2026年医疗保障基金监管法规考试题(附答案)

2026年医疗保障基金监管法规考试题(附答案)一、判断题（每题1分，共15分）1.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。答案正确2.参保人员可以将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。答案错误解析根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用属于欺诈骗保行为，由医疗保障行政部门责令改正、退回基金损失，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。3.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作。答案正确4.医疗保障经办机构根据管理服务的需要，可以与定点医药机构签订医疗保障服务协议，协议不具有法律约束力。答案错误解析医疗保障服务协议依法签订后具有法律约束力，定点医药机构违反协议的，经办机构可以按照协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、要求支付违约金、解除服务协议等。5.定点医药机构为参保人员提供医疗服务，可以不执行实名就医和购药管理规定。答案错误解析定点医药机构应当核验参保人员的医疗保障凭证，确保人证相符，执行实名就医和购药管理规定。6.医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。答案正确7.定点医药机构可以将应当由医疗保障基金支付的费用转由参保人员自费负担。答案错误8.参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障基金收支情况的查询服务。答案正确9.定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构只能解除协议，不能采取其他处理措施。答案错误解析经办机构可以根据违约情节的轻重，采取暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、要求支付违约金、解除服务协议等多种处理措施。10.医疗保障基金监督管理办法适用于基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金。答案正确11.定点医药机构被暂停医疗保障基金使用的，暂停期间发生的费用可以继续由医疗保障基金支付。答案错误解析暂停期间发生的费用，医疗保障基金不予支付。12.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉，经查证属实的，按照国家有关规定给予奖励。答案正确13.医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织承担医疗保障基金监管的具体工作。答案正确14.定点医药机构通过伪造、变造医学文书等方式骗取医疗保障基金支出的，仅需退回基金损失，不需要承担其他法律责任。答案错误解析除退回基金损失外，还将面临罚款、暂停医疗保障基金使用、解除服务协议等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。15.医疗保障基金使用监督管理应当坚持政府主导、社会共治、属地管理、分级负责的原则。答案正确二、单项选择题（每题1分，共20分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自哪一年起施行？A.2020年B.2021年C.2022年D.2023年答案B解析《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）自2021年5月1日起施行。2.医疗保障基金使用监督管理实行什么模式？A.政府单一监管B.行业自律C.政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合D.机构自我管理答案C3.定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人多少年内禁止从事定点医药机构管理活动？A.1年内B.3年内C.5年内D.终身答案C解析根据条例第四十三条，定点医药机构违反规定造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，并由有关部门依法给予处分。4.定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门应当责令退回，并处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案B解析根据条例第四十条，定点医药机构骗取医保基金的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。5.参保人员以骗取医疗保障基金为目的，将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的，除责令退回外，还应当如何处理？A.暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月B.处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款C.吊销其医疗保障凭证D.永久取消其医疗保障待遇答案A解析根据条例第四十一条，参保人员将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用等行为的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；属于骗取基金的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。6.医疗保障经办机构未依法履行经办职责的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予什么处分？A.警告B.记过C.处分D.罚款答案C7.定点医药机构违反服务协议约定，医疗保障经办机构可以采取的措施不包括以下哪项？A.约谈负责人B.暂停或者不予拨付费用C.追回违规费用D.直接吊销其营业执照答案D解析吊销营业执照属于市场监督管理部门的职权，医疗保障经办机构只能依据服务协议采取相应措施，无权直接吊销营业执照。8.医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。被检查对象违反此规定的，医疗保障行政部门可以处多少罚款？A.1万元以上3万元以下B.2万元以上5万元以下C.3万元以上5万元以下D.5万元以上10万元以下答案B解析根据条例第四十四条，定点医药机构违反本条例规定，拒绝、阻碍监督检查或者谎报、瞒报的，由医疗保障行政部门责令改正，处2万元以上5万元以下的罚款。9.以下哪项不属于医疗保障基金监管的重点内容？A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查C.定点医药机构内部装修审批D.重复收费、超标准收费、分解项目收费答案C解析条例第十五条列举了定点医药机构不得实施的违法违规行为，包括分解住院、挂床住院，过度诊疗、过度检查，重复收费、超标准收费、分解项目收费等。内部装修审批不属于医保基金监管内容。10.定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围，除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经谁同意？A.医疗保障经办机构B.参保人员或者其近亲属、监护人C.医疗保障行政部门D.卫生健康主管部门答案B11.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。这一规定体现了什么原则？A.效率原则B.公开透明原则C.便民原则D.属地管理原则答案B12.对于定点医药机构违反医疗保障服务协议约定的，医疗保障经办机构可以按照协议约定要求其支付违约金，违约金数额应当如何确定？A.由经办机构自行决定B.由定点医药机构自行决定C.由双方在协议中约定D.由法院判决确定答案C13.医疗保障基金涉及医疗保障、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、财政、审计等多个部门，各部门应当在各自职责范围内做好相关工作。这种监管体制被称为？A.协同监管B.分工负责C.综合监管D.独立监管答案C14.对定点医药机构及其工作人员的医保违法行为，除医疗保障行政部门依法处理外，还应当如何处理？A.只由医疗保障行政部门处理B.无需其他部门介入C.由卫生健康、市场监管等部门依法依规处理，并按规定纳入相关信用体系D.直接移送司法机关答案C15.个人骗取医疗保障基金支出，除责令退回外，处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上5倍以下答案C16.医疗保障行政部门对可能被转移、隐匿或者灭失的资料，可以依法采取什么措施？A.查封或者扣押B.销毁C.没收D.封存答案A17.定点医药机构违反条例规定造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，除对机构本身进行处理外，对其法定代表人或者主要负责人如何处理？A.刑事拘留B.禁止从事定点医药机构管理活动C.行政拘留D.吊销执业证书答案B18.医疗保障基金使用监督管理中的信息共享和协作执法机制建立的目的是什么？A.增加监管成本B.提高监管效率，形成监管合力C.替代其他部门监管D.方便群众投诉答案B19.定点医药机构违反条例规定被解除服务协议的，几年内不得再次申请定点？A.1年内B.2年内C.3年内D.5年内答案C20.以下哪项行为不属于欺诈骗保行为？A.虚构医药服务项目B.伪造医疗文书C.为参保人员提供合理的医疗服务D.串换药品、耗材、物品、诊疗项目答案C三、多项选择题（每题2分，共30分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的适用范围包括哪些基金？A.基本医疗保险（含生育保险）基金B.医疗救助基金C.职工大额医疗费用补助D.公务员医疗补助答案ABCD解析条例第二条规定，本条例适用于基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金。职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助属于医疗保障基金的组成部分。2.医疗保障基金使用监督管理应当遵循哪些原则？A.依法监管B.公开公正C.便民高效D.权责一致答案ABCD3.定点医药机构及其工作人员在提供医药服务过程中，不得实施下列哪些行为？A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药C.重复收费、超标准收费、分解项目收费D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施答案ABCD4.参保人员应当遵守哪些义务？A.持本人医疗保障凭证就医、购药B.主动出示医疗保障凭证接受查验C.妥善保管本人医疗保障凭证D.将本人的医疗保障凭证借给亲友使用答案ABC解析参保人员不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，选项D是违法行为，不属于应尽义务。5.医疗保障经办机构应当履行哪些职责？A.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度B.与定点医药机构签订服务协议C.核查参保人员医疗费用D.定期向社会公开医疗保障基金收支情况答案ABCD6.定点医药机构骗取医疗保障基金支出的方式包括哪些？A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.提供虚假证明材料C.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明D.虚构医药服务项目答案ABCD7.医疗保障行政部门依法实施监督检查时，可以采取哪些措施？A.进入现场检查B.询问有关人员C.查阅、复制有关资料D.查封、扣押可能被转移、隐匿或者灭失的资料答案ABCD8.医疗保障基金监管中的社会监督包括哪些渠道？A.举报投诉B.聘请社会监督员C.引入第三方机构参与监管D.舆论监督答案ABCD9.针对欺诈骗保行为，医疗保障行政部门可以作出哪些处理？A.责令退回基金损失B.处以罚款C.暂停医疗保障基金使用的医药服务D.解除服务协议答案ABCD10.建立医疗保障基金监管长效机制的措施包括哪些？A.建立定点医药机构信用管理制度B.推行"双随机、一公开"监管C.建立智能监控系统D.开展飞行检查答案ABCD11.以下属于欺诈骗保行为的有哪些？A.挂床住院B.虚记多记诊疗项目C.将非医保支付范围内的药品串换为医保支付范围内药品D.为参保人员提供必要的合理医疗服务答案ABC解析选项D是定点医药机构的正常职责，不属于欺诈骗保。12.医疗保障经办机构违反规定，未依法履行经办职责的，医疗保障行政部门可以采取哪些措施？A.责令改正B.对直接负责的主管人员依法给予处分C.对直接责任人员依法给予处分D.吊销经办机构执业许可答案ABC13.医疗保障基金监管中，加强部门协作的方式包括哪些？A.建立部门联动机制B.信息共享C.联合检查D.案件移送答案ABCD14.定点医药机构违反服务协议约定时，医疗保障经办机构可以采取哪些措施？A.约谈定点医药机构法定代表人或者主要负责人B.暂停或者不予拨付费用C.追回违规费用D.要求支付违约金答案ABCD15.属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的基本制度的包括哪些？A.定点医药机构内部管理制度B.医疗保障基金使用监督管理公示制度C.信用管理制度D.飞行检查制度答案ABCD四、简答题（每题5分，共25分）1.简述定点医药机构在医疗保障基金使用中的主要义务。答案(1)建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；(2)按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料；(3)核验参保人员医疗保障凭证，执行实名就医和购药管理规定；(4)确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；(5)接受医疗保障行政部门的监督检查，如实提供相关资料和信息。2.简述参保人员骗取医疗保障基金的主要情形及法律后果。答案主要情形包括：(1)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；(2)重复享受医疗保障待遇；(3)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。法律后果：由医疗保障行政部门责令改正、退回基金损失；属于骗取基金的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。3.简述医疗保障基金监管中"双随机、一公开"监管模式的含义及意义。答案"双随机、一公开"是指随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开。意义：(1)规范监管行为，减少对定点医药机构正常经营活动的干预；(2)提高监管的公平性和公正性，防止选择性执法；(3)增强监管透明度，接受社会监督；(4)提升监管效率，优化执法资源配置。4.简述医疗保障服务协议的主要内容及法律性质。答案主要内容包括：服务范围、服务标准、费用结算方式、违约责任、协议期限以及争议处理方式等。法律性质：医疗保障服务协议是医疗保障经办机构与定点医药机构之间依法签订的行政协议，具有法律约束力。协议双方应当按照约定履行义务，违反协议约定的，应当承担相应责任。经办机构可以按照协议约定采取暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、要求支付违约金、解除服务协议等措施。5.简述医疗保障基金监管中信用管理的基本要求。答案(1)建立定点医药机构及其工作人员、参保人员的信用记录制度；(2)将信用信息作为医疗保障基金监管的重要参考依据；(3)对失信行为实行联合惩戒，将信用信息纳入全国信用信息共享平台；(4)对守信主体给予激励，形成守信受益、失信受限的监管导向；(5)依法保护信用主体的合法权益，确保信用信息的真实性、准确性和安全性。五、案例分析题（10分）某定点医院在2025年医保基金使用过程中存在以下情况：（1）该院通过伪造住院病历、虚列住院人次的方式，向医疗保障经办机构申报医保费用，共计骗取医疗保障基金支出80万元；（2）该院以免费体检为由诱导参保人员住院，实施挂床住院；（3）该院将部分自费药品串换为医保目录内药品进行报销；（4）医疗保障行政部门在检查中，该院相关负责人拒绝提供相关财务账目，并阻挠执法人员进入现场检查。请回答：1.针对上述第（1）（2）（3）项行为，医疗保障行政部门