特应性皮炎诊疗指南（2025版）

特应性皮炎诊疗指南（2025版）1.概述特应性皮炎是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，通常伴有遗传倾向，常表现为皮肤屏障功能障碍、免疫失衡以及皮肤菌群失调。作为“过敏进程”的起点，特应性皮炎往往先于过敏性鼻炎和哮喘发病，对患者的生活质量、心理健康及社会经济负担产生深远影响。随着免疫学、遗传学及生物制药技术的飞速发展，关于特应性皮炎的发病机制认知已从单纯的Th2型免疫偏倚，扩展为包括上皮屏障缺陷、固有免疫与适应性免疫交互作用、神经免疫调节异常等在内的复杂网络。本指南旨在基于循证医学证据，结合最新的临床研究数据，为特应性皮炎的诊断、治疗及长期管理提供科学、规范、可操作的指导建议。与既往版本相比，本版指南更加强调“达标治疗”理念，重视早期干预与长期维持治疗，并对新型靶向药物（如生物制剂、JAK抑制剂）的应用策略进行了详细阐述，以期实现疾病症状控制、减少复发、改善生活质量并预防合并症发生的最终目标。2.病因与发病机制特应性皮炎的发病机制呈多因性，涉及遗传、环境、免疫及皮肤屏障等多个维度的相互作用。2.1遗传因素遗传易感性是特应性皮炎发病的基础。家系研究显示，如果父母一方患有特应性皮炎，子女患病风险增加约2-3倍；若父母双方均患病，子女患病风险则可增加至3-5倍。全基因组关联研究（GWAS）已鉴定出多个与特应性皮炎相关的易感基因位点，其中最为关键的是丝聚蛋白基因。丝聚蛋白是表皮颗粒层的重要结构蛋白，其代谢产物天然保湿因子对于维持皮肤水合度及酸性膜至关重要。FLG基因突变导致皮肤屏障功能受损，经皮水分丢失增加，使外界过敏原、微生物更易入侵，从而诱发免疫炎症反应。2.2免疫异常免疫失衡是特应性皮炎核心的病理生理改变。传统观点认为特应性皮炎以Th2型免疫反应为主，现代免疫学视角则将其视为一种由2型炎症驱动，同时伴随Th1、Th17、Th22及Treg细胞功能紊乱的复杂免疫疾病。急性期：以Th2细胞活化为主，分泌IL-4、IL-5、IL-13等细胞因子。IL-4和IL-13是介导特应性皮炎病理生理的关键驱动因子，它们不仅抑制丝聚蛋白的表达，加重皮肤屏障缺损，还能促进B细胞产生IgE，诱导嗜酸性粒细胞活化。此外，上皮细胞来源的警报素如胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）、IL-33和IL-25在早期免疫激活中起重要作用，它们被称为“上皮细胞源性细胞因子”，能够直接激活2型先天淋巴细胞，放大Th2炎症反应。慢性期：免疫表型向Th1和Th22偏倚。IFN-γ和IL-12的参与导致皮肤出现苔藓化改变；IL-17和IL-22则促进角质形成细胞增殖和中性粒细胞浸润。这种复杂的细胞因子网络导致了特应性皮炎临床表现的异质性和难治性。2.3皮肤屏障功能障碍皮肤屏障功能受损不仅是特应性皮炎的临床特征，也是其发病的始动因素。除了FLG突变导致的“砖墙结构”破坏外，角质层脂质成分（如神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸）的异常代谢也是重要原因。神经酰胺总量的减少及链长结构的改变，导致角质形成细胞间的“灰浆”粘合力下降，皮肤物理屏障脆弱。此外，特应性皮炎患者皮肤表面pH值升高，导致丝氨酸蛋白酶活性增强，进一步降解角质层连接蛋白，形成恶性循环。2.4环境因素与微生物定植环境因素在特应性皮炎的发生发展中起触发作用。现代生活方式（如过度清洁、接触化学刺激物）、环境污染（如PM2.5、尼古丁）、气候变化（干燥、寒冷）以及心理压力均可诱发或加重病情。在微生物方面，金黄色葡萄球菌定植率显著增高，其分泌的毒素可作为超抗原，非特异性地激活T细胞和B细胞，引爆炎症风暴。同时，皮肤菌群多样性的减少，特别是共生菌（如葡萄球菌、丙酸杆菌）比例的失衡，进一步削弱了皮肤的防御能力。3.临床表现与分型3.1临床分期与特征特应性皮炎根据年龄可分为不同阶段，各阶段临床表现具有鲜明特征：婴儿期（出生至2岁）：皮损多分布于面颊、额部及头皮，表现为急性或亚急性湿疹样改变，如红斑、丘疹、水疱、渗出及结痂。尽管瘙痒明显，但因患儿表达能力有限，常表现为烦躁不安、夜间哭闹及睡眠障碍。儿童期（2岁至12岁）：皮损主要累及四肢屈侧，如肘窝、腘窝，也可累及颈部、腕部。皮损多表现为亚急性或慢性炎症，皮肤干燥、肥厚、苔藓化是主要特征。由于长期搔抓，可见明显的抓痕、血痂及色素沉着。青少年与成人期（13岁以上）：皮损范围更加广泛，除四肢屈侧外，常波及伸侧、面部、颈部、躯干及手部。成人患者面部受累常见，表现为眼睑皮炎、口周皮炎，特征性的“灰白色”或“色素沉着”改变在深肤色人群中尤为显著。此外，成人期特应性皮炎更易伴发慢性单纯性苔藓（神经性皮炎）样改变，痒疹样结节也是部分成人患者的特殊表现。3.2伴随症状与体征特应性皮炎除皮损外，常伴随一系列特征性体征和症状，有助于诊断：皮肤干燥症：全身皮肤普遍干燥、粗糙，脱屑。白色划痕现象：用钝器划过皮肤，出现白色抓痕而非红色风团，反映血管反应性低下。Dennie-Morgan折痕：下睑下方的真皮丘疹或皱褶。掌纹加深：手掌屈侧皮肤纹理增深、增粗。毛周角化：上臂外侧及面部毛囊口角化性丘疹，常伴有“鸡皮”样外观。特应性面容：眼眶周黑晕、苍白面孔。4.诊断与鉴别诊断4.1诊断标准特应性皮炎的诊断主要基于临床表现，目前国际通用的诊断标准包括Williams诊断标准和中国特应性皮炎诊疗指南推荐标准。Williams标准因其简便易行，在流行病学调查和临床筛查中应用广泛。Williams诊断标准（必须具备皮肤痒史）此外，需满足以下3条或3条以上：1.屈侧皮肤受累史（包括肘窝、腘窝、踝前或颈部，10岁以下儿童包括颊部）；2.个人哮喘或过敏性鼻炎史（或一级亲属4岁以下儿童有特应性疾病史）；3.全身皮肤干燥史；4.屈侧可见湿疹样皮损；5.2岁前发病（适用于4岁以上患者）。对于不典型病例，需结合辅助检查进行综合判断，包括血清总IgE和特异性IgE检测、外周血嗜酸性粒细胞计数等，但需注意这些指标并非特异性诊断指标，正常值不能排除诊断。4.2鉴别诊断特应性皮炎需与其他类型的皮炎及瘙痒性疾病相鉴别，以避免误诊误治。脂溢性皮炎：好发于头皮、眉弓、鼻唇沟等皮脂溢出部位，皮损表面油腻，伴有黄色鳞屑或结痂，瘙痒相对较轻，婴儿期脂溢性皮炎通常不伴明显遗传过敏史。接触性皮炎：有明确接触史，皮损局限于接触部位，边界清楚，去除致敏原后皮损可较快消退，斑贴试验可阳性。银屑病：皮损多为边界清楚的红色斑块，上覆厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象和点状出血（Auspitz征），指甲常受累（顶针样凹陷），一般无个人或家族特应性疾病史。疥疮：有传染接触史，皮损好发于指缝、腕部、下腹部等皮肤薄嫩处，夜间瘙痒剧烈，男性阴囊可见疥疮结节，皮损处可检出疥虫或虫卵。湿疹：临床上常与特应性皮炎混淆。湿疹通常缺乏固定的遗传过敏背景，发病年龄较晚，皮损分布无特异性的屈侧倾向，血清IgE通常正常，且往往不伴有呼吸道过敏症状。5.病情严重程度评估科学评估病情严重程度是制定治疗方案和监测疗效的基础。推荐结合主观症状和客观体征进行综合评定。5.1评估工具临床常用的评估工具包括：评估工具类别核心指标适用场景SCORAD指数综合评分皮损范围（A）/严重程度（B）/主观症状（C）国际通用，全面反映病情，适用于科研及临床详细评估EASI评分客观体征红斑、浸润/苔藓化、抓痕、渗出/结痂评估皮损面积及严重程度，不包含瘙痒主观指标，常作为生物制剂临床试验主要终点IGA评分医生整体评价皮损严重程度（0-4分）简便易行，常用于快速判定“清除”或“几乎清除”POEM评分患者报告结局7天内瘙痒、睡眠、皮损等症状频度评估疾病对患者生活的影响，侧重主观感受NRS/VAS评分瘙痒评分0-10分视觉模拟评分快速量化瘙痒强度，监测治疗反应5.2严重度分级根据SCORAD积分或临床表现，可将特应性皮炎病情分为轻、中、重三度：轻度：SCORAD积分<25分，皮损局限，瘙痒轻微，对生活质量影响较小。中度：SCORAD积分25-50分，皮损分布较广或急性发作明显，瘙痒显著影响睡眠和日常生活。重度：SCORAD积分>50分，皮损广泛（>体表面积30%），伴有严重渗出、红皮病风险，瘙痒剧烈，严重影响睡眠及心理状态。6.治疗目标与策略特应性皮炎的治疗应遵循阶梯化、个体化和长期管理的原则。治疗核心目标是消除诱发因素、恢复皮肤屏障、控制炎症反应、缓解瘙痒症状、减少复发，并防治合并症。6.1治疗目标（T2T）推荐采用“达标治疗”策略，设定具体的治疗目标以指导治疗方案的调整。短期目标（治疗期）：在1-3个月内，皮损面积缩小75%以上（EASI75），IGA达到0或1分（皮损清除或几乎清除），NRS评分降低≥4分或≥4分，且睡眠恢复正常。长期目标（维持期）：持续保持皮损和症状的长期缓解，减少急性发作频率，降低外用糖皮质激素（TCS）的使用强度，避免或减少治疗相关不良反应，改善患者心理健康及社会功能。6.2基础治疗基础治疗是所有特应性皮炎患者治疗的地基，贯穿治疗全过程，不可替代。皮肤护理与保湿：每日足量使用保湿剂是治疗的关键。建议选用无香料、低致敏性的医用保湿剂，其成分应含有神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸等模拟生理脂质成分。usage应根据皮肤干燥程度调整，在急性期可每日多次涂抹，全身用量儿童每周至少100-200g，成人每周至少250-500g。洗浴建议：推荐温水（30-32℃）沐浴，每日或隔日一次。避免使用碱性肥皂或沐浴露，可选用酸性或弱酸性的温和清洁产品。浴后3分钟内（皮肤仍处于湿润状态时）立即涂抹润肤剂，以锁住水分。6.3阶梯治疗方案根据病情严重程度，选择相应的治疗措施。第一阶段：轻度特应性皮炎外用药物治疗：首选外用糖皮质激素（TCS）。根据皮损部位、年龄及急性期/慢性期选择合适的效价。婴幼儿及面部、皱褶部位宜选用弱效或中效TCS（如氢化可的松、地奈德），躯干及四肢肥厚皮损可选用中强效或强效TCS（如糠酸莫米松、卤米松）。提倡主动维持治疗，即在皮损消退后继续每周2次外用TCS或钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI），以延长缓解期。外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）：如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏。适用于面颈部、皱褶部位等敏感区域，以及不宜长期使用TCS的患者。作为二线治疗或主动维持治疗的首选药物。第二阶段：中度特应性皮炎在基础治疗和外用药物疗效不佳，或皮损范围较广、反复发作时启用。光疗：窄谱中波紫外线（NB-UVB）是首选的光疗方案，适用于6岁以上儿童及成人。对于顽固性局限性皮损，UVA1或高剂量UVA1也有效。光疗起效较慢，通常需连续治疗15-20次后评估疗效。系统抗炎药物（传统）：环孢素：起效快，短期使用效果显著，适用于急性期控制。需监测血压、肾功能及血钾。甲氨蝶呤：价格低廉，适用于慢性维持期治疗，起效较环孢素慢。需监测肝功能及血常规，孕期禁用。硫唑嘌呤：适用于成人顽固性患者，需检测TPMT活性以避免严重骨髓抑制。霉酚酸酯：耐受性较好，部分患者可作为替代选择。第三阶段：重度及难治性特应性皮炎对于传统系统药物治疗无效、不耐受或存在禁忌证的中重度患者，应尽早启用新型靶向治疗。生物制剂：度普利尤单抗是目前国内外指南推荐的首选生物制剂。它可特异性阻断IL-4和IL-13的信号传导，从而抑制Th2炎症反应。临床研究显示，其能迅速缓解瘙痒，改善皮损，且安全性良好。给药方案为初始负荷剂量后，每两周皮下注射一次。对于合并哮喘、鼻息肉、嗜酸性粒细胞食管炎的2型炎症共病患者，具有一举多得的治疗效果。此外，针对IL-13（如Tralokinumab）、IL-31（如Nemolizumab，针对瘙痒）的新型生物制剂也已陆续上市或进入临床应用。JAK抑制剂：小分子口服JAK抑制剂代表了特应性皮炎系统治疗的重大进展。包括高选择性的JAK1抑制剂（如阿布昔替尼）和泛JAK抑制剂（如乌帕替尼、巴瑞替尼）。这类药物起效迅速，通常在用药1-2周内即可显著改善瘙痒和皮损，口服给药方式便捷。JAK抑制剂通过阻断细胞内炎症信号转导通路，发挥抗炎作用。使用前需评估患者感染风险（结核、肝炎）、血栓风险及血液学指标，并在治疗过程中定期监测。7.特殊人群的管理7.1婴幼儿特应性皮炎婴幼儿皮肤屏障极为脆弱，治疗应以基础护理为重中之重。外用药物首选弱效TCS，避免使用强效激素长期大面积使用，防止皮肤萎缩及系统吸收。对于难治性中重度婴幼儿，度普利尤单抗已获批用于6个月及以上儿童，疗效确切且安全性良好。7.2孕期与哺乳期妇女孕期治疗应尽量选用风险最低的药物。基础护理和保湿剂是核心。外用治疗首选TCS，在权衡利弊后，可短期使用中弱效激素；TCI（他克莫司）孕期数据相对有限，但动物实验未显示明显致畸性，可作为二线。系统治疗方面，环孢素经验较多，在孕中期必要时可慎用；禁用甲氨蝶呤、维A酸类药物。生物制剂如度普利尤单抗虽可通过胎盘，但大分子蛋白降解快，目前数据未显示显著致畸风险，建议在孕早期停用。7.3老年特应性皮炎老年人特应性皮炎常表现为非典型皮损，如类似钱币状湿疹或瘙痒症样表现，且多伴有系统性疾病。治疗需考虑肝肾功能衰退及药物相互作用。外用药物需注意皮肤萎缩风险，慎用强效激素。系统用药起始剂量宜小，增量宜慢，严密监测不良反应。8.瘙痒管理与睡眠障碍瘙痒是特应性皮炎最困扰患者的症状，且常伴有“痒-抓”循环，导致皮肤破损加重及睡眠障碍。抗组胺药：第一代抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪）虽有镇静作用，但对特应性皮炎相关的非组胺依赖性瘙痒疗效有限，主要用于阻断过敏反应及辅助睡眠。第二代抗组胺药（如左西替利嗪、地氯雷他定）嗜睡副作用小，适用于伴有过敏性鼻炎或荨麻疹的患者。针对神经源性瘙痒的药物：加巴喷丁、普瑞巴林等调节神经递质的药物，对于难治性、神经性瘙痒有效。心理干预：焦虑、抑郁可加重瘙痒感知。认知行为疗法（CBT）有助于打破“痒-抓-情绪恶化”的恶性循环。对于严重睡眠障碍，可短期使用镇静助眠药物。9.抗微生物治疗金黄色葡萄球菌定植和感染是加重特应性皮炎的重要因素。抗生素使用指征：仅当皮损出现明显的脓疱、渗出、结痂，或伴有发热、淋巴结肿大等全身感染征象时，建议使用系统抗生素。首选针对金黄色葡萄球菌的药物，如第一代或第二代头孢菌素、大环内酯类或克林霉素。不建议长期预防性口服抗生素。外用抗菌药物：对于局限性感染或金黄色葡萄球菌定植密度高的区域，可短期外用莫匹罗星软膏或夫西地酸乳膏。含消毒剂的沐浴液：含有氯己定或次氯酸钠（漂白浴）的沐浴液可降低皮肤表面细菌负荷，减少感染风险，适用于反复感染的患者。10.共病管理特应性皮炎不仅是皮肤病，更是全身系统性疾病，常伴有多系统共病，即“特应性进程”。过敏性鼻炎与哮喘：需多学科协作治疗。对于合并中重度哮喘或鼻炎的患者，生物制剂治疗可同时改善呼吸道症状。食物过敏：