医院重症医学科工作制度（2025版）

医院重症医学科工作制度（2025版）第一章总则第一条为规范重症医学科（ICU）的诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，加强重症医学学科建设，根据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》及《重症医学科建设与管理指南》等相关法律法规，结合本院实际工作情况及2025年医疗行业最新发展标准，制定本工作制度。第二条重症医学科是医院集中救治危重病症患者的专业科室，其宗旨是为急危重症患者提供高质量的、连续的、系统的生命支持与医疗服务。科室工作应当遵循“以人为本、生命至上、精准医疗、快速反应”的原则。第三条本制度适用于重症医学科全体医护人员、进修实习人员、工勤人员以及所有进入重症医学科区域工作的其他科室人员。科室全体人员必须严格遵守本制度，并将其作为日常工作的行为准则。第四条重症医学科实行科主任负责制，护士长在科主任领导下负责护理行政与护理质量管理。科室应建立健全各级各类人员岗位职责、诊疗技术规范、质量控制标准及应急预案，确保医疗护理工作有序进行。第五条重症医学科应当建立健全院内感染管理机制，严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，切实降低医源性感染发生率，保障患者安全。第二章人员准入与岗位职责第六条医师准入制度（一）重症医学科医师必须持有《医师执业证书》，并按要求进行执业注册。执业范围应为内科、外科、麻醉科或重症医学专业。（二）独立值班的医师必须具备中级及以上专业技术职称，并经过严格的重症医学专业理论培训和技术考核，具备独立处理重症患者常见危急重症的能力。（三）低年资住院医师必须在上级医师指导下从事医疗活动，不得独立值班或签署具有法律效力的医疗文书。（四）新调入重症医学科的医师，必须经过科室岗前培训，考核合格后方可独立开展临床工作。第七条护士准入制度（一）重症医学科护士必须持有《护士执业证书》并按规定注册。（二）实施ICU护士准入机制。护士必须经过重症医学专业护理技能培训，掌握重症监护基本理论、专科护理技能及急救技术。（三）独立上岗护士需具备2年以上临床护理工作经验，经过科室严格的带教考核，熟练掌握呼吸机应用、血流动力学监测、除颤技术及各类抢救流程。（四）对于开展体外膜肺氧合（ECMO）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等高端生命支持技术的科室，护士需经过专项技术认证方可操作。第八条各级医师岗位职责（一）科主任职责：负责科室全面管理，制定科室发展规划，组织疑难危重病例讨论，审查医疗质量与安全，协调多学科会诊（MDT），承担行政查房工作。（二）主任（副主任）医师职责：负责指导科室疑难危重患者的救治，指导下级医师进行诊疗操作，审核特殊使用级抗菌药物应用，主持教学科研工作。（三）主治医师职责：带领住院医师进行日常医疗工作，负责患者收治、转出及医嘱下达，实施有创操作，及时向上级医师汇报病情变化，书写医疗文书。（四）住院医师职责：在上级医师指导下分管床位，密切观察病情变化，完成病程记录，执行医嘱，参与抢救操作，负责家属沟通及知情同意书的签署。第九条各级护士岗位职责（一）护士长职责：负责科室护理行政管理、护理质量控制、物资管理、院感监控、护士排班及培训考核，协调医护配合。（二）护理组长职责：负责分管小组的护理质量，指导责任护士工作，参与危重患者护理，检查护理措施落实情况。（三）责任护士职责：负责分管患者的全程护理，包括病情监测、基础护理、专科护理、用药护理、心理护理及健康宣教，准确记录护理文书。第三章患者收治与转出管理第十条收治范围与标准重症医学科主要收治急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全患者，存在高危因素且有潜在生命危险的患者。具体包括但不限于：（一）严重创伤、大手术后需要严密监护和复苏的患者。（二）严重休克、心力衰竭、呼吸衰竭等各类脏器功能衰竭患者。（三）严重感染、脓毒症及感染性休克患者。（四）严重心肺复苏后脑复苏患者。（五）严重水、电解质及酸碱平衡紊乱患者。（六）重大高危手术围手术期监护患者。第十一条收治流程（一）急诊、手术室或临床各科室需转入ICU的患者，由经治医师开具会诊单，邀请ICU医师会诊。（二）ICU医师接到会诊请求后，必须在10分钟内到达现场（急诊5分钟内）进行评估。（三）符合收治标准的，由ICU医师决定收入并通知科室准备床位及监护设备。（四）对于生命体征不稳定的转运患者，必须由ICU医师及护士携带急救设备及药品护送入科，确保转运安全。（五）患者入科后，立即进行入科接诊，完成生命体征监测、入科评估及护理记录，并在规定时间内完成首次病程记录。第十二条转出标准与流程（一）转出标准：急性器官功能不全已纠正，生命体征平稳，脱离呼吸机支持或无需特殊呼吸治疗，血流动力学稳定，无严重心律失常，无严重并发症及需要重症监护的护理需求。（二）转出流程：由ICU主治医师及以上人员评估，符合转出条件者，与原科室或接收科室联系，确定转出时间。（三）转出前，ICU医师需向接收科室详细交接患者病情、诊疗经过及注意事项，并完成转科记录。（四）转出过程中，对于病情仍有波动风险的患者，需由ICU医师及护士携带抢救物品护送至接收科室，并床旁交接。（五）对于拒绝转出或因医疗纠纷等原因滞留ICU的患者，需及时上报医务处协调解决。第十三条拒绝收治规定对于晚期恶性肿瘤、多脏器功能衰竭不可逆、脑死亡等无救治价值或终末期姑息治疗患者，原则上不收入重症医学科，应在原科室进行对症支持治疗或转入安宁疗护病房。特殊情况需经科主任审批及医务处备案。第四章医疗核心制度执行细则第十四条三级医师查房制度（一）科主任/主任医师查房：每周至少2次。重点解决疑难病例的诊断与治疗，审查新入院、危重及手术患者的诊疗计划，指导重大医疗操作，听取下级医师汇报，检查医疗质量。（二）主治医师查房：每日上、下午各1次。系统巡视分管患者，重点了解危重患者病情变化，及时调整医嘱，指导下级医师工作，审查重要医疗文书。（三）住院医师查房：对所管患者每日至少早、中、晚3次巡视。重点观察生命体征、体征变化，及时完成上级医嘱，了解辅助检查结果，做好医患沟通。第十五条疑难危重病例讨论制度（一）凡遇疑难病例、入院3天未明确诊断、治疗效果不佳、病情危重复杂或死亡病例，必须组织全科讨论。（二）全科讨论由科主任或主任医师主持，全科医师、护士长及责任护士参加，必要时邀请相关职能科室或外院专家参加。（三）讨论前，经治医师应准备好所有病历资料，明确讨论目的及需要解决的问题。（四）讨论内容应详细记录在《疑难危重病例讨论记录本》中，内容包括讨论日期、地点、参加人员姓名及职称、患者病情摘要、发言要点、主持人总结意见及最终诊疗方案。第十六条死亡病例讨论制度（一）患者死亡后，必须在1周内进行死亡病例讨论。（二）讨论由科主任主持，全科医护人员参加。（三）讨论内容应包括：死亡原因、病理生理机制、诊断是否正确、治疗措施是否得当、抢救过程是否及时规范、是否存在医疗缺陷及从中吸取的教训。（四）讨论记录应完整存档，并按规定上报医务处。第十七条医疗查对制度（一）开医嘱、给药或执行诊疗操作时，必须严格执行“三查七对”。（二）对清醒患者，需双向核对姓名；对昏迷或意识不清患者，需核对腕带信息。（三）输血前需双人核对，交叉配血报告单、血袋标签、患者信息三者一致后方可执行。（四）使用高浓度电解质、化疗药物等高危药品时，需双人复核并签名。第十八条会诊制度（一）ICU患者病情复杂，常涉及多系统病变，应积极开展多学科协作诊疗（MDT）。（二）遇专科情况，应及时邀请相关科室会诊。普通会诊应在24小时内完成，急会诊应在10分钟内到达。（三）会诊医师应为主治医师及以上人员，会诊后需提出明确的诊疗意见，并书写会诊记录。（四）对于重大手术、高风险操作或特殊感染患者，应提前请相关科室会诊评估。第十九条知情同意制度（一）所有有创诊疗操作、特殊检查、特殊治疗、输血、使用高值耗材等，均必须签署知情同意书。（二）告知内容应包括：诊断、病情严重程度、拟采取的诊疗措施、医疗风险、替代治疗方案、预计费用及预后情况。（三）告知对象应为患者本人或其法定代理人、授权委托人。（四）紧急抢救危及生命的患者，无法取得患者及家属意见时，经科主任批准后可实施相应抢救措施，并在病历中记录。第五章护理工作规范与质量标准第二十条监测与记录规范（一）严密监测患者生命体征，包括心率、心律、血压、呼吸频率、血氧饱和度、体温及意识状态。（二）根据病情设定监测频率，特级护理患者需实时监测，并记录于重症护理记录单。（三）准确记录出入量，包括输液量、输血量、饮食量、尿量、引流量、呕吐量及出汗量等，每班小结，每日总结，保持出入量平衡。（四）动态监测血流动力学参数，如中心静脉压（CVP）、有创动脉压、肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）等，并根据数据调整治疗方案。第二十一条基础护理落实（一）落实晨晚间护理，保持床单位清洁、干燥、无碎屑。（二）实行口腔护理每日2次，预防口腔感染及呼吸机相关性肺炎（VAP）。（三）实行会阴及尿道口护理每日2次，预防导尿管相关性尿路感染（CAUTI）。（四）协助患者翻身拍背，每2小时1次，预防压疮及坠积性肺炎。使用压疮风险评估表（如Braden评分）进行动态评估。（五）做好患者肢体功能锻炼，预防深静脉血栓（DVT）形成及废用性肌萎缩。第二十二条专科护理技术（一）人工气道护理：妥善固定气管插管或气管切开套管，监测气囊压力，按需进行气道湿化及吸痰，严格执行无菌操作。（二）呼吸机护理：密切监测呼吸机参数及人机对抗情况，定期检查管路连接，防止意外脱管。（三）深静脉置管护理：每日评估导管留置必要性，观察穿刺点有无红肿渗出，定期更换敷料，预防导管相关性血流感染（CRBSI）。（四）各类引流管护理：保持引流管通畅，妥善固定，观察并记录引流液的颜色、性质和量。第二十三条镇痛镇静管理（一）实施镇痛镇静治疗应遵循“适度、镇痛优先、镇静为辅”的原则。（二）使用客观评分工具（如CPOT评分评估疼痛，RASS或SAS评分评估镇静深度）每日评估镇痛镇静效果。（三）实施每日镇静中断策略，评估患者神志及呼吸功能，防止过度镇静。（四）长期使用镇痛镇静药物者，应预防戒断反应及谵妄的发生。第二十四条营养支持护理（一）评估患者营养状况，计算能量需求，制定个性化的营养支持方案。（二）优先选择肠内营养（EN），保护肠道屏障功能。（三）实施肠内营养时，床头抬高30°-45°，每4小时监测胃残留量，预防反流与误吸。（四）监测肠内营养的耐受性，观察有无腹胀、腹泻、便秘等并发症。（五）肠外营养（PN）需严格无菌配置，深静脉输注，监测血糖及电解质变化。第六章重症监护设备管理制度第二十五条设备配置与验收（一）重症医学科应配备先进的监护和治疗设备，包括多功能监护仪、呼吸机、除颤仪、输液泵、注射泵、血气分析仪、心肺复苏机、ECMO、CRRT机、便携式超声等。（二）新购进设备必须由设备科、科室共同验收，合格后方可投入使用，并建立设备档案。（三）每台设备应建立操作规程、维护保养记录及使用登记本。第二十六条设备使用规范（一）医护人员必须熟练掌握常用设备的性能、操作规程及报警参数设置。（二）设备使用前应检查性能是否完好，连接是否正确，确保处于备用或工作状态。（三）严禁违规操作设备。呼吸机、除颤仪等生命支持类设备，必须由经过培训的医护人员操作。（四）设备运行中，应密切关注报警信息，并及时处理，严禁随意关闭报警声音。第二十七条设备维护与保养（一）实行“谁使用、谁保养、谁负责”的原则。（二）每日清洁设备外壳，保持整洁。呼吸机管路、湿化器等一次性物品应一人一用一消毒/灭菌。（三）每周对设备进行一次全面检查，包括电池电量、导联线完整性、过滤器清洁等。（四）设备科应定期对大型精密设备进行专业维护保养及计量校准，确保数据准确。第二十八条设备应急管理（一）科室应配备一定数量的备用监护仪、呼吸机及简易呼吸器，以应对设备故障或突发批量抢救。（二）设备发生故障时，应立即停止使用，悬挂“故障”标识，并通知设备科维修。同时迅速启动备用设备或替代方案，确保患者治疗不中断。（三）建立急救设备应急调配预案，与设备科及其他科室建立联动机制。第七章医院感染预防与控制第二十九条一般管理（一）重症医学科布局合理，划分清洁区、半污染区和污染区，人物流向符合卫生学要求。（二）严格执行手卫生规范。配备充足的非手触式洗手设施和速干手消毒剂。医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后、接触患者周围环境后，均应严格执行手卫生。（三）工作人员进入ICU应按规定更衣、换鞋、戴帽子口罩，必要时穿隔离衣。外出时必须穿外出服。第三十条环境清洁与消毒（一）保持室内空气流通，每日通风2-3次，每次30分钟。配备空气消毒机或层流净化系统，并定期维护。（二）地面湿式清扫，每日2次，有污染时随时用含氯消毒液擦拭。（三）物体表面（床头柜、监护仪、呼吸机面板等）每日擦拭消毒，一床一巾一用一消毒。（四）定期进行环境卫生学监测，包括空气、物体表面、医护人员手，监测结果应符合标准。第三十一条特殊感染预防与控制（一）根据疾病传播途径，实施标准预防的基础上，采取额外预防措施（接触隔离、空气隔离、飞沫隔离）。（二）多重耐药菌（MDRO）感染或定植患者，应实施接触隔离，安置在单间或同类感染患者同室，床头悬挂蓝色接触隔离标识。（三）多重耐药菌患者使用的诊疗器械、物品应专人专用，用后严格消毒；不能专用的，每次使用后严格清洁消毒。（四）医疗废物按《医疗废物管理条例》分类收集，密闭运送，无害化处理。第三十二条目标性监测（一）重点开展呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染（CRBSI）、导尿管相关性尿路感染（CAUTI）及多重耐药菌感染的监测。（二）建立感染监测登记本，发现感染病例及时上报院感科，并分析原因，持续改进。第八章探视管理与医患沟通第三十三条探视制度（一）重症医学科实行限制性探视，避免交叉感染及干扰医疗护理工作。（二）探视时间：每日下午15:00-16:00（可根据医院实际情况调整）。每次探视限1-2人，每次不超过30分钟。（三）探视者需穿戴隔离衣、鞋套，戴好口罩，严格洗手后方可进入病室。（四）患有呼吸道感染、皮肤感染等传染性疾病的家属禁止探视。（五）学龄前儿童原则上不得进入ICU探视。（六）对于病情危重、濒死或术后患者，可根据情况适当放宽探视时间或安排视频探视。第三十四条医患沟通制度（一）建立有效的沟通机制，及时向家属告知患者病情变化、诊疗过程及预后情况。（二）入科时，由首诊医师或护士长向家属详细介绍ICU环境、探视制度、主管医师及护士情况。（三）对于病情突变、抢救、有创操作、手术等重大事件，应随时与家属沟通，并签署相关知情同意书。（四）每日查房后，主管医师应与家属进行一次正式沟通，解答家属疑问。（五）沟通时应态度诚恳、语言通俗、客观真实，避免使用刺激性语言或过度承诺。（六）对于医疗纠纷隐患，应及时上报，并做好解释安抚工作。第九章危急值报告与紧急处置第三十五条危急值报告范围（一）检验科危急值：血钾、血钠、血糖、血气分析、血常规、凝血功能等严重异常值。（二）影像科危急值：脑疝、大量气胸、急性大出血、脏器破裂等。（三）心电图危急值：急性心肌梗死、恶性心律失常、严重高钾血症心电图表现等。第三十六条危急值处理流程（一）接听电话接到危急值报告时，应复述确认，并记录接听时间、报告人及内容。（二）立即通知值班医师，值班医师接到报告后应在10分钟内做出处理。（三）在病历中记录危急值报告内容、处理措施及处理效果。（四）若危急值与临床病情不符，应重新采集标本复查，并联系相关科室核实。第三十七条突发事件应急处理（一）科室应制定各类突发事件应急预案，包括火灾、停电、停气、网络故障、批量伤员救治等。（二）科室每年至少组织2次全员应急演练，提高应急反应能力。（三）遇批量伤员救治时，启动批量伤员救治预案，实行分级救治，合理调配人力物力资源。（四）发生医疗纠纷或治安事件时，应立即报告保卫科和医务处，维持正常医疗秩序。第十章教学与科研管理制度第三十八条教学培训（一）重症医学科承担住院医师规范化培训、专科护士培训及医学院校实习教学任务。（二）建立教学档案，制定教学计划，指定带教老师。（三）坚持业务学习制度，每周组织1次科室业务学习、1次疑难病例讨论、1次死亡病例讨论。（四）定期进行“三基三严”培训及考核，包括心肺复苏（CPR）、气管插管、呼吸机应用等急救技能。第三十九条科研管理（一）鼓励医护人员结合临床实践开展科学研究，申报科研课题，发表学术论文。（二）积极开展新技术、新项目引进，提高科室诊疗水平。新技术新项目需经医院伦理委员会批准后方可实施。（三）加强国内外学术交流，追踪重症医学发展前沿，更新知识结构。（四）建立科研激励机制，对科研成果给予奖励。第十一章质量控制与持续改进第四十条质量控制指标科室应建立关键质量指标监测体系，重点监测以下指标：（一）死亡率，特别是预期死亡率与实际死亡率的对比。（二）非计划性转入ICU率及重返ICU率。（三）VAP、CRBSI、CAUTI发生率。（四）48小时再插管率。（五）镇静镇痛目标达成率。（六）DVT预防率。（七）抗生素使用规范率。第四十一条质量检查与反馈（一）建立科室质量控制小组，由科主任、护士长及质控员组成。（二）质控小组每月对医疗、护理、院感、病历书写、设备管理等进行全面检查。（三）对检查中发现的问题，利用晨会、交班会进行通报，并下达整改通知书。（四）实行PDCA循环管理，针对问题制定整改措施，落实整改效果，实现质量持续改进。第四十二条病历质量管理（一）严格按照《病历书写基本规范》书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整。（二）入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录、交接班记录等必须在规定时间内完成。（三）病程记录应反映病情演变、诊疗思路、辅助检查结果分析及处理措施。（四）出院病历实行三级审核制度，经治医师自查、主治医师复查、科主任/主任医师终审，归档前由病案室抽检。第十三章附则第四十三条本制度自发布之日起施行，原相关制度与本制度不符的，以本制度为准。第四十四条本制度由重症医学科负责解释，并根据国家法律法规及卫生行业标准变化适时修订。第四十五条科室应定期组织全员学习本制度，确保人人知晓、人人掌握、人人执行。以下为重症医学科常用设备配置及维护要求表：设备名称基本配置要求维护保养频率责任人备注多功能监护仪心电、血压、血氧、呼吸、体温、有创压模块每日清洁，每周检查导联线责任护士每年校准一次呼吸机成人/小儿模式，具有PEEP、PSV、SIMV等模式每日清洁管路，每周检查主机性能责任护士定期更换过滤器除颤仪双相波，具备起搏、血氧监测功能每日检查电量、导联线，每周自检护理组长每月放电测试输液泵/注射泵多通道，精度高，具备报警功能每日清洁，每月检查精度责任护士定期计量校准血气分析仪能测定pH、PCO2、PO2、Hct、电解质等每日清洁，每周质控责任护士专人负责试剂管理心肺复苏机按压深度、频率可调，具备