2025年副主任病案师试题及参考答案

2025年副主任病案师试题及参考答案一、A型题（最佳选择题，共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案）1.依据《全国医疗机构病案管理质量控制指标（2024年版）》，三级综合医院出院患者病案首页主要诊断编码正确率的合格阈值为：A.≥90%B.≥92%C.≥95%D.≥98%答案：C解析：2024版质控指标明确要求，三级综合医院主要诊断编码正确率合格线为≥95%，优秀阈值为≥98%。2.患者因“2型糖尿病伴糖尿病肾病”入院，住院期间同时接受了血液透析治疗与糖尿病足创面换药，主要诊断应选择：A.2型糖尿病B.2型糖尿病伴糖尿病肾病C.糖尿病肾病D.慢性肾脏病5期答案：B解析：主要诊断选择原则要求，选择本次住院的核心原因、消耗医疗资源最多的疾病，本次入院的基础病因是2型糖尿病伴发肾病，为本次诊疗的核心疾病。3.我国《医疗机构病历管理规定》要求，门（急）诊病案的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于：A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B解析：法规明确规定，门急诊病案保存≥15年，住院病案保存≥30年。4.按DRG分组逻辑，以下不属于病例分组核心变量的是：A.主要诊断B.主要手术操作C.年龄D.患者性别答案：D解析：DRG核心分组变量为主要诊断、主要手术操作、年龄、合并症并发症（CC/MCC）、新生儿出生体重等，性别不属于通用核心分组变量。5.电子病案系统中，电子签名的法律效力依据为：A.《电子签名法》B.《医疗机构病历管理规定》C.《医师法》D.《医疗纠纷预防和处理条例》答案：A解析：《中华人民共和国电子签名法》明确规定，可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等法律效力，是电子病案签名有效性的核心法律依据。6.患者住院期间突发心跳骤停，经抢救无效死亡，死亡记录完成时限为患者死亡后：A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.72小时内答案：C解析：《病历书写基本规范》要求，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。7.以下手术操作编码分类中，属于ICD-9-CM-3第三章“呼吸系统手术”的是：A.甲状腺部分切除术B.肺叶切除术C.食管平滑肌瘤切除术D.纵隔肿物切除术答案：B解析：ICD-9-CM-3第三章为呼吸系统手术，肺叶切除术属于该范畴；甲状腺手术属于内分泌系统手术，食管手术属于消化系统手术，纵隔手术属于胸廓手术范畴。8.病案统计中，“病床使用率”的计算公式为：A.实际占用总床日数/实际开放总床日数×100%B.出院人数/平均开放床位数×100%C.实际占用总床日数/出院患者总床日数×100%D.出院患者占用总床日数/实际开放总床日数×100%答案：A解析：病床使用率反映病床实际使用效率，核心公式为实际占用总床日数与同期实际开放总床日数的比值。9.以下哪种情形下，病案管理人员可直接提供病案查阅服务，无需额外审批：A.患者本人持有效身份证件查阅本人病案B.商业保险公司持患者身份证复印件查阅C.外院医生因科研需要查阅未署名患者的病案D.律师持律师证查阅代理案件的患者病案答案：A解析：依据病案复印管理规定，患者本人持有效身份证件可直接申请查阅、复印本人病案；其他主体均需提供患者授权委托书、单位介绍信等额外证明材料。10.关于疾病诊断编码ICD-10的星剑号系统，以下表述正确的是：A.剑号表示疾病的临床表现，星号表示疾病的病因B.剑号编码是主要编码，星号编码是附加编码C.星剑号编码可同时作为主要编码D.当存在星剑号配对编码时，只需选择剑号编码即可答案：B解析：ICD-10星剑号系统中，剑号（†）代表病因，为主要编码；星号（*）代表临床表现，为附加编码，二者需同时使用，不可单独使用星号作为主要编码。11.三级医院病案管理委员会的负责人应当由以下哪类人员担任：A.病案科主任B.医务部主任C.医院分管医疗的副院长D.临床重点专科主任答案：C解析：《病案管理质量控制中心建设与管理规范》明确要求，三级医院病案管理委员会由分管医疗的副院长担任主任委员，统筹全院病案管理工作。12.患者因“股骨颈骨折”入院，行人工髋关节置换术，术后出现切口深部感染，住院时间延长14天，该病例的并发症属于：A.一般合并症B.严重合并症（MCC）C.医院获得性感染D.不属于合并症范畴答案：B解析：深部手术切口感染属于影响DRG分组的严重合并症（MCC），会显著增加病例的资源消耗与权重。13.电子病案归档后，如需修改，正确的流程是：A.由经治医师直接在系统中修改并签名B.由病案科人员修改并通知临床医师C.提交修改申请，经医务部门审批后，由医师在时限内修改并留存修改痕迹D.归档后的病案一律不得修改答案：C解析：电子病案归档后原则上不得修改，确需修改的需提交书面申请，说明修改理由，经医务管理部门审核批准后，由原书写医师在系统中修改，系统自动留存修改痕迹、修改人、修改时间。14.DRG付费背景下，“低风险病例死亡”的判定标准是：A.DRG组死亡率位于全部病例前5%的组内死亡病例B.DRG组死亡率<0.05%的组内死亡病例C.年龄<65岁、无严重合并症的死亡病例D.住院时间<3天的死亡病例答案：B解析：国家医保局DRG付费规范明确，低风险组为死亡率<0.05%的DRG组，该组内的死亡病例判定为低风险病例死亡，是医疗质量监控的核心指标之一。15.以下哪种疾病的编码需要使用扩展码，以满足DRG分组与医保付费要求：A.急性上呼吸道感染B.新型冠状病毒感染C.高血压1级D.急性阑尾炎答案：B解析：根据国家医保局2024年印发的《ICD-10医保扩展编码规则》，新型冠状病毒感染需使用细分扩展编码，明确分型（轻型、中型、重型、危重型），作为DRG分组的核心依据。16.病案质量三级质控体系中，一级质控的责任主体是：A.临床科室质控员B.主治医师C.经治医师本人D.病案科编码人员答案：C解析：病案三级质控体系为：一级质控是医师本人书写完成后的自我质控，二级质控是科室质控员/主治医师的科室质控，三级质控是病案科/医务部门的终末质控。17.依据《住院病案首页数据填写质量规范》，以下哪项不属于住院病案首页必填项：A.患者职业B.患者婚姻状况C.患者血型D.患者联系人电话答案：C解析：血型不属于住院病案首页必填项，仅当患者有输血史、血型明确时需填写，其余三项均为必填信息。18.某院2024年全年出院患者24000人次，共发现主要诊断编码错误病例1080份，该院主要诊断编码正确率为：A.95.0%B.95.5%C.96.0%D.96.5%答案：B解析：正确率计算公式：(总病例数-错误病例数)/总病例数×100%，即(24000-1080)/24000×100%=95.5%。19.以下关于病案示踪系统的核心功能，表述错误的是：A.实时监控病案的流转状态B.实现病案归档超时预警C.自动完成病案编码审核D.记录病案借阅、归还全流程答案：C解析：病案示踪系统的核心功能是病案流转全流程管理，编码审核属于编码质控系统的功能范畴。20.医疗纠纷诉讼中，病案作为证据的效力等级属于：A.书证B.物证C.证人证言D.鉴定意见答案：A解析：病案是医务人员在诊疗过程中形成的书面记录，属于法定书证范畴，具有优先证明效力。二、X型题（多项选择题，共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于2024版全国病案管理质控核心指标的有：A.出院病案3日归档率B.主要手术操作编码正确率C.DRG入组率D.病案首页信息完整率答案：ABCD解析：2024版质控指标共12项，包含上述4项，其余还包括主要诊断编码正确率、低风险组病例死亡率等。2.主要诊断选择的基本原则包括：A.本次住院对患者健康危害最大的疾病B.本次住院消耗医疗资源最多的疾病C.本次住院时间最长的疾病D.患者入院时主诉的疾病答案：ABC解析：主要诊断选择的三大核心原则为危害最大、消耗资源最多、住院时间最长，主诉仅作为参考，不作为核心判定依据。3.电子病案的安全管理措施包括：A.权限分级管理B.操作日志留痕C.异地容灾备份D.电子签名认证答案：ABCD解析：电子病案安全要求覆盖访问控制、操作追溯、数据备份、身份认证全流程，上述措施均为法定要求。4.以下情形中，属于病案首页填写缺陷的有：A.主要诊断与出院诊断不符B.手术操作只填名称未填编码C.入院记录缺医师签名D.合并症漏填严重并发症（MCC）答案：ABD解析：入院记录签名属于病历书写质量缺陷，不属于病案首页填写缺陷范畴。5.DRG付费下，病案编码质量直接影响的内容有：A.医院医保付费金额B.医院绩效考核排名C.医疗质量评价结果D.临床路径执行率答案：ABC解析：临床路径执行率与诊疗行为规范性相关，与编码质量无直接关联，其余三项均直接受编码准确性影响。6.病案科的核心职能包括：A.病案的收集、整理、归档、保管B.病案编码与DRG分组数据分析C.病案质量控制与改进D.临床诊疗方案的制定答案：ABC解析：临床诊疗方案制定是临床医师的职责，不属于病案科职能。7.以下关于ICD-11的表述，正确的有：A.我国将于2027年全面启用ICD-11作为疾病诊断编码标准B.ICD-11采用线性分类与本体论结合的架构，支持多轴编码C.ICD-11包含传统医学章节，覆盖中医病证分类D.ICD-11完全兼容ICD-10编码，无需映射转换答案：ABC解析：ICD-11与ICD-10编码体系存在差异，需通过映射表实现转换，不直接兼容，其余表述均符合国家卫健委的ICD-11推广规划。8.住院病案终末质控的重点内容包括：A.病案完整性B.诊断与手术操作编码准确性C.诊疗行为的合理性D.各类记录的时限合规性答案：ABD解析：诊疗行为合理性属于医疗质量质控范畴，不属于病案终末质控的核心内容。9.以下主体中，可申请查阅或复印患者病案的有：A.患者本人B.死亡患者的法定继承人C.患者委托的代理人D.承担医疗事故鉴定的机构答案：ABCD解析：上述主体均符合《医疗机构病历管理规定》中明确的病案调取主体资格，需按要求提供相关证明材料。10.病案统计工作中，常用的分析指标包括：A.平均住院日B.病床周转次数C.院内感染发生率D.三日确诊率答案：ABCD解析：上述指标均为医院运行与医疗质量统计的常用指标，由病案统计部门负责数据汇总与分析。三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.患者入院后因其他科室疾病转科治疗，主要诊断应选择转入科室的疾病。（×）解析：主要诊断仍需选择本次住院的核心疾病，与转科无关，若转科后诊疗的疾病为本次住院核心原因，方可选择转入科室疾病作为主要诊断。2.电子病案的归档时间与纸质病案要求一致，均为出院后7个工作日内完成。（×）解析：2024版质控指标要求出院病案3日归档率≥95%，电子病案与纸质病案均执行该标准。3.DRG分组中，主要手术操作编码错误一定会导致病例入组错误。（√）解析：主要手术操作是DRG核心分组变量，编码错误会直接影响手术/非手术组判定、术式分组，必然导致入组错误。4.病案作为医疗纠纷证据时，若存在涂改、伪造等情形，推定医疗机构存在过错。（√）解析：《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》均明确，医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，直接推定其存在过错。5.手术操作编码中，开放性手术与腔镜下手术属于同一术式，编码无需区分。（×）解析：手术入路是手术操作编码的核心要素之一，开放性与腔镜下手术编码不同，需明确区分，否则会影响DRG分组权重。6.门（急）诊病案的首页内容包括患者基本信息、就诊记录、过敏史等核心内容。（√）解析：门急诊病案首页规范要求包含上述内容，是门急诊病案的核心信息载体。7.疾病诊断编码中，后遗症编码只能用于疾病发病后1年以上的病例。（×）解析：后遗症编码的使用以临床表现为判定标准，无统一的时间限制，部分疾病发病后数月即可判定为后遗症。8.医院绩效考核中，病案首页数据占全部考核数据的权重不低于60%。（√）解析：国家三级公立医院绩效考核指标体系中，60%以上的指标数据来源于病案首页，是绩效考核的核心数据来源。9.病案管理人员可以根据临床需求，直接修改病案首页的诊断编码。（×）解析：编码人员发现诊断填写不规范或编码错误时，需反馈给临床医师确认核实，由医师修改诊断信息后，编码人员再调整编码，不得直接修改诊断内容。10.患者住院期间的体温单、护理记录单不属于病案归档的范围。（×）解析：体温单、护理记录单属于住院病案的必要组成部分，必须随病案一同归档。四、案例分析题（共3题，每题15分，共45分）案例1患者女性，68岁，有10年2型糖尿病病史、5年冠心病病史，本次因“突发右侧肢体无力2小时”入院，入院诊断为“急性脑梗死”，入院后行静脉溶栓治疗，住院期间监测血糖发现血糖控制不佳，调整降糖方案，同时针对冠心病予以药物优化治疗，住院12天好转出院，出院诊断为：急性脑梗死、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压2级（很高危）。问题：（1）该病例的主要诊断是什么？请说明理由。（7分）（2）该病例的合并症/并发症中，哪些属于严重合并症（MCC）？请说明编码要点。（8分）参考答案：（1）主要诊断为急性脑梗死。（2分）理由：①本次住院的核心原因是急性脑梗死，患者因该病的急性发作就诊入院，是本次诊疗的核心目标；②急性脑梗死对患者健康危害最大，可导致肢体瘫痪等严重后遗症；③本次住院医疗资源消耗主要集中在脑梗死的溶栓治疗、神经系统评估与康复干预，消耗资源最多、占用住院时间最长，符合主要诊断选择的三大核心原则。（5分）（2）属于MCC的合并症为急性脑梗死本身不属于合并症，合并症中2型糖尿病若存在慢性并发症、冠状动脉粥样硬化性心脏病若存在严重心肌缺血表现，结合患者高龄，可判定为MCC，若仅为普通的血糖异常、冠心病稳定期则属于一般合并症（CC）。（3分）编码要点：①急性脑梗死编码需明确梗死部位、病因（如大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型），使用ICD-10扩展编码细化分型；②2型糖尿病需明确是否伴并发症，存在糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等并发症时需使用星剑号配对编码；③冠心病需明确分型，如稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死等，对应不同编码；④高血压需明确分级与危险分层，高血压2级很高危需使用对应扩展编码，若合并高血压靶器官损害需明确标注。上述合并症编码需完整填报，不得漏填，避免因合并症漏报导致DRG分组低编。（5分）案例2某三级综合医院2024年第四季度出院患者8000人次，病案科终末质控发现：3个工作日内归档病案7640份，主要诊断编码错误280份，主要手术操作编码错误160份，病案首页必填项缺项共80份，低风险组死亡病例12份，低风险组共覆盖病例1200份。问题：（1）计算该院第四季度的出院病案3日归档率、主要诊断编码正确率、主要手术操作编码正确率、低风险组死亡率。（8分）（2）针对上述指标未达标的情况，提出针对性的质量改进措施。（7分）参考答案：（1）各指标计算如下：①出院病案3日归档率=3日内归档病案数/总出院病案数×100%=7640/8000×100%=95.5%；（2分）②主要诊断编码正确率=（总病例数-主要诊断编码错误数）/总病例数×100%=（8000-280）/8000×100%=96.5%；（2分）③主要手术操作编码正确率=（手术病例总数-主要手术操作编码错误数）/手术病例总数×100%，假设手术病例占比为40%即3200例，则正确率=（3200-160）/3200×100%=95%；若按全部出院病例计算，正确率=（8000-160）/8000×100%=98%，实际统计中分母为手术病例总数，此处按规范计算为95%；（2分）④低风险组死亡率=低风险组死亡病例数/低风险组总病例数×100%=12/1200×100%=1.0%。（2分）（2）改进措施：①针对3日归档率，在临床科室设置病案归档联络员，出院前1日提醒医师完成病历书写，出院后2日推送归档预警，未按时归档的纳入科室绩效考核；②针对编码错误问题，每月组织临床医师与编码员联合培训，针对高频错误的诊断、手术操作编码开展专项讲解，建立编码疑问反馈通道，疑难编码由临床与编码团队共同讨论确定；③针对首页缺项问题，在电子病案系统设置必填项强制校验，未填写完整无法提交病案；④针对低风险组死亡率过高问题，开展低风险死亡病例专项讨论，逐一分析死亡原因，排查是否存在诊疗不规范、编码错误（如低风险组病例误填、死亡原因编码错误）的问题，建立低风险死亡病例提前预警机制，对低风险组病情加重患者及时组织多学科会诊，提升救治质量。（7分）案例3某院近期医保DRG付费清算显示，该院存在120份病例被医保部门判定为“高编高靠”，涉及违规金额280万元，经核查，问题主要包括：①临床医师为提升病例权重，故意将轻症诊断升级为重症，如将“急性上呼吸道感染”填写为“重症肺炎”；②编码员未核实临床诊断依据，直接按照医师填写的诊断编码，导致诊断与病历内容不符；③部分病例故意漏填次要诊断，规避低倍率病例判定。问题：（1）上述行为违反了哪些病案管理与医保付费的相关规定？（7分）（2）作为副主任病案师，你将牵头开展哪些整改工作，防范此类问题再次发生？（8分）参考答案：（1）违反的规定包括：①《医疗保障基金使用监督管理条例》，通过虚构诊断、高编编码骗取医保基金，属于欺诈骗保行为，可处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，暂停相关医师执业；②《住院病案首页数据填写质量规范》，诊断填写需客观、真实、有病历支撑，不得虚构诊断；③《病案管理质量控制规范》，编码员需对诊断的合理性进行审核，确保编码与病历内容一致；④《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，不得套取医保基金，损害医保基金安全。（7分）（2）整改措施：①建立医保编码前置审核机制，在患者出院前，由编码员对病案诊断、手术操作的合理性进行初审，发现诊断与病历不符的及时退回临床医师核实，无依据的诊断必须修改；②完善编码审核规则，在电子病案系统嵌入智能校验模块，自动识别诊断升级、诊断与诊疗行为不符的情形，如诊断为重症肺炎但无炎症指标异常、无抗感染治疗记录的，系统自动拦截预警；③组织专项培训，针对临床医师开展DRG付费政策与病案填写规范培训，明确高编高靠的违规后果，针对编码员开展编码审核能力培训，提升对不合理诊断的识别能力；④建立责任追溯机制，对高编高靠病例的经治医师、编码员纳入绩效考核，情节严重的报送医保、卫健部门处理；⑤定期开展病案专项质控，每月抽取10%的出院病例进行编码回溯核查，重点核查高权重病例、低倍率病例的编码准确性，发现问题及时整改。（8分）五、论述题（共1题，15分）请结合2025年国家对病案管理的新要求，论述副主任病案师在医院DRG付费、绩效考核、医疗质量管控中的核心作用与工作重点。参考答案：2025年是我国DRG/DIP付费改革全面落地的第三年，同时三级公立医院绩效考核进入精细化阶段，病案作为医疗数据的核心载体，其管理质量直接影响医院的运行效率与发展质量，副主任病案师作为病案管理的核心骨干，需在以下领域发挥核心作用：1.DRG付费管理领域：一是牵头建立病案编码全流程质控体系，覆盖临床医师诊断填写、编码员编码、终末质控三个环