危险作业许可票

动火作业许可证许可证编号：作业单位生产单位动火级别£一级□二级□三级□四级动火地点动火时间动火内介质动火部位动火原因是否附动火作业方案□是□否其他附件(危害识别等)：是否附图纸£是□否图纸说明：有效期: 从年月日时到年月日 时动火作业类型：□焊接□气割□切削□燃烧□明火□研磨□打磨□钻孔□破碎□锤击□其他□使用非防爆的电气设备□使用内燃发动机设备□其他特种作业□其他 可能产生的危害：□爆炸□火灾□灼伤□烫伤□机械伤害□中毒□辐射□触电□泄漏□窒息□坠落□落物□掩埋□噪声□其他 安全措施(符合“√”不符合“×”)□设备已排空、置换、吹扫□动火区域可燃物已清除□消防设备准备妥当□设备已有效隔离□动火区域通风已合格□消防监护到位□设备已上锁挂签□需要其他特种作业许可证□设备机具、检测仪器符合要求□动火区域已设置围栏和标识□动火监护人已到位□人员培训合格□气体检测合格□个人防护装备齐全□其他应急设施和人员已到位□特种作业人员持证□窨井、沟渠、地漏等已封堵□其他气体检测：测试时间动火前测试位置氧气测试浓度%可燃气体浓度LEL（）%有毒气体浓度（）%本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人： 确认人：注明作业过程中气体测试要求(位置、频次等)：（当气体检测表格不够填时可按本许可证内容、格式另附气体检测表格，须在此处说明）动火作业许可证（续）申请我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可证，并在动火过程中负责落实各项安全措施，在动火工作结束时通知生产单位现场负责人。作业申请人：年月日时作业监护本人已阅读许可并且确认所有条件都满足，并承诺坚守现场。作业监护人：年月日时主管部门作业部门签字：年月日时安全部门签字：年月日时分管领导我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合公司动火安全管理规定的要求，因此，我同意动火。分管领导： 年月日时总经理我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合公司动火安全管理规定的要求，因此，我同意动火。总经理： 年月日时延期本许可证延期从：年月日 时至年月日时申请人:安全部门：批准人：年月日时年月日时年月日时关闭动火结束后，监护人留守现场，确认无火源和引患后关闭作业。动火结束时间：年月日时申请人：年月日时现场负责人：年月日时安全部门：年月日时取消因以下原因，此许可证取消：申请人：安全部门：批准人：年月 日 时

动火作业安全监护记录工程内容：单位：监护人：监护时段：时分至时分序号检查内容作业前1h2h3h4h5h1已办理《动火作业许可证》

2作业人员清楚施工作业内容、条件与措施及应急预案

3作业人员经过安全教育，持证上岗

4动火作业时间在动火作业票批准的期限内

5施工人员正确穿戴合格的劳保用品6现场可燃气体浓度达标

75级以上大风（含5级）不准动火，特殊情况需经批准

8配备了应急救护器材、消防器材等

9用电工具具有漏电保护开关和接地保护

10动火范围已设置警戒区域11其他条件：

备注：填表日期：年月日检查情况：是（√），否（╳），无此项（○）1、作业前由监护人检查一次，作业过程中，监护人员在每1个小时的前后10分钟进行检查并作好记录。监护人需佩戴好监护标志。2、本监护记录必须如实的填写，出现“╳”的情况必须停止施工，整改完之后才能继续施工。3、本监护记录由监护人随身携带，监护完毕，与《动火作业许可证》订在一起。高处作业许可证许可证编号：作业单位生产单位作业地点作业级别□一级□二级□三级□四级作业人员作业内容描述：是否附安全工作方案□是□否是否附应急预案□是□否是否附图纸□是□否图纸说明：有效期从年月日时至年月日时安全措施(符合“√”不符合“×”)□身体条件符合要求□着装符合工作要求□配戴安全带□30米以上配备通讯工具□其他措施□携带工具袋□设置围栏、警戒线、夜间警示灯□作业点照明充足□员工进行了培训□┈□垂直分层作业中间有隔离□梯子符合安全要求□在非承重物上作业时搭设承重板□员工清楚坠落风险□┈坠落防护设施:(符合“√”不符合“×”)锚固点：□锚固点适当□独立于工作面□支撑力﹥每人2268kg□锚固点充足□高于肩部□首次上下保护垂直吊绳：□强度﹥2268kg□不用来作平衡□无刃口接触□侧向摆动防护□连接/断开保护水平吊绳：□专业人员设计□用索人员数量□专门的锚固点□有初始松弛度□无磨损□钢制滑扣件坠落阻止器：□与救生索匹配□有操纵杆□在可用状态□安装方向正确□有自锁装置£定期检查安全绳：□不超过1.8米□机械钩锁£可手动调节□是双重安全绳□有缓冲装置弹性救生索：□培训已完成□高于头部□维护检查计划□末端正确绞接钩锁：□双锁式钩锁□受压/磨损/变形/弹性检查□制造商认可的方式连接全身式安全带：□连接部件齐全□完成使用培训□定期检查□承载连接不用尼龙其他事项□坠落净空□有救援方案□坠落摆动隐患消除高处作业许可证续申请人我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行高空作业方案和此许可证，并在高空作业过程中负责落实各项安全措施，在高空工作结束时通知生产单位现场负责人。作业申请人：年月日时作业监护本人已阅读许可并且确认所有条件都满足，并承诺坚守现场。作业监护人：年月日时主管部门作业部门签字：年月日时安全部门签字：年月日时分管领导我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合公司高空作业安全管理规定的要求，因此，我同意作业。分管领导： 年月日时总经理我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合公司高空安全管理规定的要求，因此，我同意作业。总经理： 年月日时延期本许可证延期从：年月日 时至年月日时申请人:安全部门：批准人：年月日时年月日时年月日时关闭高空作业结束后，确认现场没有遗留任何安全隐患，同意许可证关闭：年月日时申请人：年月日时现场负责人：年月日时安全部门：年月日时取消因以下原因，此许可证取消：申请人：安全部门：批准人：年月 日 时高处作业安全监护记录工程内容：单位：监督人：监督时段：时分至时分序号检查内容作业前1h2h3h4h5h1已办理《高处作业许可证》

2高处作业时间在高处作业票批准的期限内3作业人员经过安全教育

4作业人员清楚施工作业内容、条件与措施、应急预案

5作业人员正确穿戴合格的劳保用品

6安全绳、防护网等防护设施要到位715米以上的高处作业要配备通讯联络工具8作业过程中无违反《高处作业方案》既定程序的行为9配备了应急救护器材、消防器材等

10用电工具具有漏电保护开关和接地保护

11对现场进行复查，确认作业现场无安全隐患作业后进行确认12

其他条件：

备注：填表日期：年月日检查情况：是（√），否（╳），无此项（○）1、作业前由监督人检查一次，作业过程中，监督人员在每1个小时的前后10分钟进行检查并作好记录，作业后进行无安全隐患的确认。2、本监督记录必须如实的填写，出现“╳”的情况必须停止施工，整改完之后才能继续施工。3、本监督记录由监督人随身携带，监督完毕，与《高处作业许可证》订在一起。吊装作业许可证作业单位建设单位作业地点作业级别□一级□二级□三级作业人员作业内容描述：是否附吊装作业方案□是□否是否附应急预案□是□否是否附图纸□是□否图纸说明：有效期从年月日时至年月日时安全措施(符合“√”不符合“×”)□吊装作业必须办理《吊装作业许可证》□工装、安全帽、安全带、防护手套按规定正确穿戴□配备通讯工具□明确吊装安全技术要点和保证安全的技术措施。□作业前进行安全教育培训和安全技术交底□吊装作业人员持证上岗□清楚吊装作业风险□安全绳不超过1.8米□严格执行吊装安全操作规程□作业现场围栏、警戒线、警告牌按要求设置□吊装工作区应有明显标志，并设专人警戒□起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、钓钩等各种机具安全可靠□起重负荷不得超过起重机和索具的额定负荷□严禁人员站在吊物的下方□对吊装区域内的安全状况进行检查（包括吊装区域的划定、标识、障碍、警戒区等）□起重作业时必须明确指挥人员，指挥人员应佩戴明显的标志□吊装设备的安全装置要灵敏可靠、正式起吊前应进行试吊，试吊中检查全部机具受力情况，发现问题应先将工件放回地面，故障排除后重新试吊，确认一切正常，方可正式吊装。□起吊构件时，速度不应太快，严禁猛升猛降，以防构件脱落其他安全措施：在吊装作业中，有下列情况之一者不准吊装：

1、指挥信号不明；2、所吊重物超过起重机的起重能力时；3、所吊重物离开吊点有一段距离需斜拉时；4、光线不足、看不清重物；5、重物下站人；6、严禁超负荷运行7、重物捆绑不牢及起吊后不稳时；；8、棱刃物体没有衬垫、10、安全装置失灵。11、露天作业遇有六级以上大风及大雾等恶劣天气时。12、钢丝绳严重磨损，出现断股时吊装作业按吊装重物的重量分为三级：一级吊装作业：吊装重物的重量大于1吨；二级吊装作业：吊装重物的重量大于等于1吨至小于等于500斤；三级吊装作业：吊装重物的重量小于500斤吊装作业按吊装作业级别分为三类:一级吊装作业：大型吊装作业；二级吊装作业：中型吊装作业；三级吊装作业：一般吊装作业吊装作业许可审批：一、二级，安全监察部、分管安全、技术领导审核，总经理审批。作业时，由安全管理部门派出现场危险作业监护人监督；三级，由项目管理部门负责人审批后方可实施，作业时由项目管理部门派出现场危险作业监护人监督，安全管理部门负责抽查。

编号：申请人我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行吊装作业方案和此许可证，并在吊装作业过程中负责落实各项安全措施，在吊装工作结束时通知建设单位现场负责人。作业申请人：年月日时作业监护本人已阅读许可并且确认所有条件都满足，并承诺坚守现场。作业监护人：年月日时主管部门作业部门签字：年月日时安全部门签字：年月日时分管领导我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合公司吊装作业安全管理规定的要求，因此，我同意作业。分管领导： 年月日时总经理我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合公司吊装安全管理规定的要求，因此，我同意作业。总经理： 年月日时延期本许可证延期从：年月日 时至年月日时申请人:安全部门：批准人：年月日时年月日时年月日时

进入受限空间作业许可证许可证编号：作业单位生产单位作业地点作业级别□一级□二级□三级□四级作业人员:监护人员:作业内容描述：是否附安全工作方案□是□否是否附应急预案□是□否是否附图纸□是□否是否附有隔离审查清单□是□否有效期：从年月日时到年月日时作业类型：（符合“√”不符合“×”）□焊接□压力吹扫□撞击□挖掘□燃烧□切削□用电□其他□明火□打磨□喷涂□化学清洗□钻孔□蒸煮危害识别：（符合“√”不符合“×”）□爆炸性粉尘□易燃性物质□腐蚀性液体□挥发性物质□高压介质□有毒有害化学品□高温、低温□触电□惰性气体□噪音□火花、静电□转动设备□（机械）能量集聚□蒸汽□淹没、掩埋□坠落、滑跌□辐射□空间内活动受限□其他安全措施：（需要“√”不需要“×”）设备隔离设备清洗用电防火□停止传送□蒸煮□断开电路□水源与输送□断开或盲板隔离□吹扫置换□防爆设备、工具□阻燃毯□张贴警告标志□化学清理□工具、照明的安全电压□泡沫灭火器□设置警戒□清污□接地和漏电保护□干粉灭火器□临近作业危险□泄漏检测□绝缘工具□防火服□盖上工业下水道井盖□内部观察□□消防车个人防护及应急措施：（需要“√”不需要“×”）□通风设施□雨衣□冲淋设施□安全带□防尘面具□化学防护服□连接在入口点的救生索□护耳、耳塞□空气呼吸器□布质颈脖覆盖物□声光报警器□通讯设备□防酸头罩□橡胶手套□检测仪□内外联络方式□□□□应急预案进入受限空间作业许可证续气体检测：检测时间检测位置氧气检测浓度%可燃气体浓度LEL%（）有毒气体浓度%（）本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人签字：确认人签字：工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）申请人本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了检查，该工作许可证的安全措施已落实。作业申请人：年月日时作业监护本人已阅读许可并且确认所有条件都满足，并承诺坚守现场。作业监护人：年月日时主管部门作业部门签字：年月日时安全部门签字：年月日时分管领导本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全计划，并对工作内容进行了检查、确认，同意作业。分管领导： 年月日时总经理本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全计划，并对工作内容进行了检查、确认，同意作业。总经理： 年月日时延期本许可证延期从：年月日 时至年月日时申请人:安全部门：批准人：年月日时年月日时年月日时关闭高空作业结束后，确认现场没有遗留任何安全隐患，同意许可证关闭：年月日时申请人：年月日时现场负责人：年月日时安全部门：年月日时取消因以下原因，此许可证取消：申请人：安全部门：批准人：年月 日 时受限空间作业监护记录工程内容：单位：监护人：监护时段：时分至时分序号检查内容作业前1h2h3h4h1已办理《受限空间作业许可证》

2受限空间作业时间在受限空间作业票批准的期限内

3作业人员经过安全教育，持证上岗

4作业人员清楚施工作业内容、条件与措施、应急预案

5施工人员正确穿戴合格的劳保用品

6作业过程中无违反《受限空间作业方案》既定程序的行为7现场氧气、可燃气体、有毒有害物质含量等相关数据的测量和分析并全部合格

8作业人员对作业相关的条件与措施清楚

9进入设备的出入口内外无障碍物、畅通无阻

10设备外配备了应急救护器材

11用电工具具有漏电保护开关和接地保护

12采用防爆照明，现场照明充足

13对现场进行复查，确认受限空间作业现场无安全隐患作业后进行确认14

其他条件：

备注：填表日期：年月日检查情况：是（√），否（╳），无此项（○）1、作业前由监护人检查一次，作业过程中，监护人员在每1个小时的前后10分钟进行检查并作好记录，作业后进行无安全隐患的确认。2、本监护记录必须如实的填写，出现“╳”的情况必须停止施工，整改完之后才能继续施工。3、本监护记录由监护人随身携带，监护完毕，与《受限空间作业许可证》订在一起。

受限空间气体监测记录表许可证编号______________________日期________________________________空间名称______________________地点________________________________使用的监测设备______________________测试时间要求的测试内容测试结果检测人氧气有毒气体可燃性气体温度氧气有毒气体可燃性气体温度氧气有毒气体可燃性气体温度氧气有毒气体可燃性气体温度氧气有毒气体可燃性气体温度1、受限空间的作业场所空气中的含氧量应为19%～23.5%，若空气中含氧量低于19％或高于23.5%，应有报警信号。2、作业的受限空间空气中可燃气体浓度应低于爆炸极限下限的20%。对储3、作业受限空间的有毒、有害物质浓度应符合：硫化氢含量小于10毫克/立方米；二氧化硫含量小于10毫克/立方米；一氧化碳含量小于30毫克/立方米。4、作业受限空间的温度应低于50℃。罐、管道的检修，空气中可燃气体浓度应低于爆炸极限下限的1%。5、此气体监测记录表作为受限空间监护记录的补充。

动土作业许可证许可证编号：作业单位生产单位作业区域作业级别□三级□四级作业人员作业内容描述：是否附安全工作方案□是□否其他附件(危害识别等)：是否附图纸 □是□否图纸说明：有效期从 年 月 日 时至 年 月 日 时隐蔽设施情况 有无管径走向深度位置隔离阀/开关的位置参考图号公用设施线路水 □□下水道 □□压缩气体 □□电气仪表线路 □□工艺管线 □□消防管线 □□其他隐蔽设施 □□其他 □□主要安全措施□电气专业人员□路障、围栏和警告标志□机具防爆□气体检测□专业技术人员□个人防护□监督人员□采取手工挖掘定位□夜间施工安全措施□通风措施□员工进行了充分的培训□员工清楚坠落风险□其他措施□□不采用防护措施的说明：准备工作检查□挖掘施工方案已审查通过□已落实现场安全监督□已考虑对邻近结构物的影响□已确认土壤类型□已进行危险评估和制定工作计划□已考虑挖出物的处置动土业许可证(续)□已确定塌方防护措施□已制定每日检查清单□已考虑排水方式□已对所有施工人员进行交底□需要的支护设施已就位□已准备跨越坑沟的设施□已制定紧急状态下的安全措施□已确定机具设备进入区域的方式□已确定逃离坑沟的方式和物资□已确定阻断道路的警示和管制□开挖区域已在现场标识□挖掘机具的活动范围是否足够□已准备围栏和警示设施□其他□申请本人在工作开始前,已同相关人员讨论了该工作及挖掘方案,并对工作内容进行了现场检查,该工作许可证的安全措施已落实。作业申请人： 年月日 时审查本人已同施工单位(人员)讨论了该工作及挖掘方案,并对并对安全措施、工作方法等进行了书面审查。项目(作业)监护人：年月日时延期本许可证延期从：年月日 时至年月日时申请人:安全部门：批准人：年月日时年月日时年月日时关闭动土作业结束后，确认现场没有遗留任何安全隐患，同意许可证关闭：年月日时申请人：年月日时现场负责人：年月日时安全部门：年月日时取消因以下原因，此许可证取消：申请人：安全部门：批准人：年月 日 时动土作业安全检查表动土场所：动土地点：动土深度：检查人： 检查时间：序号检查内容是否不适用1挖掘地点、场所、深度及范围是否符合许可要求£□□2是否注意到了架空输电线路，并采取了预防措施确保设备不会接触这些线路□□□3是否设置了充分的标识和路障□□□4是否为暴露在道路上的员工配备了反光背心□□□5是否确定了车辆、设备和废土石堆的位置，以保证车辆安全通行、工程顺利进行□□□6是否与交管部门(消防部门等)进行了必要的沟通□□□7现场安全设备是否按要求配备齐全□□□8是否对员工进行挖掘相关安全法律和程序的培训□□□9是否考虑了房屋、电线杆、树木等其他地面障碍物，是否采取了相应的防护措施□□□10是否完成了土质分类工作□□□11对于深度等于或大于1.2米的挖掘，在横向行程达7米的距离内是否有梯子、台阶或坡道□□□12废土石堆或料堆距挖掘边缘是否大于1米，并有适当的坡度□□□13对危险性气体环境是否进行有效的监测□□□14挖掘时是否按规定进行了支撑、加固或托底基础□□□15是否按照规定配备使用个人防护装备□□□16在桥梁和过道上是否安装了标准栏杆和警示标志□□□17跨越挖掘处的公用设施管线是否有架空支撑，是否有防止物体落下的保护装置□□□18是否有挖掘排水设施□□□19在敞开的坑或竖井上是否有覆盖物或设置了路障□□□20技术人员是否每天进行专项检查□□□逐条简述不需要采取上述措施的理由：注：根据检查，作出对应的判定，在“□”内划“√”。动土作业安全监护记录工程内容：单位：监护人：监护时段：时分至时分序号检查内容作业前1h2h3h4h1已办理《动土作业票》

2动土作业时间在动土作业票批准的期限内

3作业人员经过安全教育

4按施工方案划定动土作业范围5对地下工艺管线、电力电缆、通信电缆、供排水管线等地下设施位置进行确认6作业人员清楚施工作业内容、条件与措施及应急预案

7作业现场按要求设置围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯8施工人员正确穿戴合格的劳保用品9配备了应急救护器材、消防器材等

10其他条件：

备注：填表日期：年月日检查情况：是（√），否（╳），无此项（○）1、作业前由监护人检查一次，作业过程中，监护人员在每1个小时的前后10分钟进行检查并作好记录。监护人需佩戴好监护标志。2、本监护记录必须如实的填写，出现“╳”的情况必须停止施工，整改完之后才能继续施工。3、本监护记录由监护人随身携带，监护完毕，与《动土作业许可证》订在一起。临时用电许可证许可证编号：临时用电单位临时用电级别□三级作业□四级作业临时用电用途用电地点用电期限年月日时至年月日时临时用电单位填写生产单位确认、填写用电设备清单电源接入点工作电压电气专业人员设备名称负荷(kw)用电线路：符合“√”不符合“×”用电设备:符合“√”不符合“×”□接引点确认□上锁点确认□电源接线状态□焊接设备□电源接线状态□焊接设备□接地£电缆规格及走向□电缆及设备外观□临时照明□漏电保护□负荷确认□电气绝缘状况□手持电动工具□电气绝缘状况□手持电动工具□防爆区域□线路架空□符合防爆要求□设备防护罩□符合防爆要求□设备防护罩□线路标志□穿越保护□检查临时用电设备电源插头□测量检查临时用电设备电源插头□配电盘、箱开关□一机一闸 □设备外壳绝缘>1MΩ负荷合计□临时用电组织设计□其他□其他安全注意事项（电气专业人员）：本人已对临时用电相关资料、情况进行了核实,并对用电设备进行了检查，确认该作业许可证的安全措施已落实。用电单位申请人：年月日时本人在工作开始前，已经对照上述检查内容进行了检查，符合临时用电相关标准，我对本次检查的结果负责。电气专业人员：年月日时本人已同申请单位、电气专业人员讨论了安全工作方案，确认该工作许可证的安全措施已落实，同意作业。作业部门/安全部门：年月日时许可证关闭已经按临时用电组织设计中的拆除方案安全的拆除所有临时用电线路和设备，许可证可以关闭。电气专业人员：年月日时用电单位申请人：年月日时作业部门/安全部门：年月日时许可证取消因以下原因许可证取消：提出人：批准人：年月日时受影响相关方共同签署：本人确认收到有关许可证取消信息，了解工作对本部门影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。单位:确认人：单位:确认人：

临时用电监护记录工程内容：单位：