医疗机构校验申请书-卫计委版本2026

医疗机构校验申请书-卫计委版本2026---医疗机构校验申请书尊敬的[市/区/县]卫生健康委员会：根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构校验管理办法（试行）》及国家、省、市关于医疗机构校验工作的最新政策与通知要求，我机构[机构全称]（以下简称“本机构”）的《医疗机构执业许可证》（登记号：[登记号]）有效期即将届满/已进入校验期。为确保机构执业活动的合法性与规范性，保障医疗服务质量与医疗安全，本机构已按要求完成校验期内的自查自纠工作，并对照校验标准进行了全面梳理与评估。现将有关情况及校验申请呈报如下：一、机构基本情况1.机构名称：[机构全称]2.地址：[机构详细执业地址，精确到门牌号]3.法定代表人：[机构法定代表人姓名]联系电话：[机构法定代表人联系电话]4.主要负责人：[机构主要负责人姓名]职称：[职称]联系电话：[主要负责人联系电话]5.所有制形式：[如：全民、集体、私营、中外合资合作、其他]6.经营性质：[如：非营利性（政府办）、非营利性（非政府办）、营利性]7.服务对象：[如：社会、内部等]8.诊疗科目：[按《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目填写，如：预防保健科/内科；呼吸内科专业；消化内科专业/外科；普通外科专业……]9.床位数（牙椅数）：核定床位数[X]张，实际开放床位数[X]张；牙椅[X]台。10.批准执业日期：[XXXX年XX月XX日]11.上次校验结论：[如：合格、基本合格（需整改）等，并简述上次校验整改落实情况，若为首次校验则填写“首次申请校验”]二、校验期内执业情况总结（一）依法执业情况本机构自上次校验以来/自执业以来，严格遵守国家有关医疗卫生管理的法律法规、部门规章及诊疗护理规范、常规。*能够按照《医疗机构执业许可证》核准的名称、地址、诊疗科目、床位（牙椅）数开展执业活动，无超范围执业、擅自变更登记事项等行为。*医护人员均取得相应执业资格，并在本机构进行了注册或备案，确保了“人证相符”、“在岗在位”。严格执行医师外出会诊管理规定。*医疗广告发布严格遵守《医疗广告管理办法》，未发布虚假、违法医疗广告。*严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，对限制类医疗技术进行了规范申报与管理，无违规开展禁止类或未经批准的限制类医疗技术情况。*认真执行传染病防治相关法律法规，做好传染病疫情报告、预检分诊、消毒隔离等工作。*[其他需要说明的依法执业情况，如是否发生重大违法违规案件及处理结果等]（二）医疗质量与安全管理本机构高度重视医疗质量与安全，将其作为核心工作常抓不懈：*健全并落实医疗质量安全核心制度，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度等，并定期进行督导检查。*加强医疗文书质量管理，规范病历、处方、检查单等医疗文书的书写、审核、归档流程，定期组织质控检查与点评。*积极开展医疗质量控制活动，参与[市/区]级质控中心组织的各项质控工作，对发现的问题及时整改。*完善医疗安全（不良）事件上报与处理机制，鼓励主动报告，对发生的医疗安全事件进行根本原因分析，落实改进措施，持续降低医疗风险。*校验期内，[有无发生重大医疗过失行为或医疗事故，如有，请简述经过、处理结果及整改措施；如无，则写明“未发生重大医疗过失行为及医疗事故”]。（三）医疗技术临床应用管理*按照相关规定，对本机构临床应用的医疗技术进行了梳理和分类管理，建立了医疗技术目录。*对于已批准的限制类医疗技术，严格按照审批范围和技术规范开展，并进行了病例登记与随访。*积极引进和应用新技术、新项目，均履行了相应的论证、审批和备案程序，并进行了风险评估。（四）人员队伍建设与管理*现有在岗职工总数[X]人，其中卫生技术人员[X]人，占职工总数比例[X]%。卫生技术人员中，高级职称[X]人，中级职称[X]人，初级职称[X]人。*建立了健全的人员聘用、培训、考核、奖惩制度，定期组织员工参加职业道德、法律法规和业务技能培训，继续教育覆盖率达到[X]%。*重视人才梯队建设，鼓励专业技术人员参加学术交流与进修学习，不断提升整体专业素质。（五）诊疗环境与设施设备*机构执业场所布局合理，符合国家规定的标准，能够满足诊疗科目需求和医疗服务功能。*医疗用房面积[X]平方米，其中业务用房面积[X]平方米。*配备了与开展诊疗科目相适应的仪器设备，主要包括：[列举主要大型或关键设备，如：DR、B超、全自动生化分析仪等]。所有设备均定期进行维护保养和计量检定，确保其处于良好运行状态。*严格执行医院感染管理相关规定，配备了必要的消毒灭菌设施，加强手卫生管理，定期开展院感监测与培训，有效预防和控制医院感染。（六）医疗管理与持续改进*设立了医疗质量管理部门或配备了专（兼）职医疗质量管理工作人员，明确了职责。*定期召开医疗质量管理委员会会议（或相应管理组织会议），研究分析医疗质量安全形势，部署改进工作。*积极开展临床路径管理、单病种质量控制等工作，促进医疗服务的规范化和同质化。*加强药品和医疗器械管理，严格执行药品采购、验收、储存、调剂、使用等环节的管理制度，落实处方点评制度，促进合理用药。*重视护理工作，规范护理行为，落实优质护理服务要求，提升护理质量。（七）财务运营与价格管理*严格执行国家有关医疗服务价格政策和收费标准，公示医疗服务项目及收费价格，无乱收费、分解收费等行为。*建立了健全的财务管理制度，规范会计核算，确保收支透明。*[若是营利性机构，可简述经营状况；非营利性机构则简述收支及公益性质体现情况]。（八）信息公开与社会责任*按照要求公开医疗机构基本信息、主要科室设置、医护人员信息、常用医疗服务价格、药品及耗材价格等。*积极承担社会责任，参与[如：公共卫生服务、突发事件医疗救援、健康宣教、对口支援、义诊等]工作。*认真对待患者投诉与建议，建立了畅通的投诉渠道和有效的处理机制，维护患者合法权益。（九）上次校验整改落实情况（如适用）针对上次校验中卫生健康行政部门提出的[简述整改意见]，本机构高度重视，立即组织了专项整改工作，具体措施包括：[详述整改措施、责任人、完成时限]。目前，各项整改措施均已落实到位，[简述整改成效，并可附相关证明材料]。（十）其他需要说明的事项[如机构在校验期内发生的重大变更（已批准的）、获得的荣誉、存在的主要困难与挑战等]。三、自我评价与申请经过本次全面自查，本机构认为：在本校验周期内，能够严格遵守国家法律法规，执业行为规范，医疗服务质量与安全得到有效保障，各项管理工作基本符合医疗机构校验标准。对照《医疗机构校验管理办法（试行）》及相关校验标准，本机构自我评价为[合格/基本合格]。基于以上情况，特向贵委申请对本机构进行校验，并恳请贵委在审核及现场审查（如需）后，予以通过校验。本机构承诺，所提交的所有校验材料及本申请书中所陈述内容均真实、准确、完整，如有不实，愿承担相应法律责任。附件：（请根据当年校验通知要求附齐相关材料，以下为常见附件清单，供参考）1.《医疗机构执业许可证》正、副本复印件；2.机构法定代表人、主要负责人身份证明复印件；3.校验期内年度工作总结；4.医疗质量安全管理相关材料（如核心制度落实情况、医疗安全不良事件汇总分析等）；5.医护人员名册及相关资质证明复印件（部分或抽查）；6.大型医疗设备配置许可证或备案证明复印件（如适用）；7.上一年度（或近期）财务报表（非营利性机构提供收支情况表，营利性机构提供损益表、资产负债表）；8.卫生健康行政部门规定的其他材料。此致敬礼！申请机构（盖章）：[机构全称并加盖公章]法定代表人（签字）：主要负责人（签字）：[XXXX年XX月XX日]---（以下为卫生健康行政部门填写区域，申请机构无需填写）收到申请材料日期年月日:-------------