变应性支气管肺曲霉病诊疗共识（2023 版）

变应性支气管肺曲霉病诊疗共识（2023版）解读——诊断标准·分型分期·治疗进展·长期管理2026年07月内容导览01疾病认知定义、流行病学与发病机制基础02诊断革新2023中国共识与2024ISHAM指南核心变革03分型分期临床分型与影像学分型体系04治疗策略激素、抗真菌与生物制剂治疗演进05长期管理随访监测、预后评估与环境控制疾病认知认识疾病是精准诊疗的第一步从定义到机制，建立ABPA系统认知框架01ABPA定义与疾病谱系ABPA是烟曲霉过敏引起的变应性肺部疾病，表现为哮喘样发作和反复肺部阴影，可伴中心性支气管扩张核心机制支气管内曲霉定植致敏持续免疫炎症反应不发生组织侵袭AFAD疾病谱系ABPA／ABPM曲霉属致敏SAFS真菌致敏性重症哮喘2024ISHAM扩展：任何曲霉属→ABPA；曲霉属以外→ABPMABPA不是感染，是过敏——这一认知决定了治疗的根本方向流行病学：被低估的疾病负担因临床表现缺乏特异性且诊断标准复杂，ABPA实际发病率可能被严重低估基础疾病ABPA患病率支气管哮喘1.0%～3.5%（专科可达

12.9%）囊性纤维化7%～15%支气管扩张症可见发生COPD可见发生1.0%~3.5%哮喘人群ABPA患病率7%~15%CF患者并发率12.9%专科就诊者患病率遗传易感性与高危因素即使具有相同环境暴露，仅部分哮喘患者发生ABPA，提示遗传易感性在发病中具有关键作用HLA基因型明确易感基因HLA-DR2、HLA-DR5多种基因多态性免疫调节类表面活性蛋白A2IL-101082GA启动子IL-4α链受体CFTR与TLR3基因突变CFTR基因突变TLR3

多态性rs35699176变异基因是土壤，曲霉暴露是种子，两者相遇才能生根发芽Th2免疫风暴：核心发病机制I型+III型超敏反应

是ABPA免疫风暴的共同核心驱动抗原识别启动烟曲霉分生孢子芽发后，菌丝表面PAMPs与上皮细胞PRRs结合，激活固有免疫炎症信号级联→双型超敏反应曲霉特异性IgE介导Ⅰ型超敏反应，特异性IgG介导Ⅲ型超敏反应，二者协同驱动疾病进展→Th2极化放大致敏CD4⁺T细胞激活Th2应答，释放IL-4、IL-5、IL-13，诱导B细胞大量产生IgE与IgG→嗜酸性粒细胞毒性损伤IL-5促进嗜酸性粒细胞活化，通过ETosis/ETs释放胞外陷阱，造成黏液嵌塞与上皮损伤→终末器官重塑持续抗原暴露导致气道结构破坏，进展为不可逆性支气管扩张和肺纤维化诊断革新诊断阈值的下调，意味着更多患者将被看见2023中国共识与2024ISHAM指南诊断标准深度对比022023版中国共识诊断框架2023版中国专家共识采用"1+2+2"三层诊断结构，须同时具备第1项·基础疾病哮喘支气管扩张症、COPD、肺囊性纤维化等第2项·必需条件（缺一不可）烟曲霉特异性IgE升高或皮肤试验速发反应阳性血清总IgE升高，通常＞1000U/ml第3项·其他条件（至少满足2条）血嗜酸性粒细胞计数＞0.5×10⁹/L影像学与ABPA一致的肺部阴影血清曲霉特异性IgG抗体升高补充诊断：满足第2项①+第3项②，即使总IgE≤1000U/ml也可考虑诊断基础疾病与必需条件详细解读基础疾病扩展使20%～41%无哮喘患者不再被遗漏基础疾病范围扩展扩展至COPD、支气管扩张2023版共识将基础疾病从哮喘、CF扩展至COPD、支气管扩张等结构性肺病覆盖无哮喘患者ABPA患者中无哮喘病史者占20%～41%，扩展范围减少漏诊必需条件的关键角色烟曲霉sIgE致敏证据ImmunoCAP检测敏感度99%～100%，优于皮肤试验血清总IgE＞1000U/ml传统诊断界值，反映强烈变态反应状态治疗前尽早检测已接受激素治疗者总IgE可能下降，强调治疗前检测其他条件与补充诊断路径诊断不是死守数字，而是在标准框架下灵活判断其他条件中的注意要点外周血嗜酸性粒细胞激素治疗者计数可＜0.5×10⁹/L，应以治疗前检查结果为准影像学阴影可为一过性或持久性病变，游走性浸润影高度提示ABPA曲霉特异性IgG抗体反映机体对曲霉的免疫反应，辅助判断病情活动性补充诊断的适用场景适用未达1000U/ml患者已满足致敏证据和影像学条件的患者提高诊断敏感性适用于早期或不典型ABPA防止不可逆损伤在支气管扩张发生前启动干预诊断不是死守数字，而是在标准框架下灵活判断ISHAM修订：诊断阈值三重下调三大诊断阈值全面下调，更多早期患者将被识别血清总IgE原阈值

1000IU/ml→新阈值

≥500IU/ml敏感度提升至

98%诊断结构重组必备条件：易感疾病/影像表现+sIgE≥0.35+总IgE≥500次要条件：IgG/嗜酸细胞/CT影像≥2项烟曲霉sIgE原

未明确→新阈值

≥0.35kUA/LImmunoCAP系统优先，敏感度

99%～100%外周血嗜酸性粒细胞原

0.5×10⁹/L→新阈值

≥500cells/μL单位统一，临床操作更直接新旧指南诊断标准要素对比新旧指南诊断标准要素对比诊断要素2023中国共识2024ISHAM指南总IgE界值＞1000U/ml≥500IU/ml嗜酸细胞阈值＞0.5×10⁹/L≥500cells/μLsIgE界值升高（未明确）≥0.35kUA/L基础疾病哮喘及其他结构肺病哮喘/CF/COPD/支扩诊断结构1+2+2（三层递进）必备3项+次要≥2项补充诊断支持（总IgE≤1000）不适用（已下调阈值）ISHAM指南：更低阈值覆盖更多早期患者，敏感度优先中国共识：较高阈值减少过度诊断，特异性优先共同基石：曲霉致敏证据（sIgE）不可或缺影像学与实验室检查推荐诊断铁三角薄层CT+sIgE+总IgE构成ABPA诊断核心；HAM特异性100%为关键征象不推荐项目GM试验、常规支气管镜、rAsp检测，不推荐常规用于ABPA诊断高危筛查策略成人：新发哮喘必查烟曲霉sIgE；儿童：仅筛查难治性哮喘2024ISHAM指南必查项目烟曲霉sIgE血清特异性IgE检测血清总IgE总免疫球蛋白E水平曲霉特异性IgG特异性IgG抗体检测外周血嗜酸性粒细胞计数检测胸部薄层CT层厚1.25~1.5mm，含HAM征象（特异性100%）分型分期分型越精准，治疗越有效从五期分期到五类分型，构建精准诊疗坐标系03传统五期分期法回顾早期诊断和治疗可降低疾病向晚期进展的风险分期不一定按顺序演变，但反映自然病程的渐进性I期·急性活动期哮喘加重，IgE显著升高，肺部新发浸润影→II期·缓解期症状消失或明显减轻，IgE下降

≥35%～50%，影像学浸润影吸收→III期·复发加重期IgE较基线升高

＞50%

或出现新发肺部浸润影→IV期·激素依赖期哮喘症状依赖口服激素控制，减量即加重，难以停药→V期·纤维化终末期广泛纤维空洞病变，可进展为

呼吸衰竭和死亡ISHAM临床五类分型体系2024ISHAM指南以五类临床分型替代传统五期分期，更贴合临床决策需求新五类替代旧五期，迭代升级ISHAM临床五类分型体系临床分型定义要点管理方向急性ABPA新诊断或急性加重（症状加重≥48h+IgE升高≥50%或新阴影）启动治疗治疗反应治疗8周后症状改善≥50%、影像好转、IgE降≥20%继续减量缓解期≥6个月无发作、脱离激素、肺功能最佳定期监测治疗依赖停药后3个月内≥2次加重，需长期用药长期维持晚期ABPA广泛支扩、Ⅱ型呼吸衰竭、肺动脉高压支持治疗分型即治疗决策——每种分型对应截然不同的管理策略影像学五类分型与预后2024ISHAM影像学分型——ABPA五类递进体系01ABPA-S血清型仅血清学阳性，无支气管扩张；预后最佳，治疗反应好02ABPA-B支气管扩张型伴中心性支气管扩张；需更积极治疗以延缓进展03ABPA-MP黏液栓塞型伴黏液栓；抗真菌联合治疗可能获益更多04ABPA-HAM高衰减黏液型CT值

70～150HU，特异性

100%；病情更重，复发风险高05ABPA-CPF慢性胸膜肺纤维化型广泛纤维化；不可逆，以支持治疗为主CT值

70～150HU

与特异性

100%

是识别ABPA-HAM的关键影像阈值——标志着更重的疾病负荷特征性影像学征象识别ABPA病灶分布以上叶为主，约为下叶的2～3倍上叶分布特征中心性支气管扩张近端支气管呈柱状或囊状扩张，典型CT表现为"双轨征""印戒征"黏液嵌塞征"指套征""牙膏征""手套征"，37%～65%患者在病程中出现，可致肺不张识别要点高密度黏液（HAM）CT值70～150HU，ABPA高度特异性征象（特异性100%），需在纵隔窗观察游走性浸润影80%～90%患者出现，呈一过性、游走性，从斑片状至整叶实变HAM是ABPA的影像学"指纹"——一旦发现，诊断接近确定鉴别诊断：避免三大误诊肺结核国内最常见误诊影像以上肺野病变为主，类似结核但

无结核中毒症状，痰菌阴性HAM为其特异性鉴别点过敏性肺炎均有喘息和肺部浸润，以淋巴细胞浸润为主IgE多不显著升高EGPA伴哮喘和嗜酸性粒细胞增多有多系统受累、ANCA阳性等特征真菌相关疾病鉴别谱系SAFS（真菌致敏性重症哮喘）有曲霉致敏但

IgE＜500IU/ml侵袭性肺曲霉病以

"晕征""空气新月征"

为特征，多见于免疫抑制人群慢性肺曲霉病病程缓慢，以

空洞和纤维化

为主要表现治疗策略从单药到联合，从传统到靶向激素、抗真菌、生物制剂三层治疗策略全景04治疗目标与三层策略总览控制症状改善生活质量预防加重延缓支气管扩张进展防止肺损伤肺纤维化、呼吸衰竭双重干预机制：免疫抗炎糖皮质激素调节过激的Th2免疫反应生物制剂靶向2型炎症通路源头减负抗真菌药物减少气道内曲霉定植负荷降低抗原暴露降低抗原暴露强度整个治疗周期需动态评估疗效与安全性的平衡，尤其关注长期激素的代谢紊乱和抗真菌药物的肝肾毒性糖皮质激素：基础治疗规范中等剂量快速减量——疗效与高剂量相当，安全性更优标准方案（2024ISHAM推荐）阶段剂量时长起始0.5mg·kg⁻¹·d⁻¹1～2周巩固0.25mg·kg⁻¹·d⁻¹4～6周减量每2周减

5～10mg可隔日给药推荐总疗程：4个月中等剂量vs高剂量疗效差异无统计学意义安全性更优不良反应更少吸入激素的角色尚未证实可预防ABPA急性发作主要用于维持哮喘症状控制抗真菌药物：减负治疗策略减少抗原负荷，而非直接免疫抑制——抗真菌治疗的"减负"本质伊曲康唑200mgbid，疗程

4～6个月口服液生物利用度优于胶囊伏立康唑200mgbid，疗程≥3个月标准三唑类替代方案吸入两性霉素B2024ISHAM

新增推荐局部给药，系统毒性更低适用人群初始治疗OCS不耐受急性ABPA患者的初始治疗激素依赖中心性支气管扩张、激素依赖或复发患者联合治疗可延缓首次急性加重时间单药还是联合？核心争议解析推荐口服泼尼松龙

或

伊曲康唑

单药

作为急性ABPA一线治疗；不推荐常规联合

激素＋伊曲康唑方案反对常规联合的证据RCT差异不显著Agarwal等RCT显示联合治疗虽降低急性加重趋势，但差异不显著增加肝毒性及副作用联合增加肝毒性、胃肠道反应及激素相关副作用风险增加成本效益未优增加医疗成本，效益未优于单药治疗联合治疗的适用条件反复急性加重≥2次/年高嗜酸+广泛支扩嗜酸性粒细胞

≥1000/μL

且广泛支气管扩张

≥10个肺段ISHAM用RCT证据告诉世界：lessismore奥马珠单抗：生物制剂的突破1901IU/ml基线血清总IgE59.63%肺功能FEV1（预计值）99%激素失败替代率作用机制奥马珠单抗是人源化抗IgE单克隆抗体，靶向结合血清游离IgE，阻断其与肥大细胞表面受体结合，抑制过敏反应及Th2炎症通路核心疗效数据纳入30篇文献基线血清总IgE平均1901IU/ml，最高达10200IU/ml降低IgE水平治疗后显著降低血清IgE水平，减少激素使用量改善临床结局降低急性发作频率，改善肺功能有效替代99%患者曾出现激素治疗失败或无法耐受医保可及性已纳入国家医保目录，单支费用降至千元以内新型生物制剂前沿探索精准靶向2型炎症通路是ABPA治疗的未来方向抗IL-5通路药物美泊利单抗阻断IL-5对嗜酸性粒细胞的分化与活化，减少气道嗜酸细胞浸润适用人群嗜酸性粒细胞显著升高的难治性ABPA患者抗IL-4/IL-13通路药物度普利尤单抗同时阻断IL-4和IL-13信号，从上游抑制Th2免疫偏移协同获益对合并重度哮喘和特应性皮炎的ABPA患者可能具有协同获益当前定位二线或三线选择需个体化评估，尚缺乏大规模RCT证据生物标志物导向的精准靶向治疗中西医结合辨证施治2026版中西医结合专家共识提出

ABPA辨证论治体系中医病名与病机全程以"哮病"为纲急性期主"咳嗽"，纤维化期属"肺痿"病机："内外合邪、本虚标实"内因肺脾肾三脏虚损，外因风邪夹毒邪（曲霉）入侵内因：肺脾肾三脏虚损外因：风邪夹毒邪（曲霉）入侵四型辨证风邪袭肺：疏散风邪、宣肺平喘痰瘀互结：化痰祛瘀、通络散结毒邪入络：清热解毒、通络透邪气阴两虚：益气养阴、润肺化痰中西医病机认识高度一致（共识度

96%），协同治疗可

减毒增效特殊人群治疗注意事项妊娠期ABPA全身性糖皮质激素，剂量同非妊娠期优化哮喘与ABPA控制，降低胎儿风险避免使用

生物制剂或口服唑类药物妊娠期囊性纤维化相关ABPA治疗原则同哮喘合并ABPA额外关注CF营养、感染及肺功能管理囊性纤维化儿童ABPA参照成人急性期治疗原则尽量缩短激素疗程，减少生长发育影响合并糖尿病者

优先控制激素用量

，加强血糖监测儿童长期管理规范随访是防止不可逆损伤的最后防线监测指标、复发预警与环境控制全程管理05随访监测：三大核心指标动态监测是评估疗效和预警复发的基石血清总IgE——核心免疫学指标复查频率每6～8周复查，稳定后延长间隔有效反应治疗8周后下降≥20%为有效复发预警升高≥50%提示复发，需重新评估肺功能——通气功能追踪FEV1监测气道阻塞程度，反映疾病活动性早期：可逆性阻塞性通气功能障碍晚期：可出现混合性通气功能障碍影像学——结构损伤评估每年HRCT评估结构性病变进展随访可用胸片替代CT以减少辐射重点监测支扩范围、黏液栓及纤维化进展复发预警与预后判断20%～40%复发率30%～40%不可逆损伤风险80%～90%临床治愈率复发与进展风险复发率20%～40%

患者可能出现复发，需长期随访不可逆损伤未规范随访者约

30%～40%

可能出现支气管扩张等不可逆损伤临床治愈率规范治疗下约

80%～90%

患者可实现临床治愈