解读-神经外科低钠血症的临床诊疗指南

收稿日期:2010・01・17;修回日期:2010-03-15

作者简介：范存刚（1978-,男，硕士，主治医师，研究方向为脑血管病及颅内肿

瘤的诊断和治疗。通讯作者:张庆俊，男，博士，教授，博士生导师，研究方向:脑

血管病和颅内肿瘤的显微外科治疗。

解读5神经外科低钠血症的临床诊疗指南6

范存刚综述张庆俊审校

n

北京大学人民医院神经外科，北京100044

摘要:低钠血症是临床常见的电解质紊舌L,在神经外科中尤以脑性盐

耗和抗利尿激素不适当分泌综合征常见，但二者

在病因、临床表现和治疗上均有本质区别。如对低钠血症认识缺乏或

治疗不当可引起多种并发症。2009年美国弗洛里达大学的多学科工作组

制定的5神经外科低钠血症的临床诊疗指南6对神经外科低钠血症的分

类诊断、病因分析及治疗方案均进行了详细论述，现解读如下，以作为神

经外科低钠血症诊疗时的参考。关键词：低钠血症；循证医学；脑性盐耗；

抗利尿激素不适当分泌综合征

低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱，在神经外科常见疾病如

垂体瘤、蛛网膜下腔出血和严重颅脑外伤等中的发生率甚至高达

50%

[1-6]

O低

钠血症常可引起脑水肿、精神异常、癫痫、血管痉挛等并发症，

甚至导致患者死亡[6]o同时，低钠血症的治疗不当也可引起一系列并

发症，如低钠血症纠正过快或过慢可引起脑水肿、癫痫、渗透压性脱

髓鞘综合征（osmoticdemyelinatingsyndrome,ODS甚或患者死亡

[6,7]

o为此，2009年美国弗洛里达大学

的多学科工作组在回顾大量文献的基础上总结出以循证医学为

基础的诊疗方案，并制定了抗利尿激素不适当分泌综合征（syndr。me

ofinappropriateant-idiuretichormone,SIADH和脑性盐耗（cerebralsaltwasti

ng,CSW的诊疗标准

网

，对神经外科患者低钠

血症的诊疗具有重要参考价值。I资料的收集及证据的分类

由美国福罗里达大学的神经外科医护人员、肾病科医生、重症医

学科医生、内分泌科医生、药剂师及护理人员组成多学科工作组，

对1950年到2008年间于PubMed和Cochrane数据库中发表的有关神经

外科低钠血症、SIADH和CSW的文献进行系统回顾和评价，并参照

Walters等制定的标准对证据进展分类

19]

2神经外科低钠血症诊断标准和治疗时机

一般而言，血清钠浓度低于135mmol/L称为低钠血症，但何种程度

的低钠血症才具有临床意义尚无明确定义

[10]

O然而，有大量研究指出，血清钠

低于130mmol/L时患者的死亡率明显增加。为

此，该指南提出血清钠浓度低于131mmol/L时应引起高度重视并积

极处理（II类证据[8]

3神经外科低钠血症的评估方法

传统上将低钠血症按体液状态分为低渗、等渗和高渗性低钠血

症。临床工作中，常因未对血浆渗透压、尿钠浓度和尿渗透压进行检

测而出现对低钠血症的估价不足。在回顾文献的基础上，该指南提出低

钠血症的评估应包括物理检查、实验室检杳和必要时的有创监测（III

类证据，但激素水平如抗利尿激素和利钠肽的检测意义不大（III类证

据。

当血清钠值低于131mmol/L时，应尽快评估血清和尿渗透压、尿电

解质、尿酸以及细胞外液（ex-tracellularfluid,ECF容量状态。对于等渗

或高渗性低钠血症（血清渗透压＞285mOs/kg首先要排除实验室误差或

高血糖、高甘油三酯血症引起的假性低钠血症。低渗性低钠血症（血

清渗透压＜285mOs/kg可按ECF容量状态进一步分为三个亚类尸低容性

低钠血症可因肾外丢失（如腹泻、失血、出汗和呕吐或肾内丢失（如CS

W、利尿剂或肾上腺功能不全所致；虽然二者尿渗透压均＞200mOs/kg,

但是肾外损失者尿钠＜25mmol/L而肾内损失者尿钠却＞25mmol/L«°等

容性低钠血症常与激素紊乱有关，应检测皮质醇、甲状腺刺激素（t

尿渗透压，mOsm/kg*>200>200

尿钠,mmol/L>25>25

体重|｛

液体平衡I｛

颈静脉充盈+

红细胞压积｛|

血尿素氮｛|

肌酢｛|

尿酸II

中心静脉压,cmH

2

O<6>6

肺楔压,mmHg<8>8

*至少符合这些标准并至少满足其他标准中的3条才能诊断。5神经外科低

钠血症的优化治疗规范

5.1低钠血症的纠正速度

低钠血症的纠正速度一般应以患者症状的严重程度和低钠的发生速

度而定。纠正速度过快可引起脑桥中央髓鞘溶解（Centralpontincmyeli

nolysis或ODS等并发症[7,13]o研究表明，ODS的发展与慢性低钠血症

（持续时间>48小时、合并低钾血症以及营养状态不良（酒精中毒、肝硬

化或烧伤等因素有关。一般而言，慢性低钠血症的血清钠纠正速度不宜

超过12mmol/L/d,以免出现ODS[14]。快速纠正低钠即每小时提升血钠

者仅限于症状严重（如癫痫、昏迷和/或急性低钠血症（持

续时间〈48小时者[8]。

5.2SIADH

SIADH的根基治疗为限制液体入量，症状严重者可予以高渗盐

水。此外，还可应用利尿剂、尿素和新型抗利尿激素受体阻断剂。一

般而言，应以症状严重程度指导SIADH的治疗:对严重症状者或SAH

合并SIADH者应在限制液体量的基础上以高渗盐水治疗。急性低钠

血症和/或症状严重者应在6小时内将血钠纠正6mmolZL或直到症状缓

解，此后的18小时内增加的幅度不宜超过2mm。1/L,即总的血钠纠正量

在24小时不宜超过8mmolZLo具体补钠量应以公式计算的缺钠量为依据

[8]o随着症状改善，在患者的血钠达到131mmol/L后可转入轻一级别低

钠血症的治疗流程，详见SIADH的治疗路径图（图1

图1SIADH的治疗路径图

（HHH,hypervo1emia,hypertension,hemodilution;高容量、高血压和

血液稀释。

5.3CSW

CSW标准治疗为扩容。人工合成的肾上腺皮质类固醇氢化可的松

可作用于肾脏远曲小管以增强钠重吸收，也有助于减少SAH后钠负

平衡的发生率。CSW病症严重的患者应进入重症监护病房并

予以高渗盐水和氢化可的松治疗。急性低钠血症和/或症状严重的

患者需要在6小时内纠正6mmol/L或直到严重的症状得到改善，如果在6

小时内血钠纠正达6mmoI/L则此后的18小时内血钠增加幅度不宜超过

2mmol/L,即24小时内血钠提高幅度不宜超过8mmol/Lo具体补钠量应

以公式计算的缺钠量为依据。随着症状改善，血钠达到131mmol/L后

可转入轻一级别低钠血症的治疗流程，但蛛网膜下腔出血（subarachnoid

hemorrhage,SAH患者即使血清钠在131~1351nmol/L也应进行治疗[8]

，详见

CSW的治疗路径图（图2

图2CSW的治疗路径图

6结论

低钠血症是神经外科患者的常见并发症，诊断和治疗较为棘手，其

关键在于对患者进行系统的评估以明确低钠血症的原因

H5]

O一旦发现患者血钠

低于131mmol/L,即应根据血清和尿渗透压、尿电解质、尿酸和细

胞外液容量状态对低钠血症进行分类，并结合TSH、FT4、肝功能、

心电图或心脏超声、腹部超声等检查明确其具体病因，必要时进行中

心静脉压（CVP和肺动脉楔压（PCWP等有创监测以鉴别CSW和SI

ADHo低钠血症的治疗应以症状的严重程度为基础（IH类证据；血清

钠的纠正不应超过8~10mmol/L/d（III类证据；CSW者应予以补钠和静

脉补液（III类证据；氢化可的松因可减少SAH患者的尿钠排泄，故可用于

有脑血管痉挛危险的SAH患者低钠血症的治疗（I类证据；有血管痉挛

风险的SAH患者发生低钠血症时不应限制液

体入量(H类证据；SIADH可用尿素、利尿剂、新型抗利尿激素受

体阻断剂和/或液体限制进行治疗(III类证据o

参

文

献

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收稿日期：2010-01-24;修回日期:2010-03-22

作者简介：张刚利(1972-男，医学博士，副主任医师，主要从事颅脑肿瘤的微创

外科研究。

NSE在颅脑损伤中的临床意义

张刚利综述张汉伟审校

山西省人民医院神经外科，山西太原030012

摘要：神经元特异性烯醇化酶(NSE存在于成熟的神经元和神经内分泌

细胞中，脑外伤、

脑炎、脑缺血缺氧及手术等均会造成脑损伤，使NSE从损伤的神经元

漏出，通过血脑屏障进入脑脊液和体循环。脑脊液及血液中NSE水平高低

反映了脑神经元受损范围的大小和严重程度。NSE浓度可以作为急性颅

脑损伤患者病情轻重和预后评估的一个重要指标。关键词:脑损伤；神经

元特异性烯醇化酶；预后

脑是人体重要器官之一，脑外伤、脑炎、脑缺血缺氧及手术等均

会造成脑损伤，严重时危及病人生命。而对脑损伤的早期评估、治疗

以及预后判断，除了临床常用的格拉斯哥昏迷评分（GCS、格拉斯哥

结果评分（GOS及影像学检查等评价指标外，近年来一些学者将神经

元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase,NSE作为神经元特异性蛋白

[1-2]

进行了一些研究，本文拟对脑外伤引起的

NSE动态变化及预后价值进行综述。1NSE的理化特性和检测

烯醇化酶普遍存在于生物体内的糖酵解代谢中。Royds[3]

等测定⑵例中枢神经系统疾患病人脑脊液5种酶（烯醇化酶、醛

缩酶、丙酮酸激酶、乳酸氢酶、肌酸激酶的活性，发现烯醇化酶是脑

病理改变最敏感的指标。目前发现烯醇化酶有五种同工酶分别是

AA、BB、CC、AB、AC型。其中CC型特异性地存在于神经元和神

经内分泌细胞中，故命