2026年度大排查大整治医保基金安全排查整治行动方案

2026年度大排查大整治医保基金安全排查整治行动方案为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，坚决维护医保基金安全，切实保障参保群众合法权益，根据国家及省医保局关于2026年医疗保障工作的总体安排，结合当前医保基金监管面临的新形势、新挑战，特制定本行动方案。本次行动旨在通过全方位、多层次、深层次的排查与整治，构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制，确保医保基金可持续运行，推动医疗保障事业高质量发展。一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，全面贯彻新发展理念。以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，坚持“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”的工作原则。强化法治思维，运用大数据技术与传统监管手段相结合，实施源头治理、系统治理、综合治理。通过本次大排查大整治行动，彻底清除医保领域沉疴积弊，规范医疗服务行为，净化制度运行环境，筑牢医保基金安全防线。（二）工作原则1.坚持问题导向。聚焦群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管的薄弱环节，聚焦高频易发的违法违规行为，深入排查，精准发力，确保问题找得准、查得实。2.坚持全面覆盖。统筹考虑定点医药机构类型、参保人群特点、医保支付方式等因素，实现监管对象全覆盖、监管内容无死角、监管流程全闭环。3.坚持标本兼治。在严厉打击现行违法违规行为的同时，深入剖析问题根源，完善制度设计，堵塞管理漏洞，强化信用体系建设，提升监管效能。4.坚持协同联动。加强医保、卫健、公安、市场监管、财政等部门的协作配合，形成监管合力，推进信息共享、联合执法、一案多查。（三）工作目标通过开展为期一年的2026年度大排查大整治行动，实现以下具体目标：1.全市（区/县）所有定点医药机构自查自纠覆盖率达到100%，问题整改率达到100%。2.现场检查覆盖统筹区内所有定点医疗机构，重点抽查比例不低于30%，对举报线索、数据筛查疑点实现100%核查。3.依法依规查处一批欺诈骗保典型案件，追回（拒付）违规使用的医保基金，行政处罚到位率100%，涉嫌犯罪的案件移送率100%。4.建立健全常态化监管机制，完善智能监控规则库，提升大数据反欺诈能力，推动医保基金使用秩序明显好转，社会认同感和群众满意度显著提升。二、排查范围与重点内容本次行动覆盖全市（区/县）所有定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定机构”），以及参保人员、医保经办机构、医保经办人员等。重点聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保行为，以及医保基金使用过程中的管理漏洞和违规操作。（一）针对定点医疗机构的排查重点1.虚构医药服务项目。重点排查是否存在伪造医疗文书、票据及有关材料，虚构医疗服务、伪造医疗信息（如虚假诊断、虚开处方、虚开检查治疗项目、虚假住院、分解住院、挂床住院、冒名住院等）行为。重点关注体检式住院、包吃包住住院、诱导无指征住院等违规行为。2.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。重点排查是否存在通过返还现金、赠送礼品、提供免费食宿、减免医疗费用等方式，诱导不符合住院指征的参保人员住院；是否存在组织、招揽人员到定点医疗机构虚假就医骗取医保基金。3.违规收费、过度诊疗。重点排查是否存在超标准收费、分解收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；是否存在无指征检查、超适应症检查、过度检查、违规使用高值医用耗材、无指征用药、过度用药等过度诊疗行为。4.违规使用医保限定支付范围的药品和医用耗材。重点排查是否存在超医保支付限定（如适应症、限量、频次等）使用药品或医用耗材，并通过串换项目、串换药品等方式纳入医保报销的行为。5.违规开展转诊转院服务。重点排查是否存在未按规定办理转诊手续，或通过虚假转诊证明骗取异地就医待遇的行为。6.骨科、血透、康复、精神类等重点领域专项治理。针对骨科高值耗材使用，重点排查是否存在重复使用、虚假使用、串换耗材等行为；针对血液透析，重点排查是否存在虚记透析次数、虚开透析耗材、过度诊疗等行为；针对康复理疗，重点排查是否存在虚假治疗、串换项目、超限定支付等行为；针对精神类专科，重点排查是否存在虚假住院、过度诊疗、违规用药等行为。7.医保支付方式改革下的违规行为。重点排查在DRG/DIP支付方式下，是否存在高套编码、分解住院、推诿重患、低码高编、转嫁费用、调整诊断倾向等行为；是否存在通过“挂床住院”或“分解住院”骗取定额费用的行为。（二）针对定点零售药店的排查重点1.虚假购药。重点排查是否存在串换药品、刷卡购买食品、化妆品、日用品等非医药商品的行为；是否存在通过虚开药品销售凭证、伪造进销存票据等方式骗取医保基金。2.进销存不符。重点排查药品的“进、销、存”台账是否与医保结算数据一致，是否存在医保结算量大于实际销售量、医保结算品种与实际销售品种不符的情况。3.协助他人冒名或虚假购药。重点排查是否存在为参保人员利用其享受医保待遇的机会，转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；是否存在串通参保人空刷医保卡套取现金。4.异常结算监测。重点排查单笔刷卡金额过大、刷卡频次异常、非营业时间刷卡、同一IP地址集中刷卡等异常结算行为。（三）针对参保人员的排查重点1.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品。重点排查是否存在将医保报销的药品通过非法渠道进行倒卖牟利的行为，特别是针对慢特病用药、高值药品的倒卖行为。2.冒名就医。重点排查是否存在使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的行为；是否存在通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金。3.虚假票据报销。重点排查异地就医人员是否存在利用虚假医疗费用票据、虚假诊断证明等材料骗取医保基金的行为。（四）针对医保经办机构的排查重点1.内控管理风险。重点排查经办机构内部是否存在岗位权限设置不合理、业务操作不合规、财务管理制度不健全等风险隐患；是否存在违规审核、违规支付、违规变更参保信息等行为。2.基款财务管理。重点排查医保基金收入、支出、结余管理是否规范，是否存在挪用、截留、侵占医保基金的违法行为；是否存在账实不符、会计信息失真等问题。3.经办服务规范。重点排查是否存在违规办理参保登记、待遇核定、关系转移接续等业务；是否存在泄露参保人员隐私信息等行为。三、实施步骤与时间安排本次大排查大整治行动自2026年1月1日开始，至2026年12月31日结束，分四个阶段压茬推进。（一）动员部署与自查自纠阶段（2026年1月1日—2026年3月31日）1.制定方案，广泛动员。各级医保部门结合本地实际，制定具体实施方案，召开动员大会，层层部署任务。通过官方网站、微信公众号、新闻媒体等渠道广泛宣传政策，营造浓厚氛围。2.开展警示教育。组织“两定机构”负责人及相关人员学习医保政策法规，观看欺诈骗保典型案例警示教育片，签订《维护医保基金安全承诺书》，强化行业自律。3.全面自查自纠。督促指导“两定机构”对照排查重点内容，全面开展自查自纠。建立自查问题台账，明确整改措施和整改时限。对自查发现的问题，主动退回违规资金的，可依法从轻、减轻或免予处罚；对自查不认真、敷衍了事、隐瞒不报的，一经查实，依法从严从重处理。自查项目自查内容要点整改措施完成时限责任人住院管理是否存在挂床住院、诱导住院、虚假住院加强住院指征审核，完善在院患者管理2026年2月底医务科主任收费管理是否存在超标准收费、分解收费、重复收费规范HIS系统收费项目，开展物价培训2026年2月底财务科主任药品耗材进销存是否一致，是否存在串换项目建立严格的库存盘点制度，确保账实相符2026年2月底药剂科主任诊疗规范是否存在过度诊疗、超适应症用药强化临床路径管理，开展处方点评2026年2月底质控科主任医保政策医务人员对医保政策掌握程度组织全员医保政策考试2026年2月底医保办主任（二）数据筛查与抽查复查阶段（2026年4月1日—2026年8月31日）1.大数据筛查。依托国家及省医保信息平台，运用智能监控和大数据分析模型，对“两定机构”医保结算数据进行全量筛查。重点筛查虚假住院、异常购药、高频次就诊、超量用药、诊疗项目与性别/年龄不符、进销存数据异常等疑点数据。2.现场检查。根据大数据筛查疑点、投诉举报线索以及自查自纠情况，组建检查组开展现场检查。交叉互查：组织统筹区之间开展交叉互查，打破地方保护主义，提升检查震慑力。突击检查：对举报线索集中、数据疑点较多、自查自纠“零报告”但数据异常的机构，采取“四不两直”方式进行突击检查。专家审核：聘请临床专家、财务专家、信息专家组成专家组，对病历资料、财务账目、数据逻辑进行专业审核。3.联合执法。加强与公安、卫健、市场监管等部门的沟通协作，对涉嫌欺诈骗保的重大案件，开展联合调查，形成打击合力。（三）整改处理与曝光阶段（2026年9月1日—2026年10月31日）1.依法依规处理。对排查中发现的违法违规问题，要查清事实，固定证据，依法依规作出处理决定。约谈整改：对违规情节较轻的，约谈机构主要负责人，责令限期整改，退回违规资金。行政处理：对违规情节较重的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，给予暂停医保服务协议、罚款等处理。移送司法：对涉嫌犯罪的，依法移送公安机关处理；对涉嫌违纪违法的公职人员，移送纪检监察机关处理。2.追回资金。建立健全违规资金追回机制，确保应追尽追。对拒不退回违规资金的，依法申请人民法院强制执行。3.典型案例曝光。选取一批情节严重、影响恶劣的典型案例，通过媒体公开曝光，形成强大舆论震慑。定期公布打击欺诈骗保成果及典型案例，回应社会关切。（四）总结提升与建章立制阶段（2026年11月1日—2026年12月31日）1.全面总结评估。各级医保部门对本次大排查大整治行动进行全面总结，评估行动成效，分析存在问题，提炼经验做法，形成书面总结报告。2.完善制度机制。针对排查中发现的共性问题、制度漏洞，深入剖析原因，完善医保政策、经办流程、监管规则。建立健全常态化监管机制，推动医保基金监管从突击整治向规范化、制度化、常态化转变。3.强化信用管理。建立健全定点医药机构和参保人员医保信用评价体系，实施守信联合激励和失信联合惩戒。将医保信用评价结果与定点医药机构协议管理、预算分配、稽核检查频次等挂钩。4.提升智能监管。优化智能监控子系统，丰富监控规则，提升大数据筛查的精准度和时效性。推广应用视频监控、人脸识别、生物特征识别等新技术，实现事前、事中、事后全流程智能监管。四、工作措施与保障机制（一）加强组织领导，压实工作责任成立由医保局主要领导任组长，分管领导任副组长，相关科室（单位）负责人为成员的2026年度大排查大整治行动领导小组。领导小组下设办公室，负责行动的统筹协调、组织实施、督促检查和信息报送等工作。各级医保部门要切实承担起基金监管的主体责任，主要负责同志要亲自抓、负总责，分管负责同志要具体抓、抓落实。要明确任务分工，细化工作措施，确保责任到人、工作到岗。（二）强化部门联动，形成监管合力1.健全联席会议机制。定期召开医保、卫健、公安、市场监管、财政等部门参加的联席会议，通报工作进展，分析研判形势，协调解决重大问题。2.建立线索移送机制。医保部门在检查中发现涉嫌违法犯罪的问题线索，要及时移送公安机关或纪检监察机关；公安机关在查办案件中涉及医保基金使用的，要及时通报医保部门。3.加强信息共享。推动医保与卫健医疗机构诊疗信息、市场监管部门药品监管信息、公安部门人口信息等数据的共享共用，提升监管效能。（三）创新监管方式，提升监管效能1.推行“互联网+监管”。充分利用医保智能监控系统，实现对医保基金使用全流程、全天候、全方位监控。开发应用反欺诈大数据模型，提高对欺诈骗保行为的识别能力。2.引入第三方力量。积极购买会计事务所、商业保险公司等第三方服务，协助开展财务审计、病历审核、数据分析等工作，弥补专业监管力量不足。3.实行信用监管。建立定点医药机构和参保人员医保信用档案，记录其违法违规行为，实施分级分类监管。对失信主体，在协议管理、支付政策等方面予以限制。（四）加强队伍建设，提升执法能力1.充实监管力量。根据基金监管任务需求，配齐配强监管执法人员，确保监管力量与监管任务相匹配。2.加强业务培训。定期组织监管执法人员开展法律法规、医学知识、财务审计、大数据分析等方面的业务培训，提升监管执法人员的专业素养和实战能力。3.规范执法行为。严格落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度，规范执法程序，提升执法水平。（五）广泛宣传引导，营造社会氛围1.开展集中宣传月活动。在4月份开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，通过政策解读、案例剖析、现场咨询等形式，普及医保政策法规。2.畅通举报渠道。公布举报电话、邮箱、公众号等举报渠道，落实举报奖励制度，鼓励群众参与到医保基金监管工作中来，形成全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。3.加强舆论引导。充分利用传统媒体和新媒体平台，宣传医保基金监管成效，曝光典型案例，正确引导社会预期，回应群众关切。五、排查整治具体标准与量化指标为确保整治行动取得实效，特制定以下具体排查整治标准与量化指标，各级医保部门在执行过程中应严格参照。（一）住院医疗服务规范标准1.在院率核查：抽查科室在院患者，实际在院率（含请假规范患者）不得低于95%。对于查房时不在院且无合规请假手续的，一律认定为挂床住院。2.病历书写规范：病程记录、医嘱单、检查检验报告单、费用清单等医疗文书必须真实、完整、同步、一致。严禁伪造、涂改医疗文书。3.检查检验阳性率：对大型设备检查（如CT、MRI、PET-CT等）进行阳性率抽查，阳性率应符合临床规范，低于正常阈次的（如低于60%），需逐一核查是否存在过度检查。4.诊疗项目对应性：费用清单中的诊疗项目必须在病历中有相应的记录描述，如无记录或记录不符，视为虚构医疗服务。（二）药品耗材管理规范标准1.进销存匹配率：药品、耗材的入库数量、出库数量、库存数量必须与HIS系统数据及医保结算数据完全一致。允许的损耗误差不得超过行业规定标准（如0.3%），超出部分需说明理由并追回相应医保资金。2.处方管理：门诊处方开具应符合《处方管理办法》，严禁超适应症、超剂量、超频次开具处方。重点排查人证不符、冒名开药行为。3.限制性药品使用：对于医保目录中有限制支付条件的药品（如适应症、二线用药、专家限定等），必须严格核对相关临床依据，无依据使用的，医保基金不予支付。（三）DRG/DIP支付改革监管标准1.入组准确率：病案首页填写的诊断和手术操作编码必须准确反映患者病情，主要诊断选择正确，入组准确率应达到98%以上。2.费用结构合理性：监测药品、耗材费用占比，医疗收入结构是否合理。对于费用结构异常（如药品占比突增、检查费用突降）的病例，重点核查是否存在低码高编或转移费用行为。3.再入院率：监测患者出院后15天/30天因同种疾病再入院率，对于非计划性再入院率异常偏高的科室或机构，重点核查是否存在分解住院。（四）经办机构内控管理标准1.岗位权限分离：业务受理、审核、支付、稽核等关键岗位人员不得相互兼任，系统操作权限应严格遵循互斥原则。2.财务对账机制：建立日清月结的财务对账机制，医保基金支出户余额与银行存款余额必须一致，支付凭证与业务审批单必须一一对应。3.数据安全管理：严格数据访问权限控制，建立数据操作日志，定期审计数据访问记录，严禁违规查询、下载、修改、泄露参保人员敏感信息。六、责任追究与奖惩机制（一）严格依法依规处理对于排查中发现的违法违规行为，要依据《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，综合运用协议处理、行政处罚、司法移送等多种手段，依法依规从严处理。不得以协议处理代替行政处罚，不得以行政处罚代替刑事处罚。（二）落实“一案多查”机制对于涉及欺诈骗保的重大案件，要实行“一案多查”。既查处定点医药机构的违规行为，也查处相关责任医生的违规执业行为；既查处直接责任人的责任，也追究相关领导的管理责任；既追回骗取的医保基金，也处以罚款或吊销执业许可证；涉嫌犯罪的，坚决移送司法机关追究刑事责任。（三）建立追责问责制度对在大排查大整治行动中工作不力、推诿扯皮、敷衍塞责、隐瞒不报、包庇纵容的单位和人员，要严肃追责问责。对医保行政部门工作人员在基金监管中存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（四）落实举报奖励制度