病历书写规范试题及答案

病历书写规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？A.诊疗活动结束后立即B.诊疗活动结束后2小时内C.诊疗活动结束后4小时内D.诊疗活动结束后6小时内2.住院病历中，首次病程记录的完成时间应为患者入院后：A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内3.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应于患者入院后多久完成？A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.96小时内4.手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需经谁审阅签名？A.科主任B.护士长C.术者D.麻醉医师5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时6.病历书写中，各项记录的签名要求为：A.可由实习医师代签B.必须由本人手写签名C.电子签名可替代手写签名（需符合电子病历规范）D.经上级医师同意后可打印姓名7.关于病历修改，以下哪项符合规范？A.用修正液覆盖错误内容B.直接刮擦删除错误文字C.在错误文字上划双线，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名D.重新抄写整页病历替代原记录8.死亡记录应当在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时9.新生儿病历中，Apgar评分应在何时记录？A.出生后1分钟、5分钟、10分钟B.出生后2分钟、5分钟、10分钟C.出生后1分钟、3分钟、5分钟D.出生后5分钟、10分钟、15分钟10.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其目的是：A.方便统计工作量B.确保记录的真实性、完整性C.提高记录效率D.便于病历分类归档11.门诊病历中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由谁签署同意书？A.实习医师B.患者本人或其法定代理人C.护士长D.科主任12.病程记录中，“危急值”报告与处理情况的记录应包含：A.危急值项目、结果、报告时间、处理措施及时间B.仅记录危急值结果C.仅记录处理措施D.记录患者家属联系方式13.住院志的书写形式不包括：A.入院记录B.再次或多次入院记录C.24小时内入出院记录D.会诊记录14.手术安全核查记录应在何时由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对并签名？A.患者进入手术室前B.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前C.手术结束后D.术后24小时内15.医疗机构保存门诊病历的最低期限为：A.10年B.15年C.20年D.30年二、填空题（每空1分，共20分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括__________和__________。2.入院记录应当于患者入院后__________小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后__________小时内完成。3.首次病程记录的内容包括__________、__________、__________和__________。4.上级医师查房记录中，主任医师（或副主任医师）查房记录的频率为至少__________次/周，主治医师查房记录的频率为至少__________次/周。5.抢救记录应当详细记录抢救时间（具体到__________）、抢救措施、参与抢救人员及__________。6.手术同意书中，需向患者或其代理人说明的内容包括__________、__________、__________、__________等。7.电子病历系统应当设置__________功能，防止对病历数据的__________、__________和丢失。8.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后__________天内完成，由__________主持，__________参加。三、简答题（每题6分，共30分）1.简述现病史的书写内容及要求。2.病程记录的主要内容包括哪些？请列举至少5项。3.手术记录与术后首次病程记录的区别是什么？4.电子病历的基本规范要求有哪些？（至少列出4项）5.简述病历中“知情同意”的主要形式及法律意义。四、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男，58岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月15日10:00急诊入院。值班医师王某接诊后，立即开具心电图检查（结果提示ST段抬高型心肌梗死），并启动PCI手术流程。10:30患者被送入导管室，11:15手术开始，12:00手术结束（成功置入支架1枚）。术后患者转入CCU，王某医师因忙于其他患者，于10月16日9:00补写首次病程记录，记录中未注明胸痛的性质（仅写“胸痛”）、未记录心电图具体结果（仅写“异常”），签名为“王某某”（打印体）。术后第3天（10月18日），上级医师李某查房时发现病历中手术记录由实习医师陈某书写，未由术者签名；抢救记录（实际无抢救，但术中出现室颤，经电除颤纠正）仅写“术中生命体征平稳”。问题：请指出该病历中存在的5处不规范之处，并说明正确做法。答案一、单项选择题1.A2.B3.B4.C5.D6.C7.C8.C9.A10.B11.B12.A13.D14.B15.B二、填空题1.门（急）诊病历；住院病历2.24；243.病例特点；拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）；诊疗计划；医师签名4.1；25.分钟；抢救效果6.手术风险；替代医疗方案；手术目的；可能出现的并发症7.归档；篡改；删除8.7；科主任（或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师）；科室全体医师（或相关人员）三、简答题1.现病史的书写内容及要求：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：①发病情况（时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的诱因或原因）；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素）；③病情的发展与演变（症状的变化及新症状的出现）；④伴随症状（与主要症状相关的阳性或阴性症状）；⑤诊疗经过（外院或本院已做检查、治疗措施及效果）；⑥一般情况（发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化等）。要求内容真实、详细，避免遗漏关键信息，时间节点具体到分钟（急危患者）。2.病程记录的主要内容（至少5项）：①患者病情变化及查体所见；②重要的辅助检查结果及分析；③上级医师查房意见、会诊意见；④诊疗措施（包括手术、用药、操作等）的实施情况及效果；⑤患者及家属的病情沟通记录（包括知情同意内容）；⑥危急值报告与处理记录；⑦并发症的发生及处理；⑧特殊治疗的效果及反应。3.手术记录与术后首次病程记录的区别：手术记录是术者或第一助手在术后24小时内完成的手术全过程的详细记录（包括麻醉方式、手术步骤、术中情况、出血量、输血量、切除标本等），属于客观记录；术后首次病程记录是经治医师在术后即时完成的记录（包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施及注意事项等），侧重术后病情评估及后续诊疗计划，属于病程记录的一部分。4.电子病历的基本规范要求（至少4项）：①电子病历系统需符合《电子病历应用管理规范（试行）》，具备用户身份标识与认证、电子签名、数据存储与管理、访问控制等功能；②电子病历内容应与纸质病历一致，需体现时效性（记录时间精确到分钟）；③电子病历修改需保留原内容，标注修改时间、修改人，确保可追溯；④电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况需经医疗机构批准并记录；⑤电子病历存储需符合国家信息安全标准，保障患者隐私。5.病历中“知情同意”的主要形式及法律意义：主要形式包括：①书面同意书（如手术同意书、麻醉同意书、特殊检查/治疗同意书）；②口头同意（需在病程记录中详细记录沟通内容及患者/家属意见）；③紧急情况下无法取得患者或代理人同意时，需经医疗机构负责人或授权的负责人批准（需记录相关过程）。法律意义：体现患者的知情选择权，保障医患双方权益；是医疗行为合法性的依据之一；可降低医疗纠纷风险，明确责任划分。四、案例分析题存在的5处不规范及正确做法：（1）首次病程记录未在入院后8小时内完成（患者10:00入院，记录于次日9:00完成）。正确做法：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，若因抢救延迟，需在抢救结束后6小时内补记并注明。（2）首次病程记录内容不完整（未记录胸痛性质、心电图具体结果）。正确做法：现病史需详细描述症状特点（如胸痛的性质为“压榨性”“刀割样”等）；辅助检查结果应记录具体数值或结论（如“心电图提示V1-V4导联ST段抬高0.2-0.4mV”）。（3）医师签名为打印体不符合要求。正确做法：电子病历需使用电子签名（符合《电子签名法》），手写签名需本