中医执业医师中医内科学复习笔记消渴

消渴概述消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。其病名首见于《内经》，根据病机及症状的不同，又有“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等名称的记载。本病的发生与禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳逸失度等因素有关，病变脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。基本病机为阴津亏损，燥热偏盛，以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。消渴是一种常见病、多发病，相当于西医学的糖尿病。西医学中的尿崩症，因具有多尿、烦渴等类似消渴的症状，亦可参考本节辨证论治。病因病机病因1.禀赋不足：先天禀赋不足是引起消渴的重要内在因素，其中以阴虚体质最易发病。2.饮食不节：长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，损伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。3.情志失调：长期精神刺激，如郁怒伤肝，肝失疏泄，气郁化火，或劳心竭虑，营谋强思，心火内燔，均能损耗肺胃之阴，导致阴虚燥热而发为消渴。4.劳逸过度：房事不节，劳欲过度，肾精亏损，虚火内生，则火因水竭益烈，水因火烈而益干，终致肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。病机消渴的基本病机是阴虚燥热，以阴虚为本，燥热为标。两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。三脏之中，虽可有所偏重，但往往又互相影响。肺：肺主气，为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。胃：胃为水谷之海，主腐熟水谷。胃热炽盛，腐熟水谷力强，故多食易饥；热盛耗伤津液，故口渴多饮，大便干结。肾：肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷。肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多味甜。消渴日久，易发生以下病变：1.阴损及阳，阴阳两虚：消渴虽以阴虚为本，但由于阴阳互根，阳生阴长，若病程日久，阴伤气耗，阴损及阳，则致阴阳两虚。其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。2.气阴两虚，瘀血内生：阴虚燥热，耗伤气阴，气阴两虚，运血无力，血行不畅，则可导致瘀血内停。3.脏腑虚损，变证百出：如肾阴亏虚，肝失濡养，肝肾精血不足，不能上承耳目，则可并发白内障、雀目、耳聋；燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，蕴毒成脓，则发为疮疖痈疽；阴虚燥热，肺失滋润，而发肺痨；阴虚热炽，炼液成痰，痰阻经络，蒙蔽心窍而为中风偏瘫；阴损及阳，脾肾衰败，水湿潴留，泛滥肌肤，则成水肿。诊断与鉴别诊断诊断要点1.临床表现：口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。2.病史：部分患者初起时“三多”症状不著，但若中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙煿，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病症者，应考虑消渴的可能性。3.辅助检查：血糖检测异常升高是诊断消渴病的主要实验室依据。尿糖阳性亦为诊断的重要线索。必要时可进行口服葡萄糖耐量试验。鉴别诊断1.口渴症：口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特点。2.瘿病：瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。辨证论治辨证要点1.辨病位：消渴病的三多症状，往往同时存在，但根据其程度的轻重不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃热、肾虚之别。通常把以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消；以胃热为主，多食症状较为突出者，称为中消；以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。2.辨标本：本病以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。一般初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主，进而由于阴损及阳，导致阴阳两虚。3.辨本证与并发症：多饮、多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本证的基本临床表现，而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本证与并发症的关系，一般以本证为主，并发症为次。但若并发症明显时，也应把并发症作为重点进行辨证论治。治疗原则本病的基本病机是阴虚燥热，故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。分证论治上消（肺热津伤证）症状：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。治法：清热润肺，生津止渴。方药：消渴方加减。方中重用天花粉以生津清热，佐黄连清热降火，生地黄、藕汁等养阴增液，尚可加葛根、麦冬以加强生津止渴之力。若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。玉泉丸中，以人参、黄芪、茯苓益气，天花粉、葛根、麦冬、乌梅、甘草等清热生津止渴。二冬汤中，天冬、麦冬养阴生津，天花粉、黄芩、知母清热降火，人参益气生津。中消（胃热炽盛证）症状：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。治法：清胃泻火，养阴增液。方药：玉女煎加减。方中石膏、知母清肺胃之热，生地黄、麦冬滋肺胃之阴，川牛膝活血化瘀，引热下行。可加黄连、栀子清热泻火。大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑，“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。方中以生石膏、知母清肺胃、除烦热，人参益气扶正，甘草、粳米益胃护津，共奏益气养胃、清热生津之效。中消（气阴亏虚证）症状：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。治法：益气健脾，生津止渴。方药：七味白术散加减。方中人参、白术、茯苓、甘草健脾益气，木香理气醒脾，葛根升清生津，藿香化湿和中。若能食便溏，神疲乏力者，加扁豆、薏苡仁、山药益气健脾止泻。若口渴明显，加天花粉、麦冬生津止渴。下消（肾阴亏虚证）症状：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。治法：滋阴补肾，润燥止渴。方药：六味地黄丸加减。方中熟地黄、山茱萸、山药滋补肝肾之阴，茯苓、泽泻、丹皮健脾渗湿、清热泄浊。若尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、五味子等益肾缩泉。若阴虚火旺，烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，可加知母、黄柏滋阴降火，合方为知柏地黄丸。下消（阴阳两虚证）症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。治法：滋阴温阳，补肾固涩。方药：金匮肾气丸加减。方中以六味地黄丸滋阴补肾，并用附子、桂枝温补肾阳。方中附子、桂枝用量宜小，意在“少火生气”，温补肾阳，取“阴中求阳”之义。若尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子等益肾收涩。若形寒肢冷较甚，可酌加鹿茸粉0.5g冲服，以加强温补肾阳之力。常见并发症的治疗消渴常见并发症，应在治疗本病的基础上，结合并发症的特点辨证论治。1.疮疡、痈疽：初起者，热毒蕴结，治宜清热解毒，用五味消毒饮加减；病久气阴两虚，热毒内陷，治宜益气养阴，清热解毒，用黄芪六一汤合犀黄丸加减。2.白内障、雀目、耳聋：主要为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，治宜滋补肝肾，益精养血，用杞菊地黄丸或明目地黄丸加减。3.肺痨、水肿、中风：则可参考相关章节辨证论治。转归预后消渴病常迁延日久，难以根治。其预后取决于能否长期坚持治疗和控制病情。若血糖长期稳定，无严重并发症者，预后较好。若病程长，病情控制不佳，出现严重并发症者，则预后不良。消渴病的转归，常由阴虚燥热开始，逐渐发展为气阴两虚，日久则阴损及阳，导致阴阳两虚。若治疗不当，或调摄失宜，常可并发多种病症，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。预防调护1.饮食控制：对于消渴病的预防和护理，饮食控制至关重要。应避免过食肥甘、醇酒厚味，多食清淡、富有营养之品，定时定量进餐。2.情志调畅：保持心情舒畅，避免精神紧张和不良刺激，以防情志失调，气机紊乱，加重病情。3.适当运动：根据自身情况，进行适当的体育锻炼，如散步、太极拳、八段锦等，以增强体质，促进气血