糖尿病视网膜病变诊疗共识（2025 版）

糖尿病视网膜病变诊疗共识（2025版）核心要点解读基于《糖尿病相关眼病防治多学科中国专家共识（2025年版）》与《糖尿病视网膜病变中西医结合防治指南（2025版）》汇报日期2026年07月内容导览01疾病总览流行病学负担与核心病理机制02诊断革新2025版筛查策略与分期标准更新03治疗突破抗VEGF药物迭代与医保政策落地04综合管理激光手术干预与多学科协同路径05前沿展望双靶点药物与中西医结合新方向疾病总览认识疾病负担，是精准干预的起点从全球流行现状到分子病理机制，全面建立DR认知基线01全球DR流行现状与疾病负担约50%的2型糖尿病患者确诊时已存在视网膜病变，而基层筛查覆盖率不足30%早期干预率亟待提升34.6%DR患病率10.2%VTDR占比（威胁视力病变）社会经济负担直接医疗成本占糖尿病总费用15%-20%晚期治疗费用是早期的3倍患者劳动能力丧失导致间接经济损失巨大地区差异发展中国家患病率显著高于发达国家与筛查覆盖率低直接相关血糖管理不足加剧疾病负担核心矛盾：可防可控的并发症，却因筛查缺口与诊疗延迟，持续成为致盲主因2045年受累人群将达1.54亿中国DR流行病学与高危人群画像90%1型糖尿病DR发病率高于2型25个百分点100%患病20年以上发生率10年以上79.5%80%胰岛素治疗组发病率较非胰岛素组高30%代谢控制不佳者病程超10年且HbA1c持续>7.5%者，病变率达80%，为控制良好者的4倍HbA1c偏高血糖波动大合并系统性疾病者夜间血压反勺型高血压低HDL-C血脂异常eGFR<60慢性肾病均加速微血管损伤特殊生理阶段人群妊娠期糖尿病患者孕中晚期病变加重风险显著增加，需每3个月眼底监测孕中晚期每3个月监测核心病理机制：代谢-血管-炎症恶性循环DR发生的本质是长期高血糖触发的多通路、多细胞协同损伤过程，单一靶点干预难以完全阻断病程高血糖代谢紊乱通路持续高血糖激活多元醇通路、PKC通路及AGEs积累导致周细胞凋亡和血-视网膜屏障破坏，毛细血管基底膜增厚缺血缺氧反应毛细血管闭塞引发视网膜局部缺血，上调VEGF表达促进病理性血管增生及血管通透性增加，形成微血管瘤、出血灶及硬性渗出神经胶质细胞参与Müller细胞活化释放炎性因子（IL-1β、TNF-α），加剧神经血管单元损伤形成"代谢-血管-炎症"恶性循环，最终导致不可逆的视网膜结构破坏DR对视功能的渐进性侵蚀早期·隐匿损伤中心视力波动随血糖变化而模糊，源于黄斑区水肿对比敏感度下降低对比度识别减弱，夜间视力障碍视野缺损周边视网膜缺血致向心性缩小弓形暗点视野缺损进展至严重阶段中期·黄斑水肿黄斑区渗漏毛细血管渗漏引发视网膜层间积液视物变形加重Amsler方格表检测呈阳性中心视力丧失可发生于DR任何阶段，是核心致盲因素晚期·致盲风险01玻璃体积血新生血管破裂致眼前黑影飘动，需紧急干预02牵拉性视网膜脱离增殖膜收缩致视网膜全层隆起，视力骤降03新生血管性青光眼虹膜红变引发眼压急剧升高，预后极差诊断革新早筛早诊，是守住光明的第一道防线2025版共识推动DR诊断从经验判断迈向数据驱动02筛查策略重大更新：T1DM与T2DM差异化路径T1DM筛查新规青春期前诊断者青春期后启动眼底检查青春期后诊断者病程5年内完成首次DR筛查建立筛查后至少每年复查1次T2DM筛查新规确诊后尽快筛查尽快完成首次全面眼科检查早期病变高发约50%患者确诊时已存在视网膜病变，早期筛查意义重大2025版核心升级：差异化起点·风险预测模型·预警前移提前6个月预测2025版AI辅助筛查技术突破传统筛查的局限主观判读依赖高清彩色眼底照相依赖医生主观判读，不同年资医生间一致性有限早期黄斑水肿易漏诊传统眼底彩照对早期黄斑水肿的检出敏感度不足，易漏诊2025版AI技术突破：OCT+多参数预警AI辅助OCT定量分析95%+检出率20%较传统提升新增人工智能辅助OCT定量分析视网膜层间积液厚度实现从定性观察到定量评估的跨越，为分期提供客观影像学依据多参数预警系统整合HbA1c变异性、血压昼夜节律等动态指标，构建多参数预警系统6个月提前预测病变进展风险从被动发现到主动预警筛查技术的革新使DR诊断窗口大幅前移，为早期干预赢得了宝贵时间国际分级标准与4-2-1规则详解4-2-1规则判定：满足任一标准即可诊断重度NPDR，需立即转诊眼科国际分级体系（ETDRS标准）非增殖期（NPDR）Ⅰ期：微血管瘤形成Ⅱ期：硬性渗出合并视网膜出血Ⅲ期：棉絮斑和静脉串珠样改变增殖期（PDR）Ⅳ期：新生血管形成Ⅴ期：玻璃体出血或视网膜脱离黄斑水肿分型局灶型：局部渗漏为主弥漫型：广泛血-视网膜屏障破坏缺血型：黄斑区灌注不足结合中心视网膜厚度测量及黄斑区血流灌注评估，OCT定量分析为重要辅助手段诊断金标准三件套：FFA、OCT、眼底照相三件套联合应用，构建从结构到功能、从周边到黄斑的完整评估链FFA·功能诊断金标准清晰显示微血管瘤、无灌注区及新生血管等特征性改变早期病变检出率提高

30%动态观察血管渗漏，判断病变活动性与治疗时机OCT·结构精测利器高分辨率成像，精准识别黄斑水肿、视网膜层间分离2025版新增黄斑区厚度测量为辅助指标非增殖期精细化评估与黄斑水肿定量监测的首选眼底照相·基层筛查基石45°至50°

广角镜头覆盖后极部分辨率需达

300dpi

以上以识别微动脉瘤基层筛查首选，需联合OCT弥补黄斑区评估不足FFA定功能、OCT测结构、照相做筛查——三者递进互补，缺一不可鉴别诊断：避免误诊的关键要点详询病史、多模态印证、专科会诊——鉴别诊断三大核心原则，避免单指标定论高血压性视网膜病变特征性改变动脉狭窄、交叉压迫征综合判断结合血压病史及肾脏功能合并识别与DR可共存，需逐一排查视网膜静脉阻塞典型表现突发性视力下降伴火焰状出血影像区分眼底检查+影像学定位阻塞范围发病特点单眼多见，与DR双眼对称性病变相鉴别年龄相关性黄斑变性形态辨识玻璃膜疣（干性）或脉络膜新生血管（湿性）OCT差异与糖尿病黄斑水肿（DME）形态不同综合考量结合年龄因素及糖尿病病史判断治疗突破药物革新与医保落地，重塑DME治疗格局2025-2026年抗VEGF领域迎来里程碑式突破03抗VEGF药物迭代全景：从单靶点到双通路传统药物的贡献与瓶颈积液控制不达标超40%患者·大分子难穿透视网膜治疗依从性不足约70%患者未完成初始5针·血-视网膜外屏障无法改善现有药物机制局限雷珠单抗一线标准，每月1次×3个月康柏西普延长注射间隔，疗效瓶颈仍在阿柏西普延长注射间隔，疗效瓶颈仍在2025-2026年新药突破法瑞西单抗全球首个眼科双特异性抗体，更快更强消除视网膜积液阿柏西普8mg高浓度长效剂型，注射间隔延长至3-4个月布西珠单抗超小分子26kDa，视网膜穿透力卓越从"可用"到"优用"，抗VEGF治疗进入多元化精准时代布西珠单抗：超小分子的临床优势独特的分子设计scFv单链抗体全球首个获批用于眼科的单链抗体片段分子量26kDa摩尔浓度=阿柏西普12倍=法瑞西单抗6倍视网膜穿透脉络膜暴露量18%，Tmax仅1-6小时，更强更快治疗间隔优势2025.05.27中国获批上市首年/次年CST唯一首年至次年CST降幅均有显著优势的抗VEGF药物经治患者超小分子卓越积液控制能力KESTREL/KITEⅢ期关键数据指标布西珠单抗阿柏西普CST<280µm第52周57.5%41.4%(P<0.05)CST<280µm第100周62%47%(P<0.05)视力提升额外字母多2.5个—首针即显著：CST值首针即显著降低，并与阿柏西普拉开差距法瑞西单抗与阿柏西普8mg：双通路与长效制剂的突破法瑞西单抗——双通路全覆盖双特异性抗体全球首个同时靶向Ang-2与VEGF-A双通路药物更强消除与提升更快更强的视网膜积液消除与视力提升医保覆盖扩展2025版覆盖nAMD、DME及所有RVO相关黄斑水肿，全场景覆盖阿柏西普8mg——长效管理新选择医保突破高浓度8mg正式纳入乙类医保更强干燥控制更高浓度实现更强视网膜干燥与稳定眼底结构控制注射间隔延长延长至3-4个月，年注射次数减少近30%常规乙类从谈判药品转为常规乙类，长期稳定纳入临床选择考量深度DME/传统药物反应不佳——布西珠单抗全场景覆盖多类型眼底病——法瑞西单抗更少注射次数/更长管理间隔——阿柏西普8mg三大新药CST达标率对比注：法瑞西单抗无直接52周CST达标率可比数据，其RHINE研究100周数据布西珠单抗同样显著优于法瑞西单抗数据来源：KESTREL/KITEⅢ期临床研究新一代抗VEGF药物中，仅布西珠单抗实现了首年和次年CST降幅的持续显著差异52周CST<280µm达标率对比2025版医保政策解读与支付规则构建起"疗效更优、负担更轻、管理更久"的治疗新生态2025版国家医保目录（2026年1月1日起实施）法瑞西单抗成功续约新增CRVO/HRVO适应症，三大核心眼底病全覆盖阿柏西普8mg纳入乙类从"谈判药品"转为"常规乙类"，长期稳定保障布西珠单抗获批即入保超小分子新药"火速"普惠可及合并计算：年度及累计支付支数采用合并计算规则支付上限：每眼累计最多9支，第一年度最多5支选择空间：布西珠单抗纳入同一计算池，赋予医患更大选择空间对临床实践的意义零自费压力：患者无需为追求长效疗效承担自费压力个体化治疗：医生可据个体病情制定最优治疗策略，实现个体化精准治疗治疗新生态：构建起"疗效更优、负担更轻、管理更久"的治疗新生态抗VEGF治疗临床路径与规范化管理规范化的治疗流程是确保疗效与安全的基础标准治疗流程01初始负荷期每月1次，连续3次玻璃体内注射，快速控制水肿02维持期根据OCT复查结果调整，采用"治疗并延长"策略03停药标准OCT显示黄斑水肿完全消退且视力稳定≥2次随访关键监测OCT每次注射前复查，测量中心视网膜厚度FFA每3-6个月复查，评估无灌注区变化眼压关注眼压变化，排除激素性青光眼可能CKD患者特殊考量全身吸收玻璃体内给药存在全身吸收风险AVAN风险需评估抗VEGF相关肾病风险肾功能监测注射前评估肾功能，监测尿蛋白和eGFR变化糖皮质激素与联合治疗策略糖皮质激素是顽固性DME的重要补充手段糖皮质激素应用场景曲安奈德适用对象抗VEGF应答不佳的顽固性黄斑水肿安全警示警惕眼压升高/白内障风险，定期监测眼压优先人群假性晶体眼/无晶体眼/计划行白内障手术者中西医结合策略价值机制互补抗VEGF控出血+中药调代谢稳态延缓病程减少有创联合应用减少激光次数和提高视力预后适应人群追求整体机能改善、减少有创治疗者抗VEGF联合激光治疗局部格栅光凝抗VEGF联合可减少PDR合并DME注射次数PRP标准地位全视网膜光凝仍是PDR标准治疗，抗VEGF减轻PRP相关黄斑水肿核心原则抗VEGF控急性水肿，激光实现长期稳定综合管理从单一治疗到体系化管理构建覆盖DR全病程的多学科协作网络04全视网膜光凝术的技术规范与临床应用激光光凝仍是PDR治疗的基石，精准执行与时机把握决定疗效适应证与时机适用阶段重度NPDR或增殖期DR（PDR）核心机制破坏缺血缺氧区，减少VEGF分泌，抑制新生血管时机把握防止玻璃体积血、视网膜脱离等严重并发症技术参数规范波长选择532nm激光，分3-4次完成标准光斑1200-1600个高效覆盖间隔控制每次间隔1-2周，避免加重黄斑水肿局部格栅光凝改良改良模式针对黄斑水肿采用改良格栅模式能量降低激光能量降30%，保护中心凹视力保全保留最佳矫正视力，适用中心性DME导航激光精准化精准打击结合FFA/OCT影像实现精准靶向组织保护大幅减少正常组织损伤适应症黄斑区病变或传统激光不耐受患者玻璃体切割术：手术适应证与围术期管理1-3个月观察窗3-7天术前抗VEGF24小时术后监护首选23G微创玻璃体切割术，创伤小、恢复快明确的手术适应证非吸收性玻璃体积血：持续超过1-3个月不吸收牵拉性视网膜脱离：新生血管纤维膜牵拉致脱离进展性纤维血管增殖：视网膜前增殖膜形成，显著影响视力首选术式：23G微创玻璃体切割术，创伤小恢复快围术期抗VEGF联合策略术前3-7天注射：减少术中出血降低手术难度：提高手术安全性术后继续注射：抑制残留新生血管活性术后管理与并发症防控24小时内覆盖眼罩：避免揉眼或进水遵医嘱用药：观察分泌物疼痛及视力变化警惕三大并发症：眼内炎、高眼压、再出血联合手术：合并白内障者可行白内障摘除+人工晶状体植入代谢控制目标：延缓DR进展的第一道防线眼底是全身代谢状态的窗口<7%HbA1c目标年轻可更严，老年可放宽至7.5%-8%≤130/80mmHg血压目标高血压加重视网膜小动脉痉挛与渗漏≤2.6mmol/LLDL-C目标合并心血管病者≤1.8mmol/L二甲双胍、胰岛素、GLP-1受体激动剂首选ACEI/ARB，兼具降压与肾保护他汀类药物，定期监测肝功能与肌酶三项代谢指标综合达标是延缓DR进展的基石，药物治疗与生活方式干预需并行多学科协作与分级转诊体系DR的筛查、转诊和防治离不开内分泌科医师与眼科医师的协同处理分级复查频率标准病变程度复查频率无DR每

1-2年

复查1次轻度NPDR每

6-12个月

复查1次中度NPDR每

3-6个月

复查1次重度NPDR每

3个月

复查1次PDR每

3个月

复查1次，由眼科医师进一步分级诊治转诊触发条件01中度NPDR及以上由内分泌科转诊至眼科02黄斑水肿、玻璃体积血需紧急转诊03重度NPDR及PDR眼科主导诊治，内分泌科配合代谢管理患者教育与长期随访管理患者自我管理掌握血糖自测技能，理解HbA1c目标值意义识别DR早期警示：视物模糊、视物变形、眼前黑影坚持定期眼底筛查，不因"无症状"中断随访结构化随访计划确诊时建立眼底基线档案（眼底照相+OCT）每次复查记录中心视网膜厚度与最佳矫正视力建立进展风险评估，动态调整筛查频率生活方式干预戒烟：加速视网膜微血管损伤限酒：干扰血糖稳态运动：有益血管健康，预防视网膜病变控重：肥胖与胰岛素抵抗加重DR进展心理支持DR患者更易出现抑郁、焦虑等心理问题视力下降导致生活能力丧失是主要压力源建议转介心理科或社工支持前沿展望从跟随到引领，中国方案正在改写DR治疗规则双靶点时代与中西医融合的无限可能05中国原研RC28-E：双靶点时代来临从跟随到引领，中国原研正在改写全球DME治疗规则药物设计嵌合式双诱饵受体融合蛋白RC28-E（Eflimrufuspalfa）双通路双机制：VEGF+FGF-2同时拮抗，协同阻断抗纤维化作用突破单靶点功能边界ARVO2026Ⅲ期52周数据视力获益非劣于阿柏西普≥10字母、≥15字母应答患者比例更高DR严重程度逆转比例更高解剖学改善与安全性相当，耐受良好非劣效高应答逆转临床突破靶向FGF-2上调抗VEGF耐药的关键机制双靶点突破DME治疗瓶颈有望改写治疗格局抗纤维化填补黄斑纤维化临床空白填补未满足需求靶向FGF-2上调通路，填补黄斑纤维化关键空白，树立下一代AMD/DME治疗新范式抗VEGF相关肾病（AVAN）：一个不可忽视的安全警示AVAN概念的提出警示我们：眼部治疗安全性的评估需将全身状态纳入考量概念提出2025年国际指南首次提出"抗VEGF相关肾病（AVAN）"玻璃体内给药存在全身吸收，循环VEGF水平降低对已有肾脏问题者，可能损伤肾内皮高危识别合并慢性肾病（CKD）的DR患者eGFR<60ml/min需重点监测糖尿病肾病与DR常伴发，形成"肾-视