血脂异常基层诊疗指南（2025修订）

血脂异常基层诊疗指南（2025修订）一、概述与流行病学特征血脂异常作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生与发展中最关键的致病性危险因素之一，其管理水平直接关系到心脑血管疾病的防控成效。随着我国人口老龄化进程的加速以及居民生活方式的深刻转变，血脂异常的患病率呈现出持续攀升且年轻化的趋势。最新流行病学数据显示，我国成人血脂异常总体患病率已高达35%至40%之间，然而，其在基层医疗场景中的知晓率、治疗率及控制达标率仍处于较低水平，形成了巨大的临床需求与管理缺口。基层医疗卫生机构作为我国慢性疾病管理的“网底”与首诊前沿，在血脂异常的早期筛查、综合干预、长期随访及并发症预防中扮演着不可替代的角色。2025修订版基层诊疗指南旨在进一步优化并规范基层全科医生及社区医师对血脂异常的诊疗流程，强调以ASCVD总体风险评估为核心导向，推行分层管理理念，强化生活方式干预的基础地位，并合理、规范地应用降脂药物。同时，本指南着重提升了基层在处理复杂、难治性血脂异常时的识别能力与转诊指征把控，力求实现基层诊疗的同质化、标准化与高效化。二、血脂异常的分类与分型血脂异常本质上是指血液中脂质代谢或转运发生异常，表现为血浆中一种或多种脂质成分（总胆固醇TC、甘油三酯TG、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C等）水平的异常改变。在基层临床实践中，需掌握基于临床表型与病因学的双重分类体系。（一）临床表型分类基于空腹静脉血检测的脂质水平，临床上将其分为以下四种基础表型，这种分类法简便易行，最适合基层推广应用：1.高胆固醇血症：仅表现为总胆固醇（TC）水平升高，或伴有低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，而甘油三酯（TG）水平正常。2.高甘油三酯血症：仅表现为甘油三酯（TG）水平显著升高，而总胆固醇（TC）水平正常。此类患者在基层极为常见，多与不良饮食习惯、饮酒及代谢综合征密切相关。3.混合型高脂血症：同时存在总胆固醇（TC）及甘油三酯（TG）水平的升高。此类患者往往伴随较为复杂的代谢紊乱，ASCVD风险更高。4.低高密度脂蛋白血症：表现为高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平低于正常参考值下限。通常作为伴随状态出现，独立存在的干预手段相对有限。（二）病因学分类明确病因对于基层制定针对性治疗方案至关重要：1.原发性血脂异常：多由遗传基因缺陷所致，如家族性高胆固醇血症。此类患者往往在青壮年时期即出现严重的血脂异常，甚至早期发生ASCVD事件，且常伴有特征性体征（如角膜弓、黄色瘤等），基层一旦怀疑需立即转诊上级医院基因确诊。2.继发性血脂异常：由明确的系统性疾病或外部环境因素引起。基层常见的继发原因包括：甲状腺功能减退症、糖尿病、慢性肾脏病、肾病综合征、肝脏疾病及多囊卵巢综合征等；此外，长期应用某些药物（如糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、非选择性β受体阻滞剂、抗反转录病毒药物等）以及不良生活方式（高脂高糖饮食、缺乏运动、酗酒、吸烟）亦是重要诱因。基层医生需在初诊时着力排查继发因素，治疗原发病或调整用药后，血脂多可恢复正常。三、基层血脂检测规范与临床解读规范、准确的血脂检测是临床决策的基石。基层需严格遵循检测前准备要求，并熟练掌握核心血脂参数的临床意义。（一）检测前准备规范血脂水平受短期内生理及饮食状态影响极大。基层医务人员在开具血脂检查单时，务必向患者强调以下注意事项：1.饮食与禁食要求：传统上要求空腹12小时后采血，但随着最新指南的更新，非空腹血脂检测在筛查及常规随访中的地位逐渐提升。若仅需评估TC、LDL-C和HDL-C，非空腹状态即可接受；但若需准确评估TG水平，或患者存在高脂饮食史、已知高TG血症，仍必须严格空腹12小时（可少量饮水）。2.生活方式稳定期：采血前24小时内应避免剧烈运动，避免暴饮暴食及高脂饮食，严禁饮酒。需保持日常服药习惯（如降压药等），但需告知医生。3.避免急性期检测：在急性心肌梗死、急性感染、大型手术、严重创伤等应激状态下，血脂水平会出现一过性的剧烈波动，通常建议在急性期恢复后至少4周再行血脂检测。（二）核心血脂参数及其临床意义解读基层需重点掌握以下指标的临床解读：1.总胆固醇（TC）：反映血液中各类脂蛋白所含胆固醇的总和。受年龄、家族遗传及饮食影响。TC升高是ASCVD的危险因素，但由于其包含了HDL-C，故在评估风险时特异性不如LDL-C。2.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：被誉为“坏胆固醇”，是动脉粥样硬化斑块形成的核心致病物质。LDL-C是基层血脂管理的首要靶标，其水平与ASCVD风险呈持续对数线性相关，降低LDL-C水平可显著减少心血管事件。3.甘油三酯（TG）：受饮食影响最为显著。重度高TG血症（>5.6mmol/L）极易诱发急性胰腺炎，需紧急药物干预降脂；轻中度TG升高（2.3-5.6mmol/L）主要作为ASCVD风险的增强因子及残余心血管风险的干预靶点。4.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：具有逆向转运胆固醇、抗炎抗氧化等保护血管作用，被称为“好胆固醇”。低HDL-C血症是ASCVD的独立危险因素，但目前药物提升HDL-C未能带来明确心血管获益，故不作为主要药物干预靶标。5.非高密度脂蛋白胆固醇：即TC减去HDL-C。该指标涵盖了所有致动脉粥样硬化脂蛋白（LDL、VLDL、IDL等）中的胆固醇含量。在糖尿病、高TG血症及代谢综合征患者中，non-HDL-C比LDL-C更能准确反映残余心血管风险。（三）血脂水平合适范围与异常切点血脂项目合适范围(mmol/L)边缘升高(mmol/L)升高/异常(mmol/L)降低(mmol/L)TC<5.25.2~6.1≥6.2-LDL-C<3.43.4~4.0≥4.1-TG<1.71.7~2.2≥2.3(重度≥5.6)-HDL-C≥1.0--<1.0non-HDL-C<4.14.1~4.8≥4.9-此外，基层应逐步推广并重视对脂蛋白[a]，即Lp(a)的检测。Lp(a)水平主要由遗传决定，不受饮食及常规降脂药物影响。当Lp(a)持续>300mg/L（或>30mg/dL）时，提示具有遗传性的高ASCVD风险，应将其作为心血管风险评估的增强因子，并在随访中常规监测。四、心血管危险分层评估体系血脂管理的核心原则是“基于风险分层设定目标值”。基层医师必须掌握对初诊血脂异常患者进行全面的ASCVD总体风险评估，以此决定治疗强度。（一）已确诊ASCVD患者此类患者直接列入极高危或超高危人群，无需再次评估其他危险因素。1.超高危人群：发生过≥2次主要ASCVD事件（如近期急性冠脉综合征、既往心肌梗死史、缺血性卒中史、症状性外周动脉疾病等），或发生过1次主要ASCVD事件且合并多种高风险因素（如糖尿病、慢性肾病3-4期、LDL-C≤1.8mmol/L时仍发生事件、家族性高胆固醇血症等）。2.极高危人群：其他已确诊ASCVD但不符合超高危标准的患者。（二）未确诊ASCVD患者需综合评估其合并的危险因素（包括高血压、吸烟、肥胖、年龄男性≥45岁/女性≥55岁、早发心血管病家族史、低HDL-C等）及靶器官损害情况。危险分层LDL-C目标值主要临床特征描述低危<3.4mmol/L0-1个危险因素。无靶器官损害。中危<3.4mmol/L(部分可考虑<2.6)≥3个危险因素，或靶器官损害（如左心室肥厚、微量白蛋白尿等），但无ASCVD及糖尿病。高危<2.6mmol/L且较基线降幅≥50%1.糖尿病合并靶器官损害，或糖尿病史≥10年；2.极高危患者经积极他汀治疗仍发生事件；3.合并多项危险因素且总风险显著升高者；4.重度高血压（≥180/110mmHg）合并多项危险因素。极高危<1.8mmol/L且较基线降幅≥50%已确诊ASCVD（非超高危者）。超高危<1.4mmol/L且较基线降幅≥50%频繁发生ASCVD事件或1次主要事件合并多种高风险因素。注：若患者基线LDL-C水平已接近目标值，需确保其降幅至少达到50%以上，以最大程度逆转斑块并降低风险。五、生活方式干预的基层实施路径生活方式干预是血脂异常治疗的基石。无论患者心血管危险分层如何，无论是否启动药物治疗，均需长期严格坚持治疗性生活方式改变。基层医师应将其作为首要处方，并具备指导患者落地的能力。（一）膳食营养干预1.限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸摄入：饱和脂肪酸摄入应低于总能量的7%，反式脂肪酸应完全避免或限制在1%以下。建议减少红肉（猪牛羊肉）、全脂奶制品、动物内脏及热带植物油（棕榈油、椰子油）的摄入，避免食用含有氢化植物油的加工食品（如部分糕点、奶茶、油炸食品）。2.优化脂肪来源：增加不饱和脂肪酸比例。推荐使用富含单不饱和脂肪酸的橄榄油、茶籽油作为日常烹饪用油；适量摄入富含多不饱和脂肪酸的深海鱼类（每周至少2-3次），以补充Omega-3脂肪酸，有助于降低TG及心血管风险。3.增加膳食纤维摄入：每日摄入可溶性膳食纤维10-25g。鼓励多食用燕麦、豆类、新鲜蔬果及全谷物。膳食纤维可在肠道结合胆酸，促进胆固醇排泄，有效降低TC与LDL-C水平。4.控制碳水化合物摄入：针对高甘油三酯血症患者，需严格限制精制碳水化合物（如白米饭、白面条、甜点、含糖饮料）的摄入，避免果糖过量摄入转化为内源性甘油三酯。5.控制钠盐与酒精：每日食盐摄入量应限制在5g以内。强烈建议高TG患者完全戒酒，因酒精可显著刺激肝脏合成极低密度脂蛋白（VLDL），导致TG急剧升高。（二）运动与体重管理1.规律有氧运动：建议每周进行5-7天，每次至少30分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车），使心率达到最大心率的60%-70%。规律运动可有效提升HDL-C水平，降低TG，并改善胰岛素抵抗。2.抗阻训练：每周进行2-3次轻至中等强度的抗阻训练（如举哑铃、弹力带练习），增加肌肉量，进一步提升基础代谢率，改善脂质代谢。3.体重控制：目标是将体重指数（BMI）控制在18.5-23.9的适宜范围内。对于超重或肥胖的血脂异常患者，减轻原体重的5%-10%即可显著改善血脂谱及降低心血管风险。特别强调需关注腹型肥胖，男性腰围应控制在90cm以下，女性控制在85cm以下。（三）戒烟与其他干预戒烟是降低心血管风险最经济有效的手段。烟草中的有害物质不仅直接损伤血管内皮，还会氧化LDL-C形成氧化型LDL，加速斑块形成。基层医师应运用5A戒烟模型（询问、建议、评估、辅助、安排随访）积极干预患者吸烟行为。六、药物治疗策略与基层用药规范当生活方式干预3-6个月后血脂水平仍未达标，或患者初始评估即为高危及以上风险时，需启动药物治疗。基层用药应遵循“安全、有效、经济、规范”的原则。（一）主要降胆固醇药物：他汀类药物他汀类药物通过竞争性抑制肝脏内胆固醇合成的限速酶（HMG-CoA还原酶），降低细胞内胆固醇含量，进而上调肝细胞表面的LDL受体，加速血液中LDL-C的清除。此外，他汀还具有改善血管内皮功能、稳定斑块、抗炎等多效性。1.药物选择与剂量：基层应首选中等强度他汀治疗，即可使LDL-C平均降低25%-50%。常用药物包括：阿托伐他汀10-20mg/d、瑞舒伐他汀5-10mg/d、匹伐他汀2-4mg/d、辛伐他汀20-40mg/d。不建议基层常规使用大剂量他汀，因剂量倍增后降脂幅度仅增加约6%，而不良反应风险显著上升。2.不良反应监测：肝脏转氨酶升高（AST/ALT）发生率约1%-3%，多呈一过性。若转氨酶升高超过正常上限3倍，应减量或停药。肌肉不良反应需高度警惕，包括肌痛、肌炎甚至罕见的横纹肌溶解。若患者出现不明原因的肌肉酸痛、无力，且肌酸激酶（CK）升高超过正常上限4倍，应立即停药并转诊排查。他汀还可能引起新发糖尿病风险轻微增加，但与其带来的心血管保护作用相比，绝对获益远大于风险。（二）胆固醇吸收抑制剂：依折麦布当单用中等强度他汀治疗未能使LDL-C达标，或患者对他汀不耐受时，强烈推荐联合应用依折麦布。该药物通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的NPC1L1受体，减少肠道对胆固醇的吸收。常规剂量为10mg/d。联合他汀治疗可产生协同降脂作用，使LDL-C进一步下降约18%-20%。其安全性与安慰剂相当，极少数患者可能出现轻度肝酶升高或胃肠道反应。（三）新型降脂药物在基层的应用指征对于经最大耐受剂量他汀联合依折麦布治疗仍不达标的极高危/超高危ASCVD患者，或确诊家族性高胆固醇血症的患者，基层需掌握新型药物的适应证并及时启动或转诊：1.PCSK9抑制剂：如依洛尤单抗、阿利西尤单抗。为皮下注射制剂，通过抑制PCSK9蛋白，增加肝细胞表面LDL受体数量。降脂幅度极为显著（可使LDL-C进一步降低50%-60%），并能降低Lp(a)水平。虽价格相对较高，但在难治性高脂血症管理中地位极其重要。基层应负责识别适应证人群并协助上级医院进行后续的注射随访管理。2.英克司兰：最新一代小干扰RNA药物。通过干扰mRNA转录降解PCSK9蛋白。其优势在于给药频率极低，首剂后第3个月、第6个月各注射一次，之后每6个月注射一次即可维持强效降脂。极大提高了患者依从性，为基层长期随访管理提供了新工具。（四）主要降甘油三酯药物针对高甘油三酯血症，特别是当TG≥5.6mmol/L时，为预防急性胰腺炎，需立即启动降TG药物。若TG在2.3-5.6mmol/L之间且ASCVD风险高，也需考虑联合用药以降低残余风险。1.贝特类药物：如非诺贝特。通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPAR-α），有效降低TG（降幅可达20%-50%）并适度升高HDL-C。基层需警惕其与他汀联用时的肌肉不良反应风险，应避免合用吉非贝齐，若必须合用非诺贝特，需使用小剂量他汀并密切监测CK。2.高纯度Omega-3脂肪酸：大剂量（2-4g/d）的高纯度鱼油制剂可有效降低TG水平，安全性良好，不增加肌病风险，是与他汀联用的优选药物。3.烟酸类药物：因降脂效果有限且可能增加胰岛素抵抗及痛风发作风险，目前基层已较少使用。（五）常用降脂药物用法及注意事项汇总表药物类别代表药物常用剂量主要作用机制基层用药注意事项他汀类阿托伐他汀、瑞舒伐他汀10-20mg/d,5-10mg/d抑制HMG-CoA还原酶晚间服药（短效他汀）；监测肝酶、CK；警惕肌病。吸收抑制剂依折麦布10mg/d抑制NPC1L1受体可在任何时间服用；与他汀联用安全性好。PCSK9抑制剂依洛尤单抗140mg/2周或420mg/月抑制PCSK9蛋白皮下注射；需冷链保存；注射部位注意换位。贝特类非诺贝特200mg/d激活PPAR-α早餐时服用；避免与吉非贝齐联用他汀；监测CK。Omega-3高纯度鱼油2-4g/d减少肝脏VLDL合成需大剂量方有降TG作用；注意有无出血倾向。七、特殊人群的基层血脂管理策略（一）老年人血脂异常管理年龄≥75岁的老年人群体脂代谢有其特殊性。由于老年人常合并多种慢性疾病、肝肾功能生理性衰退且多重用药现象普遍，降脂治疗需更为谨慎。1.风险评估与启动时机：对于健康状况良好、预期寿命较长的老年患者，应遵循与一般成人相同的危险分层及治疗目标。对于衰弱、多重合并症及预期寿命受限的老年人，可适当放宽目标值，或以不引发严重不良反应为前提进行温和降脂。2.药物选择：强烈推荐起始中等强度他汀。避免使用大剂量他汀。优先选择不经肝脏CYP3A4代谢的他汀（如瑞舒伐他汀、匹伐他汀），以减少药物相互作用。用药期间需增加肝肾功能及肌酶的监测频率。3.联合用药：若单药不达标，优先考虑联合依折麦布，因其不经细胞色素P450酶代谢，药物相互作用风险极低。（二）糖尿病患者血脂异常管理糖尿病被认为是ASCVD的等危症。2型糖尿病患者典型的血脂异常特征为高TG血症、低HDL-C血症以及小而密的LDL-C颗粒增多。1.首要靶标：尽管TG升高，但LDL-C仍是首要干预靶点。所有糖尿病患者无论基线LDL-C水平如何，均建议将其控制在2.6mmol/L以下；若合并ASCVD，则需控制在1.8mmol/L以下。2.治疗策略：中等强度他汀是基础。若合并高TG，应强化生活方式干预，优先考虑联合大剂量高纯度Omega-3脂肪酸或非诺贝特，以降低残余风险及预防胰腺炎。（三）慢性肾脏病（CKD）患者血脂管理CKD患者常伴有脂质代谢紊乱，且心血管事件风险极高。1.轻中度CKD（1-3期）：此类患者可安全使用他汀类药物。瑞舒伐他汀在严重CKD中需减量，阿托伐他汀则无需根据肾功能调整剂量，是重度CKD患者的优选。2.透析患者（CKD5期）：目前证据不支持在透析患者中常规启动他汀治疗。若患者在进入透析前已在使用他汀，可继续维持原治疗，不建议在透析后新增加他汀处方。（四）女性妊娠期血脂管理妊娠期女性由于生理性雌激素水平波动，常出现血脂水平显著升高，尤其是TG水平。1.管理原则：妊娠期绝对禁忌使用他汀类药物及贝特类药物，因存在潜在的胎儿致畸风险。2.干预手段：以严格的饮食控制及适量运动为主。若TG严重升高（>5.6mmol/L），为预防急性胰腺炎，在充分权衡利弊并取得患者知情同意后，可考虑短期使用Omega-3脂肪酸。产后需复查血脂水平，多数可逐渐恢复至孕前状态。八、基层随访管理与双向转诊标准血脂异常作为一种慢性疾病，其管理是一个长期甚至终身的过程。基层全科医生需建立规范化的随访档案，实施动态管理。（一）随访监测频率与指标1.启动治疗或调整用药初期：药物治疗启动后或调整剂量后4-6周，需复查血脂四项、肝功能（ALT、AST）