2024 英国和爱尔兰高血压协会立场声明：青年高血压的调查与管理解读

2024英国和爱尔兰高血压协会立场声明：青年高血压的调查与管理解读【摘要】青年高血压患病率逐年升高，但知晓率、治疗率和控制率低，且青年高血压患者面临着更长的疾病暴露时间和更高的潜在心血管疾病风险，对其进行全面调查与早期精准管理，对于实现降低心血管相关疾病负担至关重要，但国内外研究、指南对这部分患者缺乏重视。基于上述原因，本文组织相关专家，结合我国2020年《中国中青年高血压管理专家共识》，解读最新《2024英国和爱尔兰高血压协会立场声明：青年高血压的调查与管理》，旨在为我国临床医生提供青年高血压调查和管理的实用方法。【关键词】高血压；青年；心血管疾病；指南解读随着生活方式的改变和社会压力的增加，高血压人群的患病率持续增加，其中青年高血压患病率的增加尤为显著［1-2］。我国数据显示，1991—2015年青年高血压患病率升高了144.4%［3］，但知晓率、治疗率和控制率仅分别为11.2%、8.9%和3.7%［4］；其中控制率不足美国人群的1/10，防控形势尤为严峻。长期以来，国内外研究及指南对于高血压的关注多集中于中老年人群，我国《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》［5］中也仅提出35岁以上人群首诊测血压，忽视了更加年轻的群体。尽管青年高血压人群心血管风险相对较低，但因这些青年人群预期寿命长，终生风险较高，加之高血压发病隐匿，导致青年患者血压更长时间没有得到控制，发现时已经出现难以逆转的靶器官损伤［6-7］。因此，出台专门的指南或共识，指导临床医生规范识别和管理青年高血压患者，对于减少心血管相关残疾死亡、降低心血管疾病负担至关重要。目前我国尚无针对青年高血压的指南或共识，2020年，中华医学会心血管病学分会发布《中国中青年高血压管理专家共识》［8］（以下简称“2020年共识”），以指导我国中青年高血压诊治，且至今未再更新。2024年，英国和爱尔兰高血压协会（BritishandIrishHypertensionSociety,BIHS）总结最新研究证据，发布了《2024BIHS立场声明：青年高血压的调查与管理》［9］（以下简称“立场”），为临床医生提供更深入的指导。基于上述背景，本文组织心血管内科、全科医学、急诊医学和循证医学专家，结合2020年共识，深入解读该立场，旨在为我国临床医生在管理青年高血压患者时提供有益的参考。1立场文件的背景现有指南主要基于中老年高血压患者的研究数据而制定的管理策略，对于青年高血压患者关注较少。但青年高血压患者面临着更长的疾病暴露时间和更高的潜在心血管风险，因此需要更为精准和个性化的管理策略。目前，青年高血压的调查和管理缺乏统一的标准和共识，可能导致部分患者未能得到及时和充分的评估与治疗。基于上述原因，BIHS制定本立场［9］，旨在指导临床医生为青年高血压的管理提供有效策略。2立场意见及其相关内容2.1青年高血压的定义青年高血压定义为年龄18~44岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量，诊室收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和/或舒张压≥90mmHg。若存在高血压病史或正在服用降压药物，即使血压低于140/90mmHg，仍可诊断。2.2青年高血压的病理生理学高血压并非单一病症，包含多种血压升高模式，不同模式基础血流动力学机制各异，在年轻人群中表现也有差异。2020年共识［8］提到中青年高血压患者主要表现为外周阻力增加，但大动脉弹性多无明显异常的特征，并参考其他研究，将交感神经系统的激活和肾素血管紧张素激活作为中青年高血压的主要发病机制［10-11］。立场［9］针对青年人群进一步提出青年高血压不同性别存在不同的高血压表型，男性青年高血压主要表现为“心脏”血压表型，女性青年高血压主要表现为“血管”血压表型。男性和高BMI人群最常见的高血压表型为孤立性收缩期高血压，每搏输出量增加驱动的心输出量增加是关键基础血流动力学特征，少数患者心输出量正常但脉搏波速度增加［12-14］。心输出量增加也是儿童及中青年原发性高血压主要的血流动力学改变［15］。年轻女性中常见的高血压表型是收缩期舒张期高血压与孤立性舒张期高血压，特征为外周血管阻力增加，部分伴主动脉僵硬度升高，心输出量升高多因心率快而非每搏输出量增加［16］。青年高血压人群中血压表型的性别差异提示存在不同的病理生理学机制并需要寻找替代治疗方法，目前正在前瞻性研究中验证。2.3临床评估相较于2020年共识［8］，立场［9］中详细说明了青年高血压患者如何进行临床评估，对于青年高血压患者管理更加实用且结构化。2.3.1病史采集研究显示，继发性高血压在人群中的发病率为5%~10%［17］，住院患者中继发性高血压的发病率可高达39.3%［18］。然而，由于继发性高血压的病因繁多、诊断检查复杂，且部分医生对其缺乏深入认识，导致其误诊率及漏诊率较高［19］。一项回顾性分析显示继发性高血压的误诊率为18.87%，且误诊时长为0.5~3.0年［20］。因此，为减少其误诊、漏诊，在采集病史时，需要详细收集表1所列要素。此外，还需询问患者继发性高血压相关症状。即使无典型症状，也不能完全排除继发性高血压（表2）。2.3.2家族史研究表明，父母或祖父母在较年轻时发生高血压或心肌梗死等心血管事件，其后代发生心血管疾病的风险显著增加［21］。一项针对10787例研究对象的随访研究显示，即使传统风险因素控制良好，有早发心血管疾病家族病史的患者心血管死亡的风险依旧增加了20%，提示家族史所代表的遗传风险可能在传统风险因素被识别和治疗之前就已经存在，因此需要更优化的管理策略［22］。美国心脏协会指出，血压水平与心血管事件风险之间存在正相关关系，强调高血压的早期识别与干预［23］。对于青年患者中有早发心血管疾病家族史，若生活方式干预效果不佳，需特别考虑药物治疗，并关注治疗依从性［22］。因此，立场［9］提出需详细询问家族史，包括肾动脉纤维肌性发育不良或其他肾脏疾病、内分泌系统疾病及单基因高血压的病史。若一级亲属有青年高血压或者在<60岁时出现猝死、卒中或心肌梗死，需警惕继发性高血压和/或单基因高血压。2.3.3体格检查为了更全面地筛查和识别潜在的继发性高血压病因，高血压的诊断评估需要从多维度进行。除了详细的病史采集和针对性的症状询问，立场中强调进行详细的体格检查，包括：（1）观察库欣综合征、肢端肥大症体征，评估甲状腺状态；（2）触诊桡、股动脉，以检查主动脉缩窄导致的桡-桡动脉或桡-股动脉延迟；（3）听诊心脏杂音和颈动脉、肾动脉、股动脉血管杂音；（4）触诊肾脏以筛查多囊肾的增大体征；（5）眼底检查评估靶器官损害，必要时散瞳检查。当血压持续增高证据不一致时，如存在白大衣高血压，眼底检查对于高血压诊断非常重要，其可能提示慢性亚临床终末器官损伤。并重点关注继发性高血压的体征和靶器官损害的证据（表3）。2.3.4血压测量血压测量是评估血压水平、诊断高血压、指导治疗、评估降压疗效及观察病情变化的重要手段。立场［9］与2020年共识［8］类似，二者均强调血压的连续性监测，当首次测量血压升高时，应进行动态血压监测或家庭血压监测以确诊高血压。一项纳入311473例高血压患者的回顾性队列研究结果显示，有14.6%患者在第2次血压升高后得到诊断，研究进一步揭示，高血压诊断的延迟显著影响后续治疗，并导致不良心血管结局风险增高；且这一现象在年龄较小的患者中尤为突出［24-25］。鉴于青年人群罹患高血压后面临的长期心血管风险更高，因此在青年群体中推行强调血压的连续性监测尤为重要，旨在及早识别、干预，以降低远期风险。2.3.5白大衣和隐匿性高血压白大衣高血压是指诊室血压升高，而动态血压或家庭血压正常，常见于女性，是预测高血压和脑血管疾病发生风险的因素，白大衣高血压患者应密切监测［26-27］。隐匿性高血压是指诊室血压正常，而动态血压或家庭血压升高，常见于男性、吸烟者、高BMI以及收缩压升高的人群［28］，需基于诊室外血压进行治疗决策。在青年人群中白大衣高血压及隐匿性高血压的发病率分别为12%~33%［29］和8%~20%［30］，且对青年人的肾脏损害有更高的风险。调查显示，在继发性高血压患者中，白大衣高血压占15%~25%，隐匿性高血压占10%~20%［31］。一项纳入1412例受试者随访10年的研究发现，与正常血压的受试者相比，白大衣高血压和隐匿性高血压受试者发展为持续性高血压的风险显著更高（OR值分别为2.51和1.78；P<0.0001）［32］。因此，在青年高血压的调查中，需要持续关注白大衣高血压和隐匿性高血压人群，密切监测血压及相关靶器官损伤［25］。但是，目前关于白大衣高血压和隐匿性高血压预后价值的研究的数据仍较少，因此需要更多研究数据的支持。2.3.6相关检查2020年共识［8］提出对中青年高血压患者应完善常规检查及评估相关靶器官受损的检查，要注意排除继发性高血压，但没有进行详细的说明。立场［9］列出的内容较全面及详细（见附表，扫描文章首页二维码查看），临床医生可参考该表评估青年高血压的检查项目，避免漏诊误诊。立场［9］提出应对所有青年高血压患者进行继发性高血压的筛查，而2020年共识［8］提出针对年龄<40岁、2级及以上高血压、血压显著升高、自发或利尿剂诱发低血钾等特定人群进行筛查。基于青年高血压患者终生心血管风险与获益，建议青年（<40岁）的高血压患者常规进行继发性高血压筛查，>40岁患者沿用现有策略评估靶器官损害及心脑血管风险，并予以个体化干预降低心脑血管风险。2.3.7单基因遗传性高血压单基因遗传性高血压由特定基因突变引发［34］，常见于青年高血压患者。由于其临床和生化表型复杂，严重程度与表现形式异质性高，诊断难度大，但作为一种可“治愈”的高血压［35］，使用针对性的廉价药物治疗，即可得到满意的效果，减少心血管并发症。目前，推测至少10%的原发性高血压为单基因遗传性高血压［36-38］。但由于临床对该疾病的认知程度较低，实践中存在明显的诊断不足问题，导致部分患者未能得到及时精准的治疗。因此，当患者存在以下因素时，应高度怀疑单基因遗传性高血压：青少年期高血压；低肾素性高血压；持续电解质异常（特别是钾和碳酸氢盐）；高血压伴短指综合征（与磷酸二酯酶3A基因突变相关）；肾上腺类固醇疾病（如先天性肾上腺增生）；一级亲属有单基因遗传性高血压、青年期高血压、猝死、卒中或年轻时（<60岁）心肌梗死家族史。目前，总共有18种单基因遗传性高血压［35］，血压的遗传结构发现31个基因，全基因组关联研究也发现了2000余个与血压相关的常见单核苷酸多态性［39］，相信随着基因测序技术普及和靶向药物研发，单基因遗传性高血压的诊疗将更趋高效化与个体化。2.4治疗与管理高血压治疗有两种明确的策略，即生活方式干预和药物治疗。随机对照研究发现，药物治疗可有效预防心血管事件并降低全因死亡率［40-41］。但这些研究纳入人群主要是中老年人，年轻人中尚无此类数据，因此年轻且心血管风险低的患者是否终身治疗，主要来源于大量外推数据。尽管存在不确定性，学界达成共识：高血压患者均应推荐生活方式干预。本解读列出立场［9］与2020年共识［8］推荐的中青年高血压患者生活方式干预（表4），临床医生可结合临床具体情况制订生活方式干预决策。立场［9］中推荐国际高血压学会指南关于青年高血压治疗的实用路径（图1）。该路径结合血压分级和分层、终末器官评估和个体化需求，实现青年高血压患者早期药物治疗，预防进展为严重高血压及高血压介导的终末器官损害。关键临床决策根据血压水平与风险分层：（1）血压>180/120mmHg：需紧急评估处理，并遵循BHIS指南进行高血压危象的管理［42］，核心原则为基于终末器官损害类型及具体诊断，确定降压目标值、速度和用药选择。需评估快速降压的风险和获益，过度快速降压可能导致重要器官灌注不足，引发脑卒中和心肌梗死等医源性损伤风险，因此需阶梯式缓慢降压。药物选择方面，禁用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂，慎用短效降压药，优先选择可控静脉制剂。（2）血压为160~180/100~120mmHg或中高风险人群（确诊心血管疾病、糖尿病、肾病或QRISK3评分>10%）：立即药物治疗+生活方式干预。如果未排除继发性高血压，首选非肾素-血管紧张素-醛固酮系统药物作为临时治疗方案，长期干预方案遵循英国国家健康与临床优化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE）指南［6-7，43］。育龄女性需优先选择妊娠期安全药物，如硝苯地平缓释片、氨氯地平、β受体阻滞剂，避免使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。（3）血压<160/100mmHg且低风险：存在终末器官损害证据，应立即启动药物治疗。无终末器官损害，则生活方式干预6~12个月，若血压达标，需通过24h动态血压或家庭血压监测确认血压正常并排除隐匿性高血压无效则启动药物治疗；6个月后血压仍偏高患者，评估风险获益后启动药物治疗。治疗启动后应在3个月内复查血压，目标值为<140/90mmHg（动态血压<135/85mmHg）。复杂临床状况（如糖尿病、主动脉夹层或卒中后患者）需遵循NICE推荐的血压目标值［6-7，43］。立场［9］指出，为实现心血管长期保护，心血管绝对风险较低的年轻人群也需强化血压管控，进行终身风险评估后，经医患沟通可设定更低血压目标值，单片复方制剂可助力达标。需注意的是设定更低目标血压策略的临床获益仍需随机对照试验验证。但是，立场［9］所采用路径的心血管疾病风险评估的方法是QRISK3评分［44］，是基于英国国民医疗服务体系的数据开发的，主要适用于英国人群，用于评估无心血管疾病且未服用他汀类药物的人群未来10年发生心血管事件的风险，该评分模式并不适用于我国人群。因此，风险评估可使用针对我国患者开发的心血管风险评估模型，即China-PAR风险评估模型［45］，该项目综合年龄、收缩压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、糖尿病等指标，精准评估高血压患者未来10年及更长时期发生动脉粥样硬化性心血管疾病的风险［46-47］，但China-PAR风险评估模型是否可直接应用于立场中的路径也需进一步验证。2.5全生命周期的高血压连续性管理立场［9］也关注到目前对于儿童期发病的高血压患者而言，从儿科医疗体系转向成人医疗体系的过渡阶段时，对年轻人及其家庭、临床团队来说尤其具有挑战性［48］。关于高血压儿童医疗照护过渡尚无公认的模式，但存在良好的实践范例，澳大利亚的墨尔本皇家儿童医院存在相关过渡项目［49］，该项目从15岁开始，帮助年轻人和父母获得必要的知识、技能和医疗卫生服务协调能力，以确保患者能够安全且有支持地从儿科医疗体系过渡至成人医疗系统。我国也在探索全生命周期服务模式，为从小患罕见病患者提供成人后延续服务，如2023年10月，上海市卫生健康委员会批准三级甲等儿童专科医院可以为18周岁以上、35周岁以下特殊疾病患者提供连续性医疗服务［50］，使得先天性疾病者可获得最适宜治疗。对于良好的范例应予以借鉴以确保医疗照护的连续性。且对于未来的青年高血压患者的研究方向，提出以下建议（表5）。2.6结论与展望立场［9］的发布，为青年高血压的诊疗提供了明确的方向和实用的框架，本文结合2020年共识［8］进行解读，有望在提升我国青年高血压管理与调查水平方面发挥关键作用。但在将这些调查与管理策略付诸实践的过程中，需要我国临床医生、研究者、学会的鼎力支持，包括结合我国青年高血压人群现状和研究数据提供专业建议、制订详细指导方针以及积极推动相关理念与方法的普及，以确保临床医生能够准确理解和有效运用其中的推荐意见，实现高质量且一致的医疗服务。同时，政府卫生部门需要提供相应的监管和规范，保障诊疗措施的科学性和安全性，推动青年高血压管理的标准化和规范化进程。全科医生作为高血压管理的中坚力量和前沿守护者，可参考本立场以及国内外的先进经验，积极探索在临床实践中应用符合我国国情的诊疗技术及管理方式，充分利用有限资源提升青年高血压管理效能。参考文献［1］WangZW,ChenZ,ZhangLF,etal.StatusofhypertensioninChina:resultsfromtheChinahypertensionsurvey,2012-2015[J].Circulation,2018,137(22):2344-2356.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032380.［2］Worldwidetrendsinhypertensionprevalenceandprogressintreatmentandcontrolfrom1990to2019:apooledanalysisof1201populationrepresentativestudieswith104millionparticipants[J].Lancet,2021,398(10304):957-980.DOI:10.1016/S0140-6736(21)01330-1.［3］中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国),中国医疗保健国际交流促进会高血压分会,等.中国高血压防治指南(2024年修订版)[J].中华高血压杂志,2024,32(7):603-700.［4］关于印发健康中国行动——心脑血管疾病防治行动实施方案(2023—2030年)的通知(国卫医急发〔2023〕31号)[J].中华人民共和国国家卫生健康委员会公报,2023(11):30-33.［5］国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)的通知[EB/OL].(2017-02-14)[2025-06-03]..cn/zhengce/zhengceku/2017-02/14/content_5167886.htm.［6］LewisP,GeorgeJ,KapilV,etal.Adulthypertensionreferralpathwayandtherapeuticmanagement:BritishandIrishHypertensionSocietypositionstatement[J].JHumHypertens,2024,38(1):3-7.DOI:10.1038/s41371-023-00882-2.［7］NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence.Hypertensioninadults:diagnosisandmanagement.[EB/OL].[2023-11-21].https://.uk/guidance.［8］刘靖,卢新政,陈鲁原,等.中国中青年高血压管理专家共识[J].中华高血压杂志,2020,28(4):316-324.［9］KulkarniS,FacontiL,PartridgeS,etal.Investigationandmanagementofyoung-onsethypertension:BritishandIrishHypertensionSocietypositionstatement[J].JHumHypertens,2024,38(7):544-554.DOI:10.1038/s41371-024-00922-5.［10］WhiteM,LeenenFH.Effectsofageoncardiovascularresponsestoadrenalineinman[J].BrJClinPharmacol,1997,43(4):407-414.DOI:10.1046/j.1365-2125.1997.00561.x.［11］JordanJ,YumukV,SchlaichM,etal.JointstatementoftheEuropeanAssociationfortheStudyofObesityandtheEuropeanSocietyofHypertension:obesityanddifficulttotreatarterialhypertension[J].JHypertens,2012,30(6):1047-1055.DOI:10.1097/HJH.0b013e3283537347.［12］GreblaRC,RodriguezCJ,BorrellLN,etal.Prevalenceanddeterminantsofisolatedsystolichypertensionamongyoungadults:the1999-2004USNationalHealthandNutritionExaminationSurvey[J].JHypertens,2010,28(1):15-23.DOI:10.1097/HJH.0b013e328331b7ff.［13］McenieryCM,Yasmin,WallaceS,etal.Increasedstrokevolumeandaorticstiffnesscontributetoisolatedsystolichypertensioninyoungadults[J].Hypertension,2005,46(1):221-226.DOI:10.1161/01.HYP.0000165310.84801.e0.［14］PalatiniP,RoseiEA,AvolioA,etal.Isolatedsystolichypertensionintheyoung:apositionpaperendorsedbytheEuropeanSocietyofHypertension[J].JHypertens,2018,36(6):1222-1236.DOI:10.1097/HJH.0000000000001726.［15］LiY,HaseleRE,McnallyR,etal.Ameta-analysisofthehaemodynamicsofprimaryhypertensioninchildrenandadults[J].JHypertens,2023,41(2):212-219.DOI:10.1097/HJH.0000000000003326.［16］NardinC,Maki-PetajaKM,MilesKL,etal.Cardiovascularphenotypeofelevatedbloodpressurediffersmarkedlybetweenyoungmalesandfemales:theEnigmastudy[J].Hypertension,2018,72(6):1277-1284.DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11975.［17］李静,张迎花.老年人继发性高血压的诊断和治疗[J].中国心血管杂志,2017,22(6):394-396.［18］李南方,常桂娟,王新玲,等.继发性高血压筛查平台的建设和成功诊断[C]//中华医学会,中华医学会心血管病学分会,中华医学会心电生理和起搏分会.中华医学会第十五次全国心血管病学大会论文汇编.新疆高血压诊断治疗研究中心,2013:46-50.［19］李建伟,李建锋,郭文芬,等.难治继发性高血压诊治体会与思考一例[J].中华老年心脑血管病杂志,2023,25(4):429-430.DOI:10.3969/j.issn.1009-0126.2023.04.022.［20］陈桂香,崔会芬,任娜.继发性高血压误诊原因分析[J].临床误诊误治,2020,33(4):1-6.［21］NiiranenTJ,MccabeEL,LarsonMG,etal.Heritabilityandrisksassociatedwithearlyonsethypertension:multigenerational,prospectiveanalysisintheFraminghamHeartStudy[J].BMJ,2017,357:j1949.DOI:10.1136/bmj.j1949.［22］WilliamsonC,JeemonP,HastieCE,eta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