医院感染暴发报告及处置管理规范

医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置实行属地管理、分级负责、依法依规、快速响应、科学处置、持续改进的工作原则，各级各类医疗机构应当将其纳入医院感染管理核心工作体系，建立覆盖监测、识别、报告、调查、处置、评估、整改全链条的工作机制，明确各部门、各岗位职责边界，配备专职感控人员、检验检测设备与应急物资储备，保障各项工作落地见效。本规范适用于各级各类综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、诊所、妇幼保健机构、专科疾病防治机构等所有医疗机构的医院感染暴发报告及处置管理工作，疾病预防控制机构、卫生健康行政部门参与医院感染暴发调查处置与监督管理工作参照本规范执行。医疗机构应当严格遵循《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《突发公共卫生事件应急条例》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法律法规与规章要求，结合本机构实际制定细化的医院感染暴发应急预案与处置流程，定期开展培训演练，确保暴发事件得到及时有效处置。组织机构与职责医疗机构主体责任医疗机构是医院感染暴发报告及处置的第一责任主体，其法定代表人或主要负责人为第一责任人，分管院感工作的负责人为直接责任人。医疗机构应当在医院感染管理委员会框架下设立医院感染暴发应急处置工作组，由院感、医务、护理、检验、药学、后勤保障、信息、设备、宣传、保卫等部门负责人及临床重点专科、临床微生物、流行病学等领域专家组成，统一领导、协调全院医院感染暴发应对工作，负责应急响应启动与终止、处置方案审定、资源调配、信息发布等重大事项决策。各内设部门职责•医院感染管理科：为医院感染暴发报告及处置的牵头部门，负责医院感染暴发的日常监测、风险预警、报告管理、现场流行病学调查、消毒隔离技术指导、处置效果评估及培训演练等工作，牵头起草暴发处置方案、进程报告与结案报告，对接卫生健康行政部门、疾病预防控制机构的技术指导与调查处置工作，完成应急处置工作组交办的其他任务。•医务管理部门：负责统筹调配医务人员、医疗资源，组织落实病例的诊断、救治与多学科会诊，监督医务人员落实诊疗规范、无菌操作要求与抗菌药物合理使用规定，配合开展病例搜索、流行病学调查与标本采集工作，协调解决救治过程中的重大问题。•护理管理部门：负责统筹护理人员调配，监督落实手卫生、消毒隔离、标准预防及额外预防措施，加强病房管理、患者护理与健康宣教，配合开展病例排查、标本采集与环境消毒工作，落实护理环节的感染防控要求。•临床检验部门（含临床微生物实验室）：负责感染病原体的分离培养、鉴定、药敏试验、同源性分析等实验室检测工作，及时出具准确的检测报告，配合开展环境标本、医务人员职业暴露相关标本的采集与检测，严格落实生物安全管理规定，防止实验室感染与病原体扩散。•药学部门：负责抗感染药物、消毒药剂等药品的储备、调配与合理应用管理，参与抗感染治疗方案制定，开展药物不良反应监测与处方点评，配合开展预防性用药的评估与实施，指导临床规范使用抗感染药物，避免耐药性产生。•后勤保障部门：负责环境清洁消毒、医疗废物处置、饮用水安全管理、通风系统运行维护、应急物资（消毒用品、防护用品、隔离设施、诊断试剂等）的供应保障，配合开展环境标本采集与消毒效果评价，确保后勤系统符合感染防控要求。•信息管理部门：负责医院感染监测信息系统的建设与维护，整合电子病历、检验、检查、医嘱等系统数据，提供病例检索、数据统计分析、实时预警、信息上报等技术支持，保障暴发处置期间的信息传输与数据安全。•临床科室：科室主任、护士长为本科室医院感染暴发报告及处置的第一责任人，负责落实本科室医院感染监测与病例识别工作，发现疑似暴发或暴发情形第一时间报告，配合开展流行病学调查、标本采集、消毒隔离等处置工作，组织科室人员参加相关培训与演练，落实各项感染防控措施。•宣传部门：负责暴发处置期间的信息发布与舆情应对，按照规定统一发布相关信息，及时回应社会关切，避免不实信息传播。外部机构职责县级以上卫生健康行政部门负责辖区内医院感染暴发报告的监督管理，接到报告后及时组织专家评估暴发等级，指导医疗机构开展处置工作，必要时组织跨医疗机构的防控协调与资源调配，对造成严重后果的暴发事件组织开展责任调查与处理。各级疾病预防控制机构负责为医疗机构提供流行病学调查、实验室检测、消毒效果评价等技术支持，参与重大、复杂医院感染暴发事件的调查处置，定期分析辖区内医院感染暴发流行趋势并发布预警信息，指导医疗机构完善日常防控措施。暴发识别与监测相关定义•医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。•疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者2例及以上怀疑有共同感染源或感染途径的特殊病原体感染病例。•特殊病原体医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染，以及朊毒体、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、多重耐药铜绿假单胞菌等多重耐药菌感染，或新发病原体、罕见病原体导致的医院感染。监测体系建设医疗机构应当建立主动监测与被动监测相结合、全面监测与重点监测相结合的医院感染监测体系，依托医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、电子病历系统（EMR）、放射信息系统（RIS）等搭建智能化监测平台，设置科学的预警阈值，对同一科室、同一时间段内出现的相同诊断感染病例、相同耐药谱病原体感染病例、异常增多的感染性疾病病例及时触发自动预警，同时建立人工复核机制，排除假阳性预警。临床医务人员应当在日常诊疗工作中主动识别医院感染病例，严格按照医院感染诊断标准上报医院感染病例，发现感染病例聚集性倾向时立即上报科室负责人。医院感染管理科应当定期开展全院医院感染监测数据的汇总分析，每月发布监测简报，对高发科室、高发感染类型进行风险预警，指导临床科室落实防控措施。监测重点内容监测内容包括但不限于患者基本信息、感染诊断、感染部位、发病时间、确诊时间、病原体及药敏结果、侵入性操作类型与持续时间、抗菌药物使用情况、住院时间、转归、暴露史等。重点监测重症监护病房（ICU）、新生儿病房、血液透析室、手术室、消毒供应中心、感染性疾病科、呼吸与危重症医学科、肿瘤科、血液科、移植科等医院感染高发科室，以及导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎、手术部位感染、新生儿相关感染等重点感染类型，对多重耐药菌感染、特殊病原体感染实行专病监测。报告管理报告责任与要求医疗机构实行医院感染暴发首报负责制，任何医务人员、工勤人员、管理人员发现疑似医院感染暴发或医院感染暴发情形时，均有义务向所在科室负责人或医院感染管理科报告，不得瞒报、漏报、迟报、谎报。医疗机构应当设立并公开医院感染暴发报告电话、邮箱等渠道，确保报告渠道畅通。院内报告流程临床科室发现疑似医院感染暴发情形时，应当在2小时内由科室主任或护士长核实后向医院感染管理科报告，同时做好病例登记、初步隔离、环境消毒等防控措施，防止疫情扩散。医院感染管理科接到报告后，应当立即组织专职感控人员赴现场开展初步核实，于4小时内完成初步调查，确认属于疑似暴发或暴发情形的，立即向医院感染暴发应急处置工作组报告；经核实不属于暴发的，应当书面记录核实过程与结论，持续开展相关监测，密切关注病例变化趋势。对外报告流程经核实确认属于以下情形的，医疗机构应当在2小时内向所在地县级卫生健康行政部门、疾病预防控制机构报告，同时按照《突发公共卫生事件应急条例》等规定逐级上报至省级卫生健康行政部门，最迟不得超过24小时：1.10例及以上的医院感染暴发事件；2.发生特殊病原体或新发病原体导致的医院感染暴发；3.发生3例及以上死亡病例或重症病例的医院感染暴发；4.波及2个及以上科室或2家及以上医疗机构的医院感染暴发；5.可能造成重大公共影响或严重社会后果的医院感染暴发。对于3例以上、9例以下的一般医院感染暴发，医疗机构应当于12小时内向所在地县级卫生健康行政部门、疾病预防控制机构报告，县级卫生健康行政部门接到报告后应当于24小时内逐级上报至市级卫生健康行政部门。报告分类与内容医院感染暴发报告分为初次报告、进程报告与结案报告三类。•初次报告：为暴发确认后的首次报告，内容应当简明扼要，主要包括暴发发生的时间、地点、涉及的科室与病例数、主要临床表现、疑似病原体、已采取的初步措施、报告单位、报告人及联系方式等。紧急情况下可先通过电话、网络等方式口头报告，随后24小时内补报书面报告。•进程报告：为暴发处置过程中的动态报告，一般暴发每日报送1次，较大及以上暴发每日报送2次，出现重大进展时随时报送。内容包括新增病例情况、病原体检测结果、流行病学调查进展、处置措施落实情况、当前存在的问题与下一步工作安排等。•结案报告：为暴发处置结束后的总结报告，应当在暴发终止后10个工作日内报送。内容包括暴发事件的总体情况、调查方法与结论、感染源与传播途径分析、处置措施与效果评价、暴发造成的危害（包括发病率、重症率、死亡率、经济损失等）、整改措施与长效机制建设情况等。调查与核实初步核实医院感染管理科接到报告后，应当第一时间赴现场开展核实工作，通过查阅病历、体格检查、核对实验室结果、询问管床医务人员与患者等方式，逐例确认病例是否符合医院感染诊断标准，是否存在共同暴露史，初步判断是否属于疑似医院感染暴发或医院感染暴发，同步采集患者标本与环境标本开展实验室检测。对于初步核实不构成暴发的，应当向报告科室反馈核实结果，持续开展14天的强化监测；对于确认构成暴发的，立即提请医院感染暴发应急处置工作组启动相应级别的应急响应。流行病学调查1.制定调查方案：明确调查目的、病例定义、调查对象、调查方法、人员分工与时间进度，确保调查工作科学、规范、高效。调查方案应当根据调查进展及时调整优化。2.确定病例定义：根据暴发的临床特征、实验室结果与流行病学特征，分层制定疑似病例、临床诊断病例、确诊病例定义。病例定义应当具有特异性与可操作性，包含时间、地点、人群、临床或实验室指标等要素，避免过度宽泛或严格。3.开展病例搜索：以暴发科室为核心，向全院其他相关科室、同期住院患者、陪护人员、医务人员延伸，通过查阅病历、实验室数据、护理记录、医院感染监测系统、门诊日志等方式主动搜索病例，全面掌握暴发的规模与波及范围，建立病例个案调查数据库。4.描述性流行病学分析：对搜索到的病例按照时间、地点、人群分布特征进行整理分析，绘制流行曲线，确定暴发的潜伏期、高危人群、可能的感染源与传播途径，形成初步假设。5.分析流行病学验证：针对初步假设，采用病例对照研究、队列研究等方法，分析暴露因素与发病的关联强度，计算相对危险度（RR）、比值比（OR）等指标，验证感染源、传播途径的假设，必要时开展干预试验验证措施效果。6.环境与医源性因素调查：对患者所处的病房环境、诊疗设备、医用耗材、消毒供应流程、饮用水与食品供应、通风系统等开展调查，排查可能的环境污染与交叉传播风险；对医务人员的手卫生、无菌操作、个人防护落实情况进行调查，排查职业暴露与医源性传播因素；对侵入性操作的指征、操作流程、术后护理等进行回顾性分析，评估操作相关感染风险。实验室检测临床检验部门应当根据流行病学调查线索，有针对性地采集患者的血液、痰液、尿液、分泌物、粪便、脑脊液等临床标本，以及环境表面、医疗器械、消毒用品、医务人员手、饮用水等环境标本，开展病原体分离培养、鉴定、药敏试验与同源性分析（包括脉冲场凝胶电泳、多位点序列分型、全基因组测序等），为明确感染源、传播途径与暴发性质提供实验室依据。标本采集与检测应当严格遵守生物安全管理规定，按照病原体的生物安全等级采取相应的防护措施，防止实验室感染与病原体扩散。对于本机构无法开展的检测项目，应当及时送属地疾病预防控制机构或有资质的第三方实验室检测。应急处置分级响应医疗机构应当根据暴发的规模、病原体类型、危害程度与波及范围，启动对应级别的应急响应：1.一般暴发响应：针对3-9例同种同源医院感染暴发、未发生重症或死亡病例、病原体为常见耐药菌或条件致病菌的，由医院感染管理科牵头，暴发科室为主开展处置，医务、护理、检验、后勤等部门配合，必要时邀请院外感控专家指导。2.较大暴发响应：针对10例以上医院感染暴发、出现重症病例、特殊病原体暴发或波及2个及以上科室的，由医院感染暴发应急处置工作组统一指挥，全院各部门协同参与，接受属地卫生健康行政部门与疾控机构的指导，必要时请求上级技术支援。3.重大暴发响应：针对发生死亡病例、波及2家及以上医疗机构、造成重大社会影响或甲类传染病病原体导致的暴发，应当立即上报属地政府与卫生健康行政部门，在上级统一指挥下开展处置，必要时申请暂停相关科室接诊、封闭部分或全部病区，对相关人员实施分类管控。核心处置措施1.病例管理：对确诊病例与疑似病例立即落实隔离措施，按照病原体传播途径采取接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等相应的隔离方式，设置明确的隔离标识，将感染患者与易感患者分区安置，必要时设置专门的隔离病房或隔离病区，指定专人负责诊疗与护理。组织多学科诊疗团队制定个体化诊疗方案，积极救治患者，降低重症率与死亡率。对陪护人员、医务人员中的感染者或带菌者，同步落实隔离与医学观察措施，排除传播风险后方可返岗或解除隔离。2.切断传播途径：严格落实标准预防措施，强化手卫生管理，在各诊疗区域配备充足的手卫生设施与速干手消毒剂，监督医务人员、工勤人员、患者及陪护人员落实手卫生要求，手卫生依从性达到100%。加强环境清洁消毒，增加病床栏杆、呼叫按钮、门把手、输液架等高频接触表面的消毒频次，每日不少于4次，根据病原体类型选择合适的消毒剂与消毒方法，对污染的地面、墙壁、物品表面及时消毒，必要时开展终末消毒。规范医疗废物处置，对暴发产生的医疗废物按照感染性医疗废物双层封装、标注“暴发感染”标识、专人转运、优先处置，严防泄漏与扩散。严格执行无菌操作规范，加强侵入性操作的管理，严格掌握操作指征，落实无菌屏障要求，减少不必要的侵入性操作，对复用医疗器械严格按照规范进行清洗、消毒、灭菌，确保灭菌质量合格率100%。加强人员流动管理，限制暴发科室的人员进出，减少不必要的探视与陪护，对进入科室的人员严格落实个人防护要求，人员进出按照规定流程更衣、换鞋、佩戴防护用品。3.保护易感人群：对免疫功能低下、有基础疾病、接受侵入性操作、长期使用广谱抗菌药物等高危患者，采取针对性的保护措施，必要时调整病房安置，减少交叉暴露风险。根据病原体类型与易感人群情况，评估预防性用药或免疫接种的必要性，在知情同意的前提下对高危人群实施预防性干预。加强医务人员个人防护，为参与处置的人员配备符合要求的防护用品，定期开展健康监测，必要时安排轮岗休整，避免医务人员感染。4.应急保障：后勤保障部门应当在24小时内配齐消毒用品、防护用品、隔离设施、诊断试剂等应急物资，建立物资储备动态台账，实行“日清日结”，优先保障暴发科室的物资供应，确保物资储备满足至少7天的处置需求。医务、护理部门应当根据处置需要，统筹调配医务人员，补充一线力量，合理安排工作班次，避免因人员不足导致防控措施落实不到位。信息部门应当实时提供病例数据、监测数据支持，配合开展病例追踪与数据分析，每日更新暴发相关数据报表。药学部门应当保障抗感染药物、消毒药剂等药品的供应，建立应急采购绿色通道，指导临床合理使用抗感染药物，严格落实抗菌药物分级管理制度。特殊病原体暴发处置要求针对甲类传染病或按照甲类管理的乙类传染病导致的医院感染暴发，应当严格按照传染病防治法的要求，落实“早发现、早报告、早隔离、早治疗”的“四早”措施，对患者、疑似患者、密切接触者分别采取隔离治疗、集中医学观察、居家医学观察等措施，对疫点、疫区实施封闭管理，开展全面消毒，同时做好个人防护与院感防控，防止疫情向外扩散。针对多重耐药菌暴发，应当重点强化接触隔离、手卫生、环境消毒、抗菌药物合理使用等措施，开展主动筛查，及时发现隐性带菌者，对带菌者实施接触隔离，切断交叉传播链条。针对朊毒体感染暴发，应当严格落实朊毒体污染医疗器械的特殊处置流程，优先使用一次性医疗器械，对复用的高度危险器械采用高温焚烧或专用灭菌方式处置，对污染的环境、物品采用专用消毒剂与方法进行消毒，对暴露人员开展长期健康监测。针对空气传播疾病导致的暴发，应当加强病房通风，必要时采用负压隔离病房，落实空气消毒措施，所有进入疫区的人员佩戴医用防护口罩，做好呼吸道防护。处置动态调整医疗机构应当每日组织专家对暴发处置效果进行评估，根据病例新增情况、实验室检测结果、流行病学调查进展等，动态调整处置措施与响应级别。若采取核心处置措施72小时后仍有新发病例出现，应当立即组织专家重新分析感染源与传播途径，调整调查方向与防控策略，必要时报请上级疾控机构与感控专家提供技术支持，及时优化处置方案，确保疫情得到有效控制。终止评估与持续改进暴发终止判定满足以下全部条件的，经医院感染暴发应急处置工作组组织专家评估确认后，可判定为医院感染暴发终止，终止应急响应：1.自最后一例病例发病后，经过该病原体所致疾病的最长潜伏期，无新发病例出现；对于潜伏期不明确的病原体，连续14天无新发病例出现；2.暴发相关的感染源已得到有效控制或清除，传播途径已被彻底切断，环境污染已得到全面消毒与效果验证；3.易感人群中的发病风险已降至暴发前的基线水平，无续发病例风险。较大及以上级别的暴发终止，应当经属地卫生健康行政部门组织专家评估确认后方可生效。效果评估暴发终止后，医院感染暴发应急处置工作组应当组织开展全面的效果评估，从调查及时性、措施有效性、资源保障充分性、部门协同性、信息发布规范性等维度进行综合评价，量化分析暴发造成的危害程度，包括感染率、重症率、死亡率、平均住院日延长天数、医疗费用增加额等，全面总结处置过程中的成功经验与存在的短板漏洞，形成客观、详实的评估报告。整改与持续改进针对暴露出的问题，医疗机构应当制定详细的整改方案，明确整改责任部门、整改时限与整改目标，建立整改台账，实行销号管理。整改重点包括完善医院感染监测体系、优化暴发预警阈值、强化重点科室与重点环节的感染防控、补充应急物资储备、健全多部门协作机制、加强人员培训等。整改完成后，应当组织验收评估，确保整改措施落地见效。医疗机构应当将暴发事件的处置经验纳入医院感染培训内容，定期开展回顾性分析，针对高发风险点开展专项整治，持续完善医院感染防控体系，提升暴发应急处置能力。