泌尿外科腹腔镜手术围手术期出血防治专家共识（第2版）深度解读

学术讲座泌尿外科腹腔镜手术围手术期出血防治专家共识（第2版）深度解读中国医疗保健国际交流促进会泌尿外科学分会·2026年8月发布第2版专家共识深度解读讲座导览01出血之困围手术期出血的临床特点与高危因素02术前评估凝血功能检测与抗凝药物管理03止血利器术中止血技术与器械体系04药物与材料止血药物与局部止血材料应用05实战精要各类型手术出血防治要点06血液管理围术期血液管理新趋势与多学科协作出血之困高龄患者、深部解剖、抗凝用药——三重挑战叠加下的出血防治困局围手术期出血是影响腹腔镜手术快速康复的核心障碍01共识制定的时代背景共识制定的时代背景01腹腔镜微创手术已成为首选方式创伤小、恢复快是核心优势02ERAS理念普及对围手术期出血防治提出更高要求03高难度手术日趋常规化围手术期出血仍是影响快速康复的首要障碍042026年8月发布第2版共识中国医促会泌尿外科学分会系统回应临床需求共识版本演进与升级要点版本演进第1版共识（2020/2021）制定方：中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会泌尿外科、心内科、血管外科多学科专家共同撰写第2版共识（2026年8月）制定方升级为泌尿外科学分会刊载于《现代泌尿外科杂志》升级深度与广度核心升级内容新增围手术期出血分类体系细化各术式出血原因与处理策略补充血液管理新理念与多学科协作模式全文规模与覆盖共识全文约2万余字涵盖术前评估、术中止血技术、术后管理、特殊手术处理等全链条内容泌尿外科患者的出血高危画像高龄、合并症、抗凝用药——三者叠加构成泌尿外科独特的出血高危患者画像高龄患者占比高泌尿系统肿瘤患者尤为突出，住院人群中高龄比例显著抗凝用药普遍心脑血管疾病合并率高，长期服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林及新型口服抗凝药者比例增高三者叠加风险高龄+合并症+抗凝用药交织，术前药物管理成为出血防控的关键环节解剖特点带来的止血挑战解剖特点带来的止血挑战01腹膜后深部解剖泌尿外科手术脏器多位于腹膜后或盆腔深部，位置深在、操作空间狭小02异位血管与滋养血管手术暴露困难，常有异位血管或肿瘤滋养血管，术中辨认与处理难度大03腹腔镜技术局限二维视野、触觉反馈缺失进一步增加了止血的难度04盆腔手术高危操作盆腔手术空间更为狭窄，大血管周围操作风险极高术后出血的临床危害与防治紧迫性常见并发症术后出血多重病因血流动力学改变、高血压血管损伤、创面渗血严重后果失血性休克、肾功能不全及时识别并防治围手术期出血，是降低并发症、促进快速康复的关键措施围手术期出血——腹腔镜手术快速康复的"拦路虎"围手术期出血的分类体系术中出血·急性事件手术操作过程中的急性出血动脉性出血静脉性出血、创面渗血分类体系的建立，为制定分级响应与精准干预策略提供了基础框架术后出血·延迟事件术后24小时至数日内发生的延迟性出血创面继发性出血、血管断端再出血两类出血的识别窗口、处理策略和预后影响均有显著差异，需分别制定防治方案出凝血平衡的生理基础凝血过程是血管壁、血小板、凝血因子、纤溶系统四者协同的动态平衡生理基础凝血过程核心环节01止血瀑布反应血管收缩→血小板黏附聚集→凝血级联激活→纤维蛋白形成→稳定血凝块02凝血级联途径内源性途径、外源性途径、共同途径，任一环节异常均可导致出血倾向纤溶与临床意义03纤溶系统调控适时激活防止血栓过度，过度激活则出血风险增加04临床指导价值理解出凝血平衡机制，有助于精准解读凝血功能检测结果并制定个体化干预方案共识核心思想与临床指导价值预防为主，全程管理，精准施策预防为主术前精准评估是安全手术的第一道防线全程管理出血防治贯穿术前评估→术中操作→术后监测的全链条精准施策基于个体化出血风险分层，制定差异化的防治方案本共识为泌尿外科医生提供了一整套规范、实用、可操作的出血防治指导术前评估凝血功能检测与抗凝药物管理是术前出血风险防控的第一道关口精准评估是安全手术的基石02术前凝血功能评估的常规项目术前凝血功能评估的常规项目术前常规凝血功能检查是评估围手术期出血风险的基础，共识推荐以下核心检测项目检测项目评估内容临床意义血小板计数（PLT）血小板数量筛查血小板减少症，评估初期止血能力凝血酶原时间（PT）外源性凝血途径评估维生素K依赖因子功能，指导华法林管理活化部分凝血活酶时间（APTT）内源性凝血途径筛查内源性凝血因子缺陷，监测肝素治疗凝血酶时间（TT）共同途径终末阶段评估纤维蛋白原转化，筛查异常纤维蛋白原血症国际标准化比值（INR）标准化PT值抗凝治疗监测的核心指标，目标值

<1.5D-二聚体纤溶活性辅助排除血栓性疾病，评估纤溶亢进状态纤维蛋白原（FIB）凝血底物水平评估纤维蛋白原储备，低于

1.0g/L

提示出血风险血栓弹力图：围手术期凝血全景评估血栓弹力图核心要点凝血级联反应全貌依据血凝块强度动态变化，整体评估四大功能状态同步反映凝血因子、血小板、纤维蛋白原和纤溶系统围手术期优势动态评估出血风险，诊断凝血功能障碍，判断出血原因出血高风险或凝血功能异常患者，术前应行TEG检测以全面评估抗凝药物围手术期管理总则权衡出血与血栓风险，个体化制定桥接方案风险评估抗凝适应证药物类型停药后血栓风险手术出血风险桥接决策与恢复时机桥接决策高危桥接，低危停药恢复时机结合出血风险与止血情况综合判断华法林的围手术期管理策略术前5天停用华法林，启动肝素/低分子肝素桥接每日监测追踪INR，降至<1.5方可手术术前12-24小时停用低分子肝素术前6小时停用普通肝素术后24小时低出血风险手术恢复抗凝术后48-72小时高出血风险手术延迟恢复INR达标后停用肝素桥接，转口服华法林维持新型口服抗凝药的围手术期管理药物名称肾功能正常肾功能轻度减退肾功能中度减退达比加群术前

24-48

小时停药术前

48-72

小时停药术前

72-96

小时停药利伐沙班术前

24

小时停药术前

24-48

小时停药术前

48

小时停药阿哌沙班术前

24-48

小时停药术前

48

小时停药术前

48-72

小时停药低出血风险患者提前停药即可，一般不需要桥接治疗高风险患者（机械瓣膜、近期血栓栓塞事件）推荐肝素或低分子肝素替代桥接治疗抗血小板药物的围手术期管理阿司匹林择期手术停药≥5-7天，术后无出血24小时内恢复氯吡格雷建议停药≥7天，尽可能10-14天血栓事件中高危患者：继续服用阿司匹林至手术当天，氯吡格雷仍需停药金属裸支架术后择期手术安排在支架术后4-6周药物洗脱支架术后择期手术建议安排在术后12个月术后12个月内须继续服用阿司匹林，不可擅自停药术前出血风险评估的综合流程术前出血风险评估综合流程12345病史采集出血史、用药史、家族史、合并疾病凝血功能检测基础套餐：PLT+PT+APTT+TT+INR+FIB+D-二聚体全景评估（高风险患者）加做

血栓弹力图药物管理系统评估抗凝/抗血小板药物，制定

个体化停药与桥接方案风险定级与输出综合评估出血风险等级，形成

术前风险评估报告，指导术中术后管理非甾体抗炎药与其他影响凝血药物常被忽视的出血风险源——术前用药评估不可遗漏非处方药与保健品NSAIDs类药物抑制环氧化酶，减少血栓素A₂生成，抑制血小板聚集布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布等术前应停药至少3-5天SSRIs类药物抑制血小板5-羟色胺摄取，影响血小板聚集功能中草药与保健品银杏、人参、大蒜、鱼油等具有抗血小板活性术前应停药至少7-14天评估原则术前需全面评估患者所有用药，包括非处方药、保健品和中草药避免遗漏出血风险来源止血利器电凝、夹闭、缝合、能量器械——四大止血技术构筑术中安全防线技术体系是出血防治的核心支撑03腹腔镜止血技术体系总览预防为主，四种技术灵活运用方能临危不乱能量凝闭与机械闭合电凝止血最基础、应用最广的能量凝闭技术夹闭止血血管断端快速机械闭合确定性与器械依赖型止血缝合止血确切可靠的确定性止血方法吻合器械止血标准化操作的器械依赖型止血结扎器械的选择与规范使用未掌握正确使用方式，可能造成术中或术后非预料中的出血，甚至严重事故器械清单了解Hem-o-lok、可吸收夹、钛夹、切割缝合器，使用前熟读说明书四原则充分暴露、保证横过、避免夹入其他组织、避免贴近血管根部切断规范尽量远离近端结扎夹，预留足够的安全残端Hem-o-lok：三型三色分级应用体系"黄色Hem-o-lok前端安全锁扣较缓和，夹持薄弱静脉壁时不易造成新损伤，紧急情况下可用于夹闭腔静脉或肾静脉小破口"ML型·绿色施夹钳直径

5mm结扎血管范围

3-10mm核心场景：肾上腺中央静脉、腰静脉、性腺静脉5mm3-10mm绿色L型·紫色施夹钳直径

10mm结扎血管范围

5-13mm核心场景：肾动脉、连续缝合加压固定10mm5-13mm紫色XL型·黄色施夹钳直径

10mm结扎血管范围

7-16mm核心场景：肾静脉、膀胱侧韧带、前列腺蒂10mm7-16mm黄色动脉性出血的紧急处理策略纱布填塞压迫为后续处理争取时间和空间开放静脉通路、备血必要时启动容量复苏准备缓慢撤除纱布在清晰视野下精确定位出血点精准处理出血点可选择中转开放或使用阻断钳钳夹动脉近心端，以血管缝合线缝合大动脉破口——切忌慌乱，沉着应对才能化险为夷大动脉破口出血时禁止盲目乱夹，否则将创面撕大或引起副损伤核心原则：先控制、再暴露、后精准处理静脉性出血的腔镜下处理要点上尿路手术中可能遇到下腔静脉和肾静脉等静脉主干出血，腔镜下因气腹压力存在，静脉出血并不汹涌关键操作要点01减少吸引器空吸吸引器吸引会降低腔内压力，反而加重出血02压迫出血点后更换器械右手持吸引器口压在出血点处，左手持钳控制出血点后，吸引器更换为止血器械03禁止盲目增压静脉出血时不可盲目增加气腹压力压迫止血盲目增加气腹压力——CO₂气体可能经静脉破口进入循环，导致气体栓塞！严重并发症CO₂气体栓塞的机制与预防CO₂气体栓塞是腹腔镜手术罕见但致命的并发症正常人群卵圆孔未闭发生率10%-50%形成机制静脉破口CO₂进入静脉系统经右心房若存在卵圆孔未闭10%-50%进入左心房脑血管栓塞预防与处理合理控制气腹压力避免高压环境下长时间操作怀疑气体栓塞时立即降低气腹压力，左侧卧位头低脚高位，纯氧通气能量器械止血的技术原理与选型能量器械是腹腔镜止血的核心技术支撑超声刀工作原理高频机械振动→细胞摩擦产热→蛋白变性凝固可闭合血管直径≤3mm热传导距离极小，热损伤风险低烟雾产生少，术野清晰闭合强度适用于中小血管LigaSure工作原理实时反馈+智能主机→高频电能→血管壁融合可闭合血管直径≤7mm热传导距离1.5-2mm烟雾产生无烟雾闭合强度可抵御超3倍正常收缩压的压力超声刀优势热传导小、烟雾少、术野清晰适用于精细解剖与中小血管处理LigaSure优势闭合可靠、无异味无炭化、无异物残留适用于较大血管闭合VS术中止血的视野暴露与操作原则止血的关键在于显露清楚，视野良好，出血点一定要确认好术中止血五大原则01显露第一只有在清晰视野下，才能准确判断出血点和出血性质02确认出血点动脉、静脉、创面渗血的止血策略完全不同，必须准确识别03有序止血从浅入深、从周围到中央、从非关键区到关键区04器械准备手术开始前确保所有止血器械处于可用状态，应急预案了然于胸05团队配合术者、助手、器械护士、麻醉医生协同配合，止血效率倍增缝合止血技术在腹腔镜中的应用缝合止血是腹腔镜手术中的终极止血手段4-0Prolene缝线大血管破口缝合首选，组织相容性佳、张力持久专门腹腔镜缝合训练技术门槛高，需系统培训方可掌握缝合技法连续缝合适用于较长破口，间断缝合适用于点状出血联合应用与Hem-o-lok夹闭联合使用，实现更可靠止血效果药物与材料药物止血是手术止血的辅助手段，找到出血部位并积极处理才是关键合理选用止血药物与材料，提升综合止血能力04止血药物在围手术期的定位与分类药物止血只能是手术止血的辅助手段，找到出血部位并积极处理出血血管才是关键辅助而非替代——不能因使用止血药物而忽视手术止血血管壁增强血管收缩与完整性血小板提升血小板数量与功能凝血系统补充凝血因子或促进凝血级联抗纤溶系统抑制纤溶酶活性，稳定血凝块选用原则出血类型导向根据创面渗血/活动性出血/凝血障碍选择患者状况评估结合凝血功能/肝肾功能/既往史个体化时机把握预防性使用与治疗性使用场景区分局部外用价值直接作用于创面精准给药，减少全身暴露快速起效通过物理或化学机制即时止血独特临床地位与全身用药互补，减少血制品输注需求作用于血管壁与凝血系统的药物作用于血管壁与凝血系统的药物药物名称作用机制临床应用要点肾上腺色腙（安络血）降低毛细血管通透性，增强毛细血管抵抗力适用于毛细血管通透性增加所致的出血酚磺乙胺（止血敏）增强血小板黏附聚集，降低毛细血管通透性预防和治疗外科手术出血血管加压素收缩内脏血管床，减少局部血流量适用于内脏血管床出血的控制注射用血凝酶（巴曲亭）激活凝血酶原→凝血酶，促进凝血过程注射/喷洒/口服/灌肠/创口填塞均可使用注射用血凝酶（巴曲亭）禁用于弥散性血管内凝血（DIC）患者禁忌警示注射用血凝酶（巴曲亭）禁用于弥散性血管内凝血（DIC）患者给药方式灵活给药，可注射给药也可局部喷洒或创口填塞，适应不同出血场景抗纤溶药物与凝血因子制剂抗纤溶药物通过抑制纤溶酶原激活，阻止纤维蛋白溶解，稳定已形成的血凝块抗纤溶药物6-氨基己酸止血芳酸（氨甲苯酸）止血环酸（氨甲环酸）抑肽酶TXA氨甲环酸

最受推荐证据充分且不增加血栓风险凝血因子制剂适用场景特定凝血因子缺乏患者，如血友病手术止血常用制剂新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原制剂、凝血酶原复合物（PCC）监测要求须在TEG监测下精准补充局部止血材料的临床应用局部止血材料直接作用于手术创面，是创面渗血的首选处理手段明胶海绵吸水膨胀后机械性压迫止血，适用于不规则创面微丝纤维胶原止血剂提供血小板聚集的支架，加速凝血过程纤维蛋白胶模拟凝血最后阶段，直接形成纤维蛋白凝块封闭创面重组人凝血酶对常规止血后的持续渗血创面具有确切疗效骨蜡专门用于骨面出血的机械性止血材料止血药物使用的注意事项与误区止血药物是手术止血的辅助手段，规范操作与合理用药缺一不可三大常见误区误区一：过分依赖止血药物忽视手术止血——止血药物不能替代规范的手术止血操作误区二：不区分出血类型盲目用药动脉性、静脉性、创面渗血的药物选择策略不同误区三：忽视禁忌证DIC患者禁用注射用血凝酶核心原则明确出血原因用药前尽可能明确出血原因对因与对症结合对因治疗与对症治疗相结合用药策略合理组合全身用药与局部用药合理组合可提高止血效果警惕相互作用需警惕药物相互作用风险介入止血在泌尿外科的应用介入止血是在影像学引导下，将导管、栓塞材料等导入目标血管，实现精准止血的微创技术引导方式超声CTX线根据出血部位和血管条件选择栓塞材料自体血凝块明胶海绵颗粒微弹簧圈PVA颗粒泌尿外科应用场景肾脏术后顽固性出血经皮肾镜取石术后肾动脉假性动脉瘤盆腔术后难以控制的出血介入止血的微创优势和精准性使其成为传统手术止血的重要补充，尤其适用于术后延迟性出血止血药物与材料的综合应用策略核心原则：止血药物服务于手术止血，分层递进、精准用药止血药物永远服务于手术止血，分层递进、精准用药01020304第一层（创面渗血）局部止血材料为首选——明胶海绵、纤维蛋白胶第二层（弥漫性渗血）局部止血材料+全身止血药物联合——TXA或血凝酶第三层（中小血管出血）手术止血为主，止血药物辅助增强第四层（大血管出血/凝血功能障碍）手术止血+凝血因子补充+TEG指导下的精准干预实战精要肾部分切除、前列腺根治、肾上腺手术——不同术式的出血防治各有侧重术式导向的精准防治策略05肾部分切除术的出血特点与预防出血原因术中止血不彻底术后血管结扎脱落肿瘤侵犯血管肾实质创面渗血严重后果失血性休克肾功能不全感染三级预防01术前停用抗凝药物，控制血压与血糖02术中电凝和结扎确保无活动性出血，Hem-o-lok连续缝合创面间断加压固定03术后常规放置引流管，密切观察引流液颜色和量Hem-o-lok连续缝合联合间断加压固定，是肾实质创面止血的核心操作肾部分切除术后出血的识别与处理引流液颜色突然加深引流量骤增心率增快血压下降分级处理流程1轻度出血保持引流通畅，预防性应用止血药物，密切监测生命体征2中度出血加强止血药物应用，维持血流动力学稳定，动态监测血红蛋白3重度出血紧急输血、扩容，必要时介入栓塞或再次手术探查再次手术指征：持续活动性出血、血流动力学不稳定、介入治疗失败腹腔镜前列腺癌根治术的出血防控200ml术中出血通常可控制在01背深静脉复合体（DVC）缝扎前列腺根治术的止血核心，必须精准到位02黄色Hem-o-lok（XL型）夹闭前列腺蒂可结扎7-16mm血管03主刀医师经验保障需具备150例以上腹腔镜手术经验，住院时间较开放手术平均缩短约30%前列腺摘除术后出血的护理要点尿管管理是术后出血护理的核心环节气囊双重作用支撑引流与压迫止血双重功能牵拉固定尿管出血较多时执行尿管固定原则防止前后大范围移动保持位置稳定避免摩擦损伤保护刚凝血的创面膀胱冲洗要点保持持续冲洗通畅确保引流无阻防止血块聚集堵塞预防尿管阻塞观察冲洗液颜色变化监测出血情况维持引流通畅预防血块形成早期发现活动性出血腹腔镜肾上腺手术的出血风险防控肾上腺中央静脉短而粗，直接汇入下腔静脉或左肾静脉，撕脱风险极高器械选择绿色Hem-o-lok（ML型）适用

3-10mm

血管操作规范充分游离→清晰暴露→先结扎后切断禁止牵拉特殊情形嗜铬细胞瘤手术需同步管控术中血压剧烈波动腹腔镜肾切除术的血管处理策略①

肾动脉处理紫色Hem-o-lok（L型）夹闭适用

5-13mm

血管近端

双重

结扎+远端

单次

结扎②

肾静脉处理黄色Hem-o-lok（XL型）夹闭适用

7-16mm

血管静脉壁薄需注意

夹持力度③

异位血管识别术前

CTA

影像学评估避免术中遗漏副肾动脉导致

意外出血④

切断安全规范远离近端结扎夹操作预留足够安全残端腹腔镜膀胱全切术的出血防治膀胱全切术涉及盆腔大范围解剖，出血风险高于其他泌尿外科腹腔镜手术膀胱侧韧带处理使用黄色Hem-o-lok（XL型）夹闭，内含膀胱上动脉和膀胱下动脉前列腺蒂/尿道周围血管男性前列腺蒂或女性尿道周围血管的处理是术中止血的关键节点淋巴结清扫区域需注意闭孔血管和髂内血管分支的保护术中推进策略分区域、按层次逐步推进，每一区域止血确认后再进行下一区域各术式出血防治要点对比总结术式核心出血风险点关键止血技术推荐结扎器械肾部分切除术肾实质创面渗血电凝+缝合+加压固定紫色Hem-o-lok加压固定前列腺癌根治术背深静脉复合体DVC缝扎+前列腺蒂夹闭黄色Hem-o-lok（XL型）肾上腺手术肾上腺中央静脉撕脱先结扎后切断绿色Hem-o-lok（ML型）肾切除术肾动脉/肾静脉先动脉后静脉双重结扎紫色+黄色Hem-o-lok膀胱全切术盆腔大面积解剖分区域逐层止血黄色Hem-o-lok（XL型）器械颜色与管径对应关系见下方共性说明术式不同，策略各异——精准防治的核心在于对症施策共性原则肾上腺手术与肾切除术共享"先结扎后切断"原则，降低静脉回缩风险器械编码Hem-o-lok颜色对应管径——绿色ML型/紫色标准型/黄色XL型血液管理限制性输血、多学科协作、微创技术优势——围术期血液管理的新范式从共识到实践，构建围术期出血防治的完整闭环06限制性输血策略的核心理念2026版《成人腹部外科围手术期患者血液管理指南》——限制性输血策略对泌尿外科具有重要参考价值保障安全、节约用血——成分输血应遵循严谨的触发阈值避免不必要的输血，减少输血相关并发症红细胞（PRBC）Hb<70g/L一般患者80-100g/L心脑血管疾病患者新鲜冰冻血浆（FFP）PT>正常上限1.5倍或TEG-R值延长—血小板（PLT）<50×10⁹/L活动性出血<75×10⁹/L高危患者放宽氨甲环酸：围术期血液保护新证据抑制纤溶、稳定凝块、减少出血——TXA的止血机制清晰可控循证地位2026版指南指出TXA减少出血量证据充分，且不增加血栓风险给药时机建议切皮前预防性给药，术中持续输注维持有效血药浓度适用术式预计出血量较大的肾部分切除术、膀胱全切术、前列腺癌根治术注意事项肾功能不全患者需调整剂量，有血栓病史者需谨慎评估凝血酶原复合物与TEG指导下的精准干预TEG监测+PCC靶向补充，以约30%血液制品减量实现精准止血精准止血从TEG监测到精准干预01TEG检测识别R值延长/MA值降低等异常参数02干预凝血因子缺乏→PCC补充；血小板不足→PLT输注PCC核心机制与应用维生素K依赖凝血因子II、VII、IX、X，快速逆转凝血异常2026版指南推荐：在TEG实时监测下用于围手术期凝血功能障碍纠正精准干预优势避免经验性大量输血显著减少血液制品暴露风险实时监测与靶向补充基于TEG参数动态调整PC