗感染；3.生长抑素250μg/h持续静脉泵入，减少消化液分泌；4.肠外营养支持：每日输注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440ml，热卡约1000kcal，添加水溶性维生素、脂溶性维生素、多种微量元素各1支；5.监测血糖，三餐前及睡前皮下注射门冬胰岛素，根据血糖结果调整剂量，目标血糖控制在7.8-10.0mmol/L。入院后第3天（05月20日）患者呕吐停止，腹痛缓解，疼痛评分1分，胃肠减压引流量降至每日300-400ml，为淡黄色液体，肛门恢复排气，复查血钾3.85mmol/L，血钠138.2mmol/L，血气分析pH7.42，碱剩余+1.1mmol/L，腹部立位平片提示气液平消失。05月21日尝试夹闭胃管，予少量温水口服，无腹胀、呕吐等不适。目前患者生命体征平稳，T36.5℃，P86次/分，R18次/分，BP118/72mmHg，24小时胃肠减压引流量150ml，血糖波动在7.2-9.6mmol/L。二、床旁护理评估主持人：现在我们到床旁对患者进行护理评估，请大家注意操作规范，同时关注患者的不适主诉。（全体人员到12床床旁，责任护士上前核对患者信息）>责任护士：您好张大爷，我是您的责任护士小李，今天护士长带我们来看望您，了解一下您的恢复情况，不会耽误您太长时间，您方便吗？>患者：方便的，麻烦你们了。>责任护士：您现在有没有肚子胀、肚子痛的情况？>患者：没有，就是躺的时间久了有点腰酸，其他都还好，昨天喝了点温水也没不舒服，什么时候可以吃东西啊？>责任护士：您别着急，今天医生会评估您的情况，如果没问题的话明天可以尝试喝点米汤。我现在看一下您的胃管固定情况可以吗？（责任护士检查胃管：胃管为F16号硅胶胃管，鼻翼处采用高举平台法固定，刻度标记为58cm，固定牢固，胶布无卷边，面颊处无压红；胃管连接负压引流盒，引流盒内可见150ml淡黄色清亮液体，无残渣及血凝块。检查腹部：腹部柔软，无压痛，肠鸣音3次/分。查看手背静脉留置针：穿刺部位无红肿、渗出，敷料干燥固定，标注的穿刺时间为05月21日10:00。）>责任护士：大爷，我现在给您测一下血糖，您忍一下疼。（监测指尖血糖为8.5mmol/L）>责任护士：您的血糖控制的不错，平时翻身的时候注意别拉扯胃管，如果有恶心、肚子胀的情况随时告诉我们。>患者：好的，我知道了。（全体人员返回护士站）主持人：刚才我们完成了床旁评估，结合患者的病情和目前的护理需求，接下来我们针对高位肠梗阻的护理要点、现存和潜在护理问题、干预措施进行讨论，首先请责任护士梳理一下患者目前的护理诊断。三、护理诊断讨论责任护士：根据患者的病情，我梳理了以下4个主要的护理诊断：1.体液不足：与高位肠梗阻频繁呕吐、胃肠减压引流、禁食水有关。患者入院时存在低血钾、低血钠及轻度脱水，皮肤弹性差、眼窝凹陷，24小时出入量波动较大，是目前需要优先干预的问题。2.疼痛上腹痛：与肠管扩张、肠壁平滑肌阵发性痉挛有关。患者入院时疼痛评分4分，目前疼痛已经缓解，但梗阻未完全解除前仍有复发风险。3.营养失调低于机体需要量：与禁食水、恶性肿瘤慢性消耗、术后消化吸收功能减退有关。患者入院前1个月体重下降2.3kg，白蛋白34.2g/L，存在轻度低蛋白血症。4.潜在并发症：包括代谢性碱中毒、吸入性肺炎、胃肠减压相关并发症（鼻黏膜损伤、压疮）、低钾血症、肠坏死、血糖异常。护师王XX：我补充两个护理诊断，一个是有感染的风险，患者为肿瘤术后化疗后，机体免疫力低下，肠管水肿导致肠道屏障功能受损，容易出现肠道细菌移位，加上长期留置胃管，有发生呼吸道、消化道感染的可能；另一个是焦虑，患者有肿瘤病史，本次发病担心是肿瘤复发，昨天跟我聊天的时候说害怕治不好，情绪比较低落。主持人：大家梳理的护理诊断很全面，符合患者的实际情况，接下来我们针对每个护理问题，结合高位肠梗阻的疾病特点，讨论具体的护理措施，首先来说“体液不足”的干预要点，谁先来讲？四、护理措施讨论（一）体液不足的护理护师刘XX：高位肠梗阻的呕吐特点是出现早、次数多、量大会导致大量胃液、胆汁、胰液丢失，很容易出现水、电解质紊乱和代谢性碱中毒，这一点和低位肠梗阻有明显区别，所以护理的核心是精准监测出入量和电解质变化。首先是出入量监测：要严格记录24小时的出入量，入量包括静脉输液量、口服的少量温水，出量除了胃肠减压引流量、尿量、粪便量之外，还要注意不显性失水的估算，患者如果有发热的话，体温每升高1℃，每公斤体重需要多补充3-5ml液体。我们这位患者老年男性，68岁，体重58kg，基础不显性失水量约800-1000ml/天，所以补液的时候要把这部分算进去。胃肠减压的引流液要每4小时记录一次量、颜色、性状，入院当日患者引流量1200ml，我们当天就把补钾量从常规的3g调整到了6g，及时纠正了低钾。其次是症状和体征监测：每2小时评估一次患者的皮肤弹性、口唇干燥程度、眼窝凹陷情况，每班记录，入院时患者皮肤弹性回缩时间是3秒，昨天评估已经恢复到1秒，说明脱水已经纠正。同时要监测生命体征，心率加快、血压下降、尿量减少（<30ml/h）是血容量不足的早期信号，如果患者出现尿量<0.5ml/kg/h，就要及时报告医生调整补液速度。第三是电解质和血气监测：入院前3天每天复查电解质、血气分析，我们要注意观察患者有没有低钾的表现，比如肌无力、腹胀、肠鸣音减弱、心电图U波增高，患者入院时血钾3.12mmol/L，补钾的时候要遵循“见尿补钾”的原则，尿量>30ml/h才能补钾，静脉补钾的浓度不能超过0.3%，速度不超过20mmol/h，每天补钾量不超过6-8g，我们现在给患者用的是0.9%氯化钠500ml+氯化钾1.5g，速度控制在40滴/分，是符合规范的，同时避免大量输注葡萄糖，防止胰岛素分泌导致钾离子向细胞内转移，加重低钾。主持人：刘护师讲的很详细，这里要提醒大家，高位肠梗阻的代谢性碱中毒是因为大量胃酸丢失，轻度的碱中毒不需要特殊处理，补充生理盐水和氯化钾就能纠正，不要盲目用酸性液体，只有当pH>7.55的时候才需要考虑干预，这个我们要和医生的治疗保持一致。接下来我们说疼痛的护理。（二）疼痛的护理护士赵XX：疼痛护理首先要做好评估，我们采用数字疼痛评分法，每4小时评估一次，患者入院时是4分，属于轻度疼痛，高位肠梗阻的疼痛多为阵发性绞痛，是肠痉挛导致的，不能用吗啡类强镇痛药，会掩盖肠坏死的症状，也不能用阿托品，会加重肠麻痹，所以我们遵医嘱用了温盐水低压灌肠，同时腹部热敷，每次15-20分钟，每天3次，患者的疼痛第二天就降到2分了，效果很好。另外要做好疼痛的健康指导，告诉患者疼痛发作的时候可以做深呼吸，用分散注意力的方法缓解，比如听广播、和家属聊天，不要用力按压腹部，如果疼痛从阵发性变成持续性，或者突然加重，评分超过5分，就要及时告诉我们，警惕肠绞窄、肠穿孔的可能。还有，胃肠减压本身也能缓解疼痛，因为可以减少胃内潴留液对肠壁的刺激，所以要保证胃肠减压的有效性，引流通畅的话疼痛会很快缓解。主持人：赵护士讲的很对，这里要强调一个禁忌：肠梗阻患者在没有明确排除肠绞窄之前，禁止使用任何强效镇痛药，尤其是阿片类，我们要做好患者和家属的解释，避免他们因为疼痛要求用止痛药，我们要说明原因，取得配合。接下来讨论营养失调的护理。（三）营养失调的护理规培护士陈XX：患者现在是禁食水阶段，用的是全肠外营养，我在学校学过肠外营养的护理要点，首先是输液速度的控制，脂肪乳氨基酸的输液时间要保持在12-16小时，不能输太快，否则会导致恶心、呕吐、血糖波动，我们现在用的是输液泵，速度控制在90ml/h，是符合要求的。然后要监测营养指标，每周复查一次白蛋白、前白蛋白、血红蛋白，患者现在白蛋白34.2g/L，前白蛋白180mg/L，说明存在轻度营养不良，等梗阻解除后，可以慢慢过渡到肠内营养，更符合生理需求。还有，患者有糖尿病，肠外营养里有葡萄糖，所以要密切监测血糖，我们现在是每天测4次指尖血糖，三餐前和睡前，根据血糖调整胰岛素剂量，目标血糖控制在7.8-10.0mmol/L，避免高血糖或者低血糖的发生。如果患者出现心慌、出汗、手抖，要及时测血糖，警惕低血糖。主管护师李XX：我补充一下，肠外营养的护理还要注意导管相关感染的预防，患者现在用的是外周静脉留置针，因为肠外营养的渗透压比较高，外周静脉输注的话容易发生静脉炎，所以我们要每天评估穿刺部位有没有红肿、疼痛、渗出，留置针最多用3天，如果需要长期肠外营养（超过2周），就要建议医生置入中心静脉导管或者PICC。另外，肠外营养的输液管路不能用来输注其他药物、血液制品，也不能用来测中心静脉压，避免污染，营养液要现配现用，24小时内输完，如果没输完也要丢弃，不能留到第二天。还有，患者恢复饮食的过程要循序渐进，不能操之过急，高位肠梗阻患者梗阻解除后，先夹闭胃管24小时，没有腹胀、呕吐的话，先喝少量温水，每次20-30ml，每2小时一次，观察1天没问题的话，再过渡到清流质，比如米汤、藕粉，每次50-100ml，每天3-4次，然后是流质、半流质，最后到普食，要避免吃产气的食物，比如牛奶、豆浆、甜食，也不要吃粗纤维多的食物，比如芹菜、韭菜，防止再次诱发梗阻。主持人：李主管补充的非常重要，尤其是饮食过渡的要点，很多患者梗阻刚缓解就着急吃东西，很容易导致复发，我们一定要做好宣教，把饮食的步骤、每种食物的量、禁忌都讲清楚，最好给患者一个书面的饮食指导单，让家属也清楚。接下来我们讨论潜在并发症的护理，这个是重点，大家可以分别讲。（四）潜在并发症的护理1.吸入性肺炎的预防护师王XX：高位肠梗阻患者呕吐频繁，很容易发生误吸，导致吸入性肺炎，严重的会窒息。我们要采取几个措施：第一，体位护理，患者呕吐的时候要立即采取头低侧卧位，叩拍背部，及时清理口腔和鼻腔的呕吐物，防止误吸；平时卧床的时候要采取半卧位，床头抬高30-45度，尤其是胃肠减压的患者，半卧位可以减少胃内容物反流，也有利于呼吸和引流。第二，每天做2次口腔护理，用生理盐水或者氯己定漱口液，保持口腔清洁，减少细菌定植，因为长期留置胃管的患者，口腔细菌很容易顺着导管进入呼吸道，引起感染。第三，监测患者有没有咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难的症状，每天听诊肺部呼吸音，如果出现体温升高超过38.5℃、咳脓痰、肺部湿啰音，要及时报告医生，查胸片和血常规。我们这位患者目前没有呼吸道症状，体温正常，肺部呼吸音清，暂时没有感染的迹象。另外，要告诉患者如果有恶心的感觉，不要强行忍住，要侧头吐出来，防止呛咳，家属如果看到患者呕吐，第一时间叫护士，不要自己处理。2.胃肠减压相关并发症的预防护师刘XX：胃肠减压是高位肠梗阻最核心的治疗措施之一，但是长期留置胃管会有很多并发症，比如鼻黏膜损伤、咽部疼痛、压疮、引流不畅等。首先要保证胃管的正确位置，我们常规的胃管插入长度是45-55cm，但是对于高位肠梗阻，尤其是胃术后的患者，要插入到55-60cm，才能保证胃管头端在胃体部，引流更充分，我们这位患者的胃管刻度是58cm，是合适的，每次翻身、搬动患者之后，要检查胃管的刻度有没有变化，有没有脱出。然后是固定方法，我们现在用的是高举平台法，在鼻翼处固定，然后在面颊部再固定一次，每3天更换一次胶布，如果胶布被汗液、分泌物污染了随时更换，每天检查鼻翼、面颊处的皮肤有没有压红、破溃，每天用棉签蘸生理盐水清洁鼻腔，然后涂少量石蜡油润滑，防止鼻黏膜干燥出血。患者如果有咽部疼痛，可以用温盐水漱口，或者遵医嘱用雾化吸入，不要自行拔出胃管。第三是保持引流通畅，每4小时用生理盐水10-20ml低压冲洗胃管一次，冲洗的时候动作要轻柔，不要用力推注，如果有阻力，不要强行冲，避免损伤胃黏膜，尤其是胃术后的患者，吻合口还比较脆弱。引流盒要每天更换一次，更换的时候要先夹闭胃管，防止空气进入胃内，引起腹胀，同时要注意无菌操作，引流盒的位置要低于胃部，防止引流液反流。3.肠绞窄、肠坏死的预防与识别护士长张XX：这个是最严重的并发症，也是我们护理观察的重点，高位肠梗阻如果发展为绞窄性肠梗阻，死亡率很高，大家一定要掌握绞窄的预警信号。首先是症状观察：如果患者的疼痛从阵发性绞痛变成持续性剧烈疼痛，或者疼痛缓解后又突然加重，疼痛评分超过6分，用常规的缓解方法无效；呕吐物或者胃肠减压引流液变成血性、咖啡色；肛门排出血性液体；出现腹膜刺激征，也就是压痛、反跳痛、肌紧张；肠鸣音从减弱变成消失，或者出现高调肠鸣音、气过水声；生命体征不稳定，体温升高、心率加快、血压下降、白细胞计数超过15×10⁹/L，这些都是绞窄的信号，一旦出现要立即报告医生，做好急诊手术的准备。我们这位患者是肿瘤术后，虽然CT没有看到占位，但也不能排除粘连导致的绞窄，所以我们要每班评估腹部体征，尤其是腹痛的性质、呕吐物的性状，千万不能大意。如果需要急诊手术，我们要快速做好术前准备：交叉配血、备皮、留置尿管、术前宣教，通知手术室，尽量缩短术前等待时间。4.代谢性碱中毒的监测护士赵XX：刚才我们提到高位肠梗阻容易出现代谢性碱中毒，我们要观察患者有没有碱中毒的表现，比如呼吸浅慢、手足抽搐、嗜睡、精神异常，这些都是pH升高导致的。我们每天监测血气分析，观察pH、碳酸氢根、碱剩余的变化，患者入院时pH7.48，碱剩余+3.2，昨天复查已经恢复到pH7.42，碱剩余+1.1，说明已经纠正了。护理的时候要注意，不要给患者用大量的碱性药物，补液的时候优先用生理盐水，因为生理盐水里的氯离子含量比血浆高，可以纠正低氯性碱中毒，同时补充氯化钾，钾离子可以促进氢离子的排出，也有助于纠正碱中毒。如果患者出现手足抽搐，可以遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，缓解症状。5.血糖异常的护理规培护士陈XX：患者有2型糖尿病，加上应激、肠外营养里的葡萄糖，很容易出现高血糖，而禁食又容易出现低血糖，所以血糖监测很重要。我们现在是每天测4次指尖血糖，如果血糖超过11.1mmol/L，就增加监测次数，每2小时测一次，根据血糖结果调整胰岛素的剂量，胰岛素的用量要准确，注射的时候要轮换部位，避免脂肪增生。如果患者出现心慌、出汗、手抖、饥饿感，要立即测血糖，如果血糖<3.9mmol/L，要立即给予50%葡萄糖注射液20ml静脉注射，15分钟后再测血糖，直到血糖恢复到3.9mmol/L以上。另外，要告诉患者不要自行进食，尤其是含糖的食物，家属也不要带甜食给患者，避免血糖波动。（五）心理护理主管护师李XX：患者有胃恶性肿瘤病史，这次发病后一直担心是肿瘤复发，情绪比较低落，昨天偷偷跟我说“如果是复发了我就不治了，浪费钱”，所以心理护理很重要。我们首先要主动和患者沟通，耐心倾听他的顾虑，给他讲解本次发病的原因，CT已经排除了肿瘤复发，是术后粘连导致的肠梗阻，大部分保守治疗就能好，让他不要担心。然后可以给患者看一些同类患者的恢复案例，增强他的信心，同时让家属多陪伴患者，给予情感支持。另外，我们在做护理操作的时候，要多和患者解释，让他知道每个操作的目的，减少他的恐惧感，比如胃肠减压的时候，告诉他引流出来的液体越多，恢复的越快，让他配合我们的治疗。主持人：大家讲的都很全面，覆盖了患者所有的护理需求，接下来我们针对患者目前的恢复情况，制定下一步的护理计划。五、下一步护理计划1.病情监测：继续每4小时监测生命体征、疼痛评分、腹部体征，每日记录24小时出入量，复查电解质、