阿尔茨海默病诊疗指南（2023 版）

医学前沿阿尔茨海默病诊疗指南（2023版）深度解读与治疗新进展诊断革新·生物标志物·疾病修饰治疗·全程管理日期2026年7月内容导览01疾病负担全球与中国AD流行病学数据，建立诊疗紧迫性02诊断革新2023版指南核心更新，从症状到生物标志物的跨越03标志物体系ATN框架详解与血液生物标志物临床突破04评估与治疗认知评估工具规范与症状性药物治疗策略05修饰治疗疾病修饰疗法（DMT）的临床突破与应用实践06前沿与展望全球研发管线、非药物干预与未来趋势CHAPTER疾病负担每一组数字背后，都是一个家庭的照护重负全球5700万患者，中国负担居世界首位01全球AD疾病负担持续攀升5700万全球患者2021年数据60-70%AD占比占全部痴呆病例1000万年新增确诊每年接近病程跨度从轻度认知障碍（MCI）到重度痴呆可达

5-10年，最终完全丧失自理能力驱动因素人口老龄化与人均寿命延长，85-89岁年龄组疾病负担增速最快；COVID-19期间AD患病率、发病率、死亡率均显著上升每

3秒

，全球新增

1例

痴呆确诊病例中国AD疾病负担居世界首位1699万患者总数

↑全球首位29.8%全球占比

↑每4位有1位300%负担飙升

↑近30年临床痛点与目标人群MCI高危人群60岁及以上MCI高危人群超3000万，构成疾病修饰治疗（DMT）的核心筛查与干预基础高危人群3000万确诊时机超70%患者确诊时已属中度痴呆，错失最佳干预窗口，早期筛查体系亟待建立临床痛点70%晚期核心目标池60岁及以上AD患者983万，与MCI人群共同构成DMT治疗核心目标池，早期干预可延缓病程目标人群983万未来趋势伴随老龄化提速，未来十年AD负担将持续加剧，中国面临全球最严峻的认知健康挑战老龄化持续加剧发病率呈现显著的年龄与性别差异高龄女性是AD最脆弱人群年龄梯度6.1岁风险倍增年龄增1倍3.4例65-74岁发病率（每千人年）基线36例85岁及以上发病率（每千人年）增10倍性别差异与预防窗口女性高发发病率显著高于男性60-64岁年发病率增长最快预防窗口前移应前移至60岁之前沉重的社会经济负担与临床痛点直接经济负担2800亿元直接医疗费用2024年我国认知功能障碍疾病4500亿元间接照护成本全球AD药物市场92.2亿美元2026年预计158.7亿美元2035年CAGR6.23%诊疗体系四大缺口诊断延迟标志物可及性低症状性治疗局限疾病修饰疗法覆盖不足CHAPTER诊断革新从"排除法"到"直接证据"，诊断不再等待尸检临床表型+生物标志物整合诊断框架正式确立02诊断标准的百年演进：从尸检到生物学定义诊断理念的根本转变：从"等患者死后才能确认"，到"在症状出现前就能发现"早期阶段尸检病理金标准临床排除法推断，"确诊"即患者离世2007年IWG首次纳入生物标志物开启体内诊断时代2014年生物标志物与临床症状同等重要确立评估原则2018年NIA-AA发布ATN框架Aβ沉积/Tau病理/神经变性，生物学定义确立2023年ICD-11和DSM-5-TR整合框架"临床表型+生物标志物"正式形成核心症状群与认知域受累模式情景记忆优先受累是AD区别于其他痴呆的关键标志记忆障碍情景记忆优先受累，新近事件编码与提取困难，程序性记忆相对保留至中期执行功能减退计划、组织、决策能力下降，财务管理与购物能力最先受损语言障碍找词困难、命名不能，语言流畅性进行性下降视空间障碍迷路、穿衣困难、面孔失认，画钟测验特征性错误精神行为症状淡漠、易激惹、抑郁焦虑，晚期可出现妄想与幻觉临床分期：从主观认知下降到全面失能从轻度认知障碍进展到重度痴呆的病程约

5-10年，前驱期可长达

15-20年精准分期是DMT用药决策的前提01020304前驱期（临床前AD）主观认知下降，客观检查正常或仅轻度异常，生物标志物可能已呈阳性（A+T+），干预窗口最大轻度痴呆期（MCI期）DMT治疗核心窗口客观认知损害（记忆测试低于同龄1.5个标准差），日常生活能力基本保留，需辅助记忆或决策中度痴呆期语言和执行功能显著下降，日常生活依赖增加，行为精神症状凸显，需部分协助重度痴呆期全面功能丧失，语言能力和运动功能严重受损，完全依赖照料，需24小时照护鉴别诊断：精准排除其他类型痴呆AD约占全部痴呆病例的

60%-70%，精准鉴别其他类型至关重要疾病类型核心特征关键鉴别点血管性痴呆卒中史、阶梯样进展突发起病，局灶性神经系统体征路易体痴呆波动性认知、帕金森症状反复视幻觉，REM睡眠行为障碍额颞叶痴呆行为异常或语言衰退人格改变早于记忆障碍，额颞叶萎缩阿尔茨海默病隐袭起病，渐进恶化情景记忆优先受累，海马萎缩为特征不同痴呆类型的治疗策略截然不同，鉴别诊断是精准治疗的前提1病史采集2神经心理量表MoCA、MMSE3头颅MRI筛查4生物标志物检测确认CHAPTER标志物体系一滴血，看见大脑的病理进程ATN框架升级为ATX(N)，血浆p-tau217登上官方舞台03ATN框架：AD生物学诊断的核心引擎2018年NIA-AA提出的ATN框架，将AD从临床综合征重新定义为基于生物标志物的连续病理过程——Aβ沉积可早于症状15-20年A（Amyloid-β）β淀粉样蛋白沉积AD最早出现的病理改变，启动级联反应脑脊液Aβ42/Aβ40比值

降低Aβ-PET显像

阳性T（Tau）病理性tau蛋白过度磷酸化形成神经原纤维缠结，驱动认知衰退脑脊液p-tau181/p-tau217升高Tau-PET显像

阳性N（Neurodegeneration）神经变性神经元丢失与脑萎缩，标志疾病进展程度MRI海马体积

缩小FDG-PET代谢

减低脑脊液总Tau升高ATN组合判断规则A+T+(N)+→典型AD生物学特征A+T-(N)+→需鉴别其他神经退行性疾病2024标准升级：ATX(N)框架与血浆标志物入局2024年NIA-AA修订标准完成两项关键升级，标志着AD诊断进入新阶段ATN→ATX(N)框架升级X维度：炎症、胶质细胞激活、突触功能障碍等新型标志物引入全新维度，拓展诊断边界多标志物体系：从单一"三件套"拓展为开放体系框架从封闭走向开放，兼容未来标志物GFAP候选指标：反映神经炎症，与Aβ沉积显著相关胶质纤维酸性蛋白作为X维度核心候选血浆标志物正式纳入诊断标准p-tau217：核心血液标志物登上官方诊断舞台血浆标志物首次获官方诊断标准认可微创低成本：可大规模推广，彻底改变早期筛查格局突破传统脑脊液检测的侵入性瓶颈三大适用场景：社区筛查、临床试验入组、基层医疗初筛覆盖从研究到临床全场景应用诊断范式的根本变革：从"昂贵且侵入"转向"简便且可及"脑脊液检测：经典诊断金标准三者联合可将AD早期诊断准确率提升至90%以上，显著优于单独使用任一指标腰椎穿刺，一次5-10毫升，安全性高、技术成熟核心应用场景临床疑似AD且需要鉴别诊断的患者血液标志物结果不明确时提供决定性答案评估疾病进展与治疗反应备注CSF检测为有创操作，在血液p-tau217成熟后更多用于确认诊断而非一线筛查Aβ42/Aβ40比值降低↓沉积指标p-tau181升高↑磷酸化总Tau（t-Tau）升高↑神经损伤联合诊断准确率>90%

早期诊断血液生物标志物：改写筛查格局验证来源：瑞典BioFINDER-2美国KnightADRC血浆p-tau217是AD诊断极具潜力的工具，性能最为突出p-tau217区分Aβ病理0.95-0.97AUC区分脑AβPET状态0.95-0.98FDA级临床等效AUC优于p-tau181、p-tau231及Aβ42/40比值p-tau181经典标志物与认知衰退及脑萎缩强关联适用于临床前AD早期筛查p-tau231最早异常升高提示Aβ病理初期阶段临床前变化捕捉能力最优AUC>0.79p-tau217"AD时钟"与新型诊断范式血浆p-tau217水平，正在成为可量化的"AD时钟"60岁p-tau217升高约20年后预测发病窗口检测时机：60岁80岁p-tau217升高约11年后预测发病窗口检测时机：80岁血液检测正从辅助工具升级为诊断决策的核心依据VSCHAPTER评估与治疗精准评估是精准治疗的前提MoCA筛查金标准与症状性药物个体化滴定策略04MoCA量表：轻度认知障碍筛查金标准蒙特利尔认知评估量表（MoCA）是国际公认的轻度认知障碍（MCI）筛查金标准总分

30分，≥26分正常，＜26分异常测试仅需约

10分钟MoCA认知域评估体系认知域分值视空间与执行功能5分命名3分注意力6分语言3分抽象思维2分延迟回忆5分定向力6分MoCAvsMMSE：灵敏度差距悬殊MoCA灵敏度

90%MoCA特异度

87%MMSE灵敏度仅

18%MoCA适合早期筛查，MMSE适用于病程监测其他认知评估工具与综合诊断路径补充评估工具AD8量表社区初筛，8项自评，≥2分需进一步检查画钟测试（CDT）视空间与执行功能，闭锁圆形、标数字、指针指向11:10波士顿命名测验（BNT简化版）语言命名能力，15张图片，≤12分为异常功能活动问卷（FAQ）工具性日常生活能力，理财、购物、服药等10项评估数字符号替换测验（DSST）处理速度与执行功能，检测认知处理效率综合诊断五维路径01认知量表筛查（MoCA/MMSE）初步判定认知损害02脑部影像学检查（MRI/CT）观察海马萎缩，排除其他病变03血液生化检测（甲状腺、维生素B12等）排除可逆性病因04日常生活能力评估（ADL/IADL）判断功能损害程度05神经心理学测试+生物标志物检测确认病理类型与分期单一工具无法确诊，五维综合评估才是精准诊断的保障症状性药物治疗：ChEIs与个体化滴定ChEIs通过抑制乙酰胆碱分解、增加突触间隙乙酰胆碱水平改善认知功能，适用于轻中度AD（MMSE≥10分）三类ChEIs对比药物起始剂量目标剂量特点多奈哌齐5mg/d10mg/d（1月后）每日一次，最常用卡巴拉汀1.5mgbid3-6mgbid可选透皮贴剂，避免胃肠道反应加兰他敏4mgbid8-12mgbid兼具烟碱受体调节作用个体化滴定四原则01起始剂量低剂量开始，根据耐受性逐步递增02疗效评估每3-6个月复查认知量表，评估MMSE变化轨迹03不良反应管理恶心、呕吐、心动过缓为常见副作用，卡巴拉汀透皮贴剂可减轻胃肠道反应04停药指征MMSE持续下降、无法耐受副作用或患者进入重度痴呆阶段美金刚与联合治疗策略症状性治疗定位：仅可改善认知症状，无法阻断神经退行性病理进程，约30%-50%患者对药物反应不佳NMDA受体拮抗剂——美金刚适用人群中重度AD（MMSE≤20分）核心机制阻断异常谷氨酸信号，减少钙离子内流，减轻神经损伤剂量方案起始5mg/d，每周递增5mg，目标20mg/d延伸效应降低Aβ水平，改善Aβ引起的LTP异常不良反应头晕、头痛、激越，通常较轻微ChEIs+美金刚联合治疗指南推荐：中重度AD双机制互补•ChEIs：上调乙酰胆碱系统→改善注意力与记忆编码•美金刚：下调谷氨酸能过度激活→减轻兴奋性毒性临床获益较单药可进一步延缓认知功能下降安全要点需监测药物相互作用及不良反应叠加风险CHAPTER修饰治疗从"延缓症状"到"改变病程"，AD治疗进入新纪元仑卡奈单抗与多奈单抗开启疾病修饰治疗时代05疾病修饰治疗：从对症到对因的时代跨越AD治疗目标从"缓解症状"转向"改变病程"症状性治疗多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏：抑制乙酰胆碱酯酶，改善认知症状美金刚：阻断NMDA受体，改善认知与行为症状疾病修饰治疗仑卡奈单抗（2023FDA批准）：清除Aβ原纤维，延缓认知衰退多奈单抗（2024FDA批准）：清除Aβ斑块，延缓认知下降退市警示Aducanumab（2021年获批）已于2024年宣布退市中国上市两款Aβ单抗分别于2024年1月和12月获NMPA批准在中国上市DMT前提须通过生物标志物确认脑内Aβ沉积，且患者处于MCI或轻度痴呆阶段（临床3期-4期）VS仑卡奈单抗：首个全球多中心验证的DMT27%18个月认知衰退减缓幅度56%48个月早期AD进展风险降低疗效特征指标特征描述疗效持续性随时间持续增强，未出现疗效衰减仑卡奈单抗关键里程碑FDA加速批准2023年获FDA加速批准，2024年1月获NMPA批准在中国上市全球销售2025年全球销售额达4.54亿元，较上年增长超200%皮下注射剂FDA审批中（预计2026年5月出结果），目标实现居家皮下注射，告别频繁医院输液ARIA监测淀粉样蛋白相关影像学异常（ARIA），需定期MRI随访多奈单抗：更高清斑率与预防探索从延缓已发病到预防未发病，AD治疗正经历历史性变革35%延缓认知功能下降

III期临床75%患者实现淀粉样斑块清除

76周治疗后预防探索：TRAILBLAZER-ALZ3012026年启动全新III期无症状预防试验02入组对象：无症状但生物标志物异常人群03核心目标：验证发病前使用Aβ单抗能否阻断进展为临床AD04战略意义：将干预从"发病后治疗"前移至"没发病先阻断"，若成功将彻底改变AD诊疗范式中国DMT落地现状与挑战DMT在中国的真正普及，需要跨越检测、支付、输注三大门槛检测门槛用药前须PET或脑脊液确认Aβ沉积，PET为金标准设备稀缺、单次费用高血液p-tau217检测基层普及不足支付门槛进口Aβ单抗年费用26-30万元，未纳入国家医保普通家庭经济负担巨大MRI监测ARIA额外增加支出输注与监测门槛需静脉输注或专业皮下注射，基层缺乏输注中心须神经科医师定期认知评估与ARIA监测长期用药随访依从性管理挑战大国产口服小分子、Tau靶向药等新一代DMT管线推进中，未来有望降低治疗门槛CHAPTER前沿与展望158种在研药物，192项临床试验，黎明将至多靶点联合、预防前移、中国原创进入国际第一梯队062026全球研发管线全景截至2026年1月1日，全球AD研发管线呈现前所未有的活跃态势158种在研药物192项临床试验54项III期89项II期49项I期~20种年新增8项III期试验将公布关键结果靶点分布趋势变化Aβ占比下降从十年前约1/3降至约1/5Tau与炎症/免疫显著上升，与Aβ并驾齐驱新机制扩张代谢、血管、突触保护等同步推进行业共识转变：AD不再是被单一靶点解释的疾病，多靶点联合方案已进入临床探索突破性疗法：从基因疗法到修复性治疗技术路径疗法名称与来源核心突破清除类星形胶质细胞CAR疗法2026.3Science单次注射清除Aβ，斑块减少50%，幼年可完全预防，无ARIA清除类SPYTAC靶向降解技术2026中科院原创跨血脑屏障清除Aβ，无Fc段，低炎症高安全性，中国原创进入第一梯队清除类Trontinemab第二代抗体III期全球招募脑穿梭技术，ARIA风险更低、给药间隔更长，Aβ单抗迭代方向修复类NAD+修复P7C3-A202026.1CellRepMed逆转晚期AD病理与认知，打破"不可逆"传统认知修复类超低剂量锂2025.8Nature1/1000常规剂量逆转病理、恢复记忆，无毒副作用替代类干细胞LaromestrocelIII期临床减缓脑萎缩，安全性高，独立于Aβ/Tau的全新治疗角度从被动延缓到主动修复，AD治疗范式正在逆转非药物干预：认知训练的科学基础5周针对性训练，为大脑带来20年持续保护效应认知训练中国指南（2022年版）明确指出：认知训练无明显不良反应，可独立应用或与药物联合使用神经可塑性理论基础突触修饰与网络重组退行性背景下仍可维持功能前额叶-海马环路激活增强BDNF表达，减少Aβ沉积里程碑研究数据维度结果干预方案5周，每周3次，每次40分钟加工速度训练痴呆风险20年随访发病风险降低48%海马体保护萎缩速度减慢32%认知储备加工速度、工作记忆、执行功能20年后仍显著优于对照组非药物干预：多维认知训练方案效果关键：个体化方案制定+长期坚持+家庭照护者协同参与记忆训练图片实物回忆语义记忆强化动作记忆实操无错