肝性脑病诊疗指南（2023 版）

临床指南解读肝性脑病诊疗指南（2023版）解读定义·机制·诊断·治疗DATE2026年07月内容导览01疾病认知定义、分型与流行病学共识02机制解析氨中毒学说与多元发病机制03诊断分层分级标准、筛查工具与鉴别路径04治疗体系药物、营养与人工肝治疗策略05前沿展望最新指南更新与研究进展01疾病认知认识疾病，是精准诊疗的第一步从定义到分型，建立肝性脑病系统认知框架肝性脑病定义与核心概念肝性脑病是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征核心三要素肝功能不全+门体分流+代谢紊乱→中枢神经系统功能失调临床表现构成连续性神经心理缺陷频谱，从轻微认知障碍到深度昏迷2023版指南主要针对C型HE（肝硬化相关），不包括A型（急性肝衰竭）和B型（单纯门体分流）肝性脑病不是单一疾病，而是肝衰竭背景下多因素协同作用导致的脑功能损伤ABC三型病因分类2023版指南沿用国际通用

A-B-C病因分型体系，不同类型在发病机制、临床表现和预后上存在显著差异A型（Acute）急性肝衰竭相关，多合并脑水肿，预后最差3-4级HE死亡率50%至70%B型（Bypass）单纯门体旁路型，无明显肝细胞功能损伤因手术分流或自发分流导致，临床相对少见C型（Cirrhosis）肝硬化基础上发生，本指南核心关注对象90%以上占所有HE分型对比总览分型病因基础肝损伤程度临床占比A型急性肝衰竭严重较少见B型门体分流轻微或无少见C型肝硬化慢性进行性>90%肝硬化HE流行病学概览国外报道MHE和/或CHE患病率23%至85%，差异源于研究人群和诊断标准不一核心结论全国16个中心研究：中国肝硬化患者CHE患病率高达50.4%，CHE患病率与肝功能损害程度呈显著正相关Child-Pugh分级CHE患病率对比临床分型：OHE与CHE显性肝性脑病（OHE）分级与分期West-Haven2–4级明确意识改变和认知障碍失代偿期标志出现即标志肝硬化进入失代偿期发作分型发作性HE诱因诱发、自限性持续性HE症状持续、反复发作隐匿性肝性脑病（CHE）临床范畴包含类型轻微肝性脑病+West-Haven1级HE临床表现可无任何表现，或仅轻微认知障碍、欣快/焦虑、注意力与计算力下降诊断关键诊断方式无定向力障碍和扑翼样震颤，需通过神经心理学测试发现CHE是OHE的前驱阶段，早期筛查不可忽视CHE的临床危害与预后CHE易被忽视却影响深远，对从事高危职业的肝硬化患者尤为重要，应常规进行定期筛查隐匿不等于无害：CHE是肝硬化患者死亡的独立危险因素生活影响驾驶能力受损，跌倒风险升高2.7倍，健康相关生活质量显著下降驾驶跌倒生活质量疾病进展1年内进展为OHE风险20%至30%，相对无CHE患者风险升高（HR3.2，95%CI2.1-4.8）OHE预后关联与肝硬化其他并发症发生及病情进展密切相关，死亡独立危险因素死亡风险常见诱因与可干预因素大多数HE发作存在可干预诱因——识别并祛除诱因是治疗的首要步骤21%-32%消化道出血肠道蛋白质分解致血氨骤升16%-26%感染组织分解代谢增加血氨，全身炎症反应加重脑损伤12%-21%电解质紊乱低钾性碱中毒促进NH₃入脑其他可干预诱因高蛋白饮食便秘镇静催眠药物酒精中毒TIPS术后大剂量利尿剂02机制解析理解机制，才能精准干预氨中毒学说为核心，多元机制协同致病氨中毒学说：核心机制氨中毒学说：理解HE病理生理的核心基石氨的来源蛋白质在肠道细菌作用下分解产生氨，肠道是体内氨的主要来源肝脏清除障碍肝细胞功能衰竭致氨清除能力下降，门体分流使富含氨的门静脉血绕过肝脏直接进入体循环血脑屏障通透高氨血症状态下，氨透过血脑屏障进入脑组织星形胶质细胞损伤氨在星形胶质细胞内过度代谢生成谷氨酰胺，导致细胞水肿、线粒体功能障碍及氧化应激，损伤神经功能结肠pH调控结肠pH>6时NH₃大量入血；pH<6时肠道H⁺增多，NH₃在肠腔形成铵盐随粪排出乳果糖酸化肠道降氨的理论基础：通过降低结肠pH，促进NH₃转化为铵盐排出，减少氨的吸收入血GABA与假神经递质学说GABA/BZ受体激活肠道菌群催化谷氨酸→GABAGABA入脑透过血脑屏障抑制生成激活GABA/BZ受体复合体协同加强内源性苯二氮卓类加重抑制假神经递质替代氨基酸失衡芳香族↑/支链↓竞争入脑苯丙/酪氨酸优先通过假递质生成转化为苯乙胺/酪胺功能阻断取代真递质导致昏迷神经递质失衡是加重中枢抑制的关键环节肠肝脑轴与炎症反应肠道菌群失调产氨细菌过度增殖，产氨能力增强肠屏障功能障碍肠黏膜通透性增加，内毒素与炎症因子入血全身炎症反应促炎因子破坏血脑屏障，激活小胶质细胞炎症与氨协同感染诱因放大氨神经毒性，形成恶性循环2024至2025版指南将"肠-肝-脑轴异常"纳入核心发病机制肠-肝-脑轴理论革新了HE认知框架：干预肠道微生态不仅是治疗手段，更是病因层面的精准干预诱发因素的病理生理串讲五大诱因

殊途同归均通过

氨代谢失衡

或

脑功能损伤

触发肝性脑病感染组织分解↑→内源性氮负荷↑→血氨生成↑全身炎症→血脑屏障破坏→氨毒性放大消化道出血/高蛋白饮食肠道蛋白负荷骤增→细菌分解产氨↑→血氨迅速升高低钾性碱中毒细胞外碱中毒→NH₃比例↑→血脑屏障通透性↑肾前性氮质血症→氨入脑↑+血氨↑镇静催眠药肝功能减退时代谢清除延迟→药物蓄积→中枢抑制+诱发HE便秘肠道毒物滞留时间延长→氨及毒素吸收↑03诊断分层分层诊断，不漏掉任何一个隐匿患者从分级标准到筛查工具，构建完整诊断路径West-Haven分级体系详解0级（轻微HE）无可见症状，神经心理测试异常，注意力与记忆力轻微下降1级（轻度）性格改变，注意力与计算力下降，睡眠节律紊乱，书写障碍2级（中度）行为异常，定向力减退，嗜睡，出现扑翼样震颤及言语含糊，脑电图慢波3级（重度）昏睡可唤醒但无法清醒，定向力完全丧失，伴攻击行为、肌张力增高与阵发性抽搐4级（极重度）深度昏迷，对刺激无反应，瞳孔反射消失，去大脑强直，脑电图delta波诊断三要素与临床路径条件一：肝功能不全证据肝硬化、急性肝衰竭或门体分流的病史和客观检查条件二：神经精神异常从轻微认知障碍到深度昏迷的神经精神症状谱条件三：排除其他病因排除神经系统疾病、药物中毒、感染、代谢性疾病等——诊断最关键步骤关键步骤病史采集肝硬化病史、诱因排查神经心理评估分级评估实验室检查血氨、肝功能、电解质影像学检查CT、MRI鉴别诊断排除神经系统疾病、药物中毒、感染、代谢性疾病CHE筛查：PHES与Stroop测试CHE的诊断依赖神经心理学和/或神经生理学测试PHES（首选诊断工具）包含数字连接试验A和B、连线测试、系列印迹和数字-符号测试共五项综合评分反映认知功能损伤程度Stroop（高效筛查工具）通过评估干扰抑制能力检测认知灵活性操作简便、易于推广50.4%中国肝硬化患者CHE患病率筛查策略与诊断标准定期筛查慢性肝病和肝硬化患者一经确诊，均应常规进行CHE定期筛查高危关注重点关注从事驾驶、高空作业等高危职业的患者诊断标准以PHES和Stroop测试结果均异常为诊断标准2023版中国专家共识明确推荐了PHES和Stroop两种核心工具实验室与影像学评估血氨为核心指标，但并非唯一诊断依据客观依据适用范围局限性血氨检测核心指标，HE患者通常>110μmol/L水平与严重程度正相关，但血氨正常不能完全排除HE代谢监测血糖与电解质反映代谢紊乱程度低血糖、低钾、低钠等异常既是诱因也是病情加重标志脑电图（EEG）随HE严重程度呈特征性改变1-2级出现慢波，4级显示delta波活动，对分级有辅助价值影像学检查CT/MRI检测脑水肿、脑萎缩等结构异常MRS评估脑代谢状态，PET/SPECT反映脑功能代谢变化，有助于早期诊断鉴别诊断要点汇总鉴别诊断不充分，是肝性脑病误诊漏诊的主要原因神经系统疾病脑血管意外（卒中）、创伤性脑损伤、脑肿瘤、硬膜下血肿影像学：CTMRI药物与毒物中毒镇静催眠药物（苯二氮卓类）、阿片类药物、酒精中毒或戒断反应详细用药史毒物筛查感染性疾病脑膜炎、脑脓肿、败血症相关性脑病发热与脑膜刺激征血培养腰椎穿刺代谢性疾病电解质紊乱（低钠血症）、低血糖或高血糖危象、尿毒症脑病、Wernicke脑病血气分析生化全项检测乳果糖或利福昔明治疗效果不佳时，更需重视对其他疾病的排查04治疗体系综合治疗，多维度管理肝性脑病药物、营养、人工肝，构建全链条治疗体系治疗原则与四大策略基础治疗祛除诱因/营养支持一线药物乳果糖/利福昔明静脉降氨门冬氨酸鸟氨酸人工肝肝移植2023版指南将肝性脑病治疗凝练为四大核心策略，贯穿急性发作到长期管理的全过程清除诱因识别并纠正消化道出血、感染、电解质紊乱、便秘等可干预因素，是治疗起点急性期恢复尽快将神经精神异常恢复至基线状态，以药物治疗为核心手段一级预防针对CHE患者，通过药物与生活干预阻断进展为OHE二级预防针对OHE发作史患者，长期维持治疗预防复发乳果糖：一线降氨基石阶段剂量与用法目标标准急性发作期30~45ml口服，每日3次；排便不足每次加量5~10ml，单日上限120ml每日软便2~3次，粪便pH＜5.5昏迷患者50~100ml+温水200ml，每日1~2次保留灌肠左侧卧位保留≥30分钟长期预防15~30ml/次，每日2次稳定排便，避免过度腹泻乳果糖是肝性脑病首选药物，口服与灌肠双途径给药，覆盖急性发作至长期预防全周期核心机制酸化肠道（结肠pH降至＜6）→减少氨吸收→促进NH₃向肠腔弥散形成铵盐随粪排出；同步促进乳酸菌增殖、抑制产氨菌，兼具缓泻排氨关键警示配伍禁忌：不可与碱性泻药或抗酸药同服，中和酸度将丧失降氨效果过量处理：腹泻＞4次/日稀水便需减量，防电解质紊乱加重脑病利福昔明与拉克替醇除乳果糖外，利福昔明和拉克替醇在HE治疗中各有独特定位，为临床提供了重要的补充和替代选择。利福昔明肠道不吸收抗生素，选择性抑制产氨菌群，全身吸收极低，无肝肾毒性，适合长期维持用法550mg

口服每日

2

次，或

200mg

每日

3

次适用人群反复复发HE、肠道菌群紊乱、自发性腹膜炎诱发的脑病核心联合与乳果糖联用机制互补，是复发性HE的

标准双联方案标准双联方案拉克替醇乳果糖的替代选择，作用机制类似但甜度更低、腹胀反应更轻适用人群乳果糖不耐受、糖尿病合并HE患者用法初始

0.5g/kg

分

2

次口服，根据排便情况微调注意事项起效略慢于乳果糖，急性重度HE不单独作为急救用药，多用于序贯维持乳果糖替代选择门冬氨酸鸟氨酸：静脉降氨门冬氨酸鸟氨酸（LOLA）直接参与肝细胞氨代谢，快速降低血氨、改善意识障碍，是中重度HE静脉降氨首选作用机制激活谷氨酰胺合成酶将有毒氨转化为无毒谷氨酰胺促进尿素循环加速氨的代谢清除分级用量10-20g轻度HE·静滴1-2小时20-40g中重度及肝昏迷·分2组静滴≤40g单日最大剂量用药要点滴速不宜过快，防恶心、呕吐、面部潮红高钾血症和严重肾功能衰竭者慎用可与乳果糖联用，实现静脉+肠道双通路降氨警示减量原则意识清醒后逐步减量，不可骤停，建议3-5天过渡过渡策略BCAA与精氨酸的应用支链氨基酸（BCAA）与精氨酸在HE治疗中定位不同：前者重在纠正慢性代谢紊乱，后者用于急性降氨抢救BCAA——纠正氨基酸代谢失衡核心作用纠正芳香族与支链氨基酸比例失衡，减少假神经递质生成静脉制剂中重度昏迷，每日

250-500ml

静滴口服制剂恢复期长期预防，配合营养支持适用人群慢性肝病、营养不良、低蛋白血症合并HE患者精氨酸——急性降氨抢救核心机制参与鸟氨酸循环，直接促进氨代谢用法静脉滴注，多用于急性HE抢救关键注意监测血气防代谢性酸中毒；控制滴速临床定位二线静脉降氨药物，LOLA基础上用于血氨显著升高的危重病例营养支持治疗策略摒弃"严格限蛋白"传统观念——充分能量与蛋白质补充

不增加OHE风险，改善患者生活质量蛋白质摄入急性期适度控制，无需完全禁止恢复期逐步增至

0.5-1g/kg/d蛋白质类型优选植物蛋白和乳制品避免红肉及动物内脏支链氨基酸适量补充

BCAA制剂改善氨基酸代谢失衡能量保障维持充足热量摄入防止分解代谢致内源性氮负荷增加营养途径能经口者优先经口昏迷或严重意识障碍者：鼻饲或肠外营养人工肝治疗模式一览人工肝模式技术特点主要适应证血液灌流吸附清除中大分子毒素血氨中度升高，药物中毒血液滤过对流清除中小分子合并肾功能不全、电解质紊乱血浆滤过透析弥散+对流双重清除严重高氨血症MARS白蛋白透析，选择性清除蛋白结合毒素难治性HE合并多器官功能不全DPMAS双重血浆分子吸附高胆红素合并高氨血症血浆置换+血液灌流联合清除毒素+补充凝血因子肝衰竭合并凝血功能障碍肝移植指征与HE护理内科治疗无效的难治性HE伴有肝衰竭，应及时评估肝移植肝移植指征42%1年生存率23%3年生存率难治性HE伴有肝衰竭是启动评估的明确指针HE护理要点意识状态监测使用Glasgow昏迷评分辅助评估安全防护防跌倒误吸，重度需专人看护排便管理每日2-3次，抬高床头30度用药管理避免使用镇静催眠药物饮食管理落实营养方案，记录出入量05前沿展望循证更新，引领临床实践方向从指南迭代看肝性脑病诊疗的未来趋势2024-2025版指南更新要点2023版后指南快速迭代，HE诊疗从经验走向循证深化2024年版流行病学数据刷新，C型HE诊断标准细化再代偿概念落地：病因控制后停用乳果糖/利福昔明超12个月无HE复发，判定为肝硬化HE再代偿2025年版"肠-肝-脑轴异常"纳入核心发病机制CHE重新定义：涵盖MHE+West-Haven1级HE新增益生菌辅助——降血氨、减内毒素、改善认知趋势特征诊断层级二分→三分层诊断层级三分层（MHE/CHE/OHE）治疗更丰富：益生菌辅助、再代偿理念机制更深入：肠肝脑轴、炎症协同OHE复发与预后数据更新2024年全国16家三甲医院多中心队列（n=12890）：有OHE发作史患者1年内近四成复发