2026年病历书写规范护理考核试题及答案

2026年病历书写规范护理考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.根据现行《病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》相关要求，护理记录书写的核心基本原则不包括下列哪项A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.可参照医师病程记录调整护理观察数据D.重点突出、表述简洁2.关于电子护理病历的书写管理，下列符合规范要求的是A.完成实名认证的护士书写电子病历后，无需额外签名确认即可归档B.电子病历修改后应当完整保留修改痕迹、修改时间及修改人身份信息C.因系统故障手写的临时护理记录，无需补录入电子系统，直接保存手写件即可D.电子病历仅需存储在医院信息系统，无需打印纸质版归档保存3.按照规范要求，入院护理评估单应当在患者入院后多长时间内完成A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时4.护士填写体温单时，下列操作正确的是A.入院当日实施手术的患者，可暂不填写体重，术后次日补填B.手术后天数应当连续填写至术后第10天C.体温单“日期”栏，每页第一日填写完整年月日，其余6日只填写当日日期D.发现药物过敏后，仅需在体温单过敏栏标注药物名称即可，无需标注过敏发生时间5.根据护理文件书写规范要求，病情稳定的一级护理患者，护理记录的最低书写频率为A.至少每1小时记录1次B.至少每2小时记录1次C.至少每班记录1次D.至少每日记录1次6.患者抢救结束后，未及时书写护理记录的，护士应当在多长时间内补记完成并标注A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时7.护士书写手术患者术前护理记录时，不需要重点记录的内容是A.术前各项准备完成情况B.术前健康教育落实情况C.患者术前生命体征及心理状态D.患者既往医保缴费情况8.关于体温单中大便次数的填写，下列正确的是A.每日填写一次，记录当日患者大便次数B.每日填写一次，记录前一日患者大便次数C.每班填写一次，记录本班大便次数D.仅需要记录入院当日和出院当日的大便次数9.患者因坠床发生不良事件，当班护士书写护理记录时，下列做法正确的是A.为避免科室考核扣分，隐去巡视不到位的情节，仅记录患者自行翻身坠床B.客观记录坠床发生时间、地点、患者当时的症状体征、已经采取的处理措施及后续病情变化C.先处理患者，次日交接班后再补记记录内容D.记录中加入“家属应该对坠床负有主要责任”的主观判断内容10.关于体温单中体重填写的要求，错误的是A.患者入院时应当测量并填写体重B.住院患者应当每周至少测量记录一次体重C.无法下床测量体重的患者，可在体重栏标注“卧床”，无需强行测量D.出院患者不需要在体温单填写体重11.关于口头医嘱的护理记录书写要求，下列正确的是A.抢救患者时执行的口头医嘱，执行前护士应当复述一遍，确认无误后方可执行，抢救结束后及时记录执行时间及药物使用情况B.任何情况下都不能执行口头医嘱，不需要记录C.执行口头医嘱后，可等到医师补开医嘱后再记录D.口头医嘱不需要写进护理记录，仅需要医师补开医嘱即可12.护理记录中，关于时间记录的要求，下列正确的是A.采用农历日期，12小时制时间记录B.采用公历日期，12小时制时间记录，上午加AM，下午加PMC.采用公历日期，24小时制时间记录D.可以只写日期不写具体时间13.患者出院护理记录（出院小结）不需要包含下列哪项内容A.患者入院时间、出院时间、出院诊断B.患者住院期间主要病情变化及治疗护理落实情况C.患者出院后的用药指导、饮食活动指导、复诊要求D.患者本次住院的费用明细清单14.下列哪项不属于护理病历的法定组成部分A.体温单B.护理记录单C.实验室检查报告单D.手术护理记录单15.患者有青霉素药物过敏史，护士不需要在下列哪个位置标注A.体温单过敏栏B.病历首页过敏史栏C.床头卡D.住院费用清单参考答案及解析1.参考答案：C解析：护理记录是护士对本班次实际观察到的患者病情、落实护理措施的原始记录，必须基于护士的实际观察书写，不得擅自修改观察数据，也不得直接照搬医师病程记录内容，因此C选项不属于护理记录的基本原则。2.参考答案：B解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》要求，电子病历修改必须保留全过程修改痕迹，记录修改人、修改时间，确保原始内容可追溯，因此B选项正确。A选项错误，打印归档的纸质电子病历需要护士手写签名确认，采用电子签名认证的也需要符合电子签名法相关要求，并非无需签名；C选项错误，系统故障时手写的临时记录，应当在系统恢复后及时补录入电子系统，同时将手写件粘附归档；D选项错误，电子病历应当按要求定期打印纸质版归档，确保信息安全可及。3.参考答案：D解析：根据《病历书写基本规范》要求，入院相关医疗护理记录均应当在患者入院后24小时内完成；急危重症患者可先完成重点评估，及时落实处理措施后尽早补全完整评估记录，最长不得超过24小时，因此D选项正确。4.参考答案：C解析：体温单填写规范中明确要求，“日期”栏每页第一日填写完整年月日，其余日期只填写当日日期，因此C选项正确。A选项错误，入院患者无论是否当日手术，都应当测量并填写体重，无法测量者标注原因即可；B选项错误，手术后天数应当连续填写14天，14天后再次手术重新开始计数；D选项错误，药物过敏应当同时标注过敏药物名称和过敏发生时间，因此D错误。5.参考答案：D解析：现行护理文件书写规范要求，特级护理患者需要随时记录病情变化及护理措施；病情稳定的一级护理患者至少每日记录1次；二级护理患者至少每周记录2次；三级护理病情稳定的患者至少每周记录1次，因此D选项正确。6.参考答案：B解析：《病历书写基本规范》明确规定，因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，因此B选项正确。7.参考答案：D解析：术前护理记录需要重点记录术前准备、健康教育、患者当前状态等和手术护理相关的内容，患者既往医保缴费情况和本次护理无关，不需要记录在术前护理记录中，因此D选项符合题意。8.参考答案：B解析：体温单大便次数栏的填写要求为每日填写一次，记录前一日的大便次数，因此B选项正确。9.参考答案：B解析：不良事件相关的护理记录必须客观真实，及时完成，不得隐瞒关键信息，不得加入主观责任判断，因此B选项正确。A选项隐瞒情节违反了真实原则，C选项记录不及时，D选项加入主观责任判断不符合规范要求。10.参考答案：D解析：出院患者也需要在体温单相应位置填写出院前测量的体重，因此D选项错误，符合题意。11.参考答案：A解析：抢救患者时医师可以下达口头医嘱，护士执行前需要复述一遍，确认无误后方可执行，执行后及时记录用药时间、剂量等信息，抢救结束后督促医师及时补开医嘱，因此A选项正确，其余选项不符合规范要求。12.参考答案：C解析：病历书写所有日期均采用公历，时间采用24小时制记录，不需要标注AM/PM，因此C选项正确。13.参考答案：D解析：出院护理记录需要包含患者住院基本情况、出院指导等内容，住院费用明细由收费部门出具，不属于护理记录的内容，因此D选项符合题意。14.参考答案：C解析：实验室检查报告单属于医疗文书，但不属于护理病历的法定组成部分，护理病历包括体温单、护理评估单、护理记录单、手术护理记录单、健康教育记录等，因此C选项正确。15.参考答案：D解析：药物过敏史需要在体温单、病历首页、床头卡、腕带等位置标注提示，住院费用清单不需要标注过敏信息，因此D选项正确。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.护理病历书写的基本要求包括下列哪几项A.内容客观真实，符合患者实际病情B.表述准确简洁，避免使用模糊性表述C.书写及时，病情变化随时记录D.格式规范，项目填写完整E.可以根据医疗纠纷防控需要调整记录内容2.下列病历修改操作中，不符合规范要求的有A.书写错误后，用刮擦、粘涂、涂黑等方式掩盖原有字迹B.在错误字词上画双线，保留原有字迹清晰可辨，在旁边书写正确内容，签署修改人姓名及时间C.新人护士书写错误后，请带教护士直接修改，不签署修改人信息D.电子病历修改后删除原始记录，仅保留修改后的内容E.抢救后补记的病历，不标注补记时间3.关于出入液量的记录要求，下列正确的有A.患者需要记录24小时出入液量的，由护士按要求每班总结出入量B.每日晚20时总结24小时总出入量，记录在体温单相应栏内C.出入量记录应当准确，固体食物应当记录实际含水量D.引流量不需要计入出量，仅需要记录尿量E.急诊患者也可以根据病情需要记录出入量4.手术护理记录单书写要求，下列正确的有A.手术护理记录应当由器械护士和巡回护士在手术结束后及时完成B.记录内容包括患者信息、手术名称、手术部位、器械敷料清点情况、术中出血量、输液输血量、留置引流管情况等C.手术物品清点不符时，不需要记录，直接报告手术医师即可D.手术护理记录需要归入病历归档保存E.器械包纱布数量核对无误后，不需要签名确认5.下列哪些情况，护士应当及时书写护理记录A.新入院患者完成入院评估后B.患者病情发生变化，落实护理措施后C.手术前后护理评估及护理措施落实后D.特殊检查、特殊治疗前后E.给患者完成健康教育后6.关于护理记录的法律意义，下列说法正确的有A.护理记录是处理医疗纠纷时进行医疗损害鉴定的核心法定依据B.客观规范的护理记录可以有效规避护理风险，保护护士自身合法权益C.护理记录可以反映患者病情变化的全过程，为医师诊疗提供参考D.护理记录是护理质量评价的重要依据E.护理记录仅对护士有用，对诊疗没有意义7.下列属于护理记录中不规范表述的有A.“患者病情稳定”“患者一般情况可”B.“患者诉切口疼痛，NRS评分5分”C.“家属情绪不好，对护理操作不满”D.“患者左侧肢体偏瘫，肌力2级”E.“患者今天胃口不好”8.关于特殊人群护理记录书写要求，下列正确的有A.安宁疗护患者，应当重点记录疼痛评估、症状控制、舒适护理落实情况B.儿童患者，应当重点记录体温、饮食、大小便、病情变化及家属告知内容C.精神疾病患者，应当重点记录患者行为表现、治疗依从性、护理安全措施落实情况D.老年慢性病患者，应当重点记录跌倒风险、压疮风险评估及干预措施落实情况E.临终患者不需要记录护理措施，仅需要记录死亡时间9.关于转科患者护理记录书写要求，下列正确的有A.转出科室应当书写转科护理小结，记录患者当前病情、已经落实的护理措施、需要转入科室延续处理的事项B.转入科室应当在患者转入后24小时内完成转入护理评估记录C.转科交接单不需要归入病历归档D.转科交接单应当由转出、转入科室护士共同核对签名E.急危重症转科患者，应当在交接单上详细记录生命体征、输液情况、引流情况、皮肤情况等10.下列符合病历书写管理要求的有A.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁护理病历B.护理病历不得带出医院，未经允许不得擅自复印给无关人员C.患者有权复印自己的护理病历D.封存的病历可以是复印件，由医疗机构保管E.护士工作调动时，可以带走自己书写的护理记录复印件作为工作证明参考答案及解析1.参考答案：ABCD解析：护理记录必须客观真实，任何情况下都不得为了防控医疗纠纷调整原始记录内容，因此E选项错误，其余ABCD均为护理病历书写的基本要求。2.参考答案：ACDE解析：正确的修改方式为B选项所述内容，其余ACDE均不符合规范要求：A选项不得用刮涂等方式掩盖原始字迹；C选项修改人必须签署修改人信息；D选项电子病历修改必须保留原始记录痕迹；E选项补记的病历必须标注补记时间。3.参考答案：ACE解析：出入量记录要求，每日早8时总结24小时总出入量，填写在体温单相应栏内，因此B选项错误；所有出量包括尿量、引流量、出血量、呕吐物量等都需要准确记录，因此D选项错误，其余ACE选项正确。4.参考答案：ABD解析：手术护理记录中，物品清点不符时必须如实记录，告知医师并查找原因，因此C选项错误；清点核对无误后，器械护士和巡回护士都需要签名确认，因此E选项错误，其余ABD选项正确。5.参考答案：ABCDE解析：以上所有情况都需要护士及时书写护理记录，完整反映护理过程，因此全选。6.参考答案：ABCD解析：护理记录不仅可以保护护士权益，也可以为医师诊疗提供连续的病情观察信息，对诊疗决策有重要参考价值，因此E选项错误，其余ABCD正确。7.参考答案：ACE解析：ACE均属于模糊不规范的表述，应当用具体数据或客观描述替代：A选项应当具体说明生命体征、症状等稳定情况；C选项应当客观描述家属的具体诉求，避免主观判断；E选项应当具体描述进食量情况，因此ACE符合题意。8.参考答案：ABCD解析：临终患者从入院到死亡的所有护理措施、病情变化都需要如实记录，死亡后也要记录死亡时间、抢救过程，因此E选项错误，其余ABCD正确。9.参考答案：ABDE解析：转科交接单是护理记录的组成部分，需要归入病历归档保存，因此C选项错误，其余ABDE正确。10.参考答案：ABCD解析：护理病历属于医疗机构所有，护士不得带走原始或复印件，仅可按规定开具工作证明，因此E选项错误，其余ABCD正确。三、判断题（每题1分，共10分）1.护理记录是具有法律效力的医疗文书，是处理医疗纠纷的核心依据之一。（）2.为了保证病历整洁，发现书写错误后可以直接用涂改液修改错误内容。（）3.未取得护士执业证书的实习、试用期护士书写的护理记录，应当经本医疗机构注册的护士审阅修改并签名后方可生效。（）4.体温单填写时，体温不升的患者，不需要特殊标注，仅需要空着体温栏即可。（）5.患者住院期间，每周应当至少测量记录一次体重、血压。（）6.对于压疮高危患者，护理记录应当重点记录压疮风险评估分值、采取的预防措施及皮肤动态变化情况。（）7.门诊患者的护理记录不需要保存，仅住院患者的护理记录需要保存。（）8.患者拒绝某项治疗护理，护士记录中应当如实记录患者拒绝情况、已经告知的风险，并记录报告医师的情况，不需要患者签名确认。（）9.所有手术患者术前都需要进行手术部位标识核对，核对情况应当记录在护理记录中。（）10.电子病历和纸质病历具有同等法律效力。（）参考答案及解析1.√解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》规定，护理病历属于法定病历的组成部分，具有法律效力，可作为医疗纠纷处理的依据。2.×解析：书写错误不得用涂改液、刮擦等方式修改，应当保留原始字迹，按规范修改方式修改。3.√解析：符合《病历书写基本规范》对实习人员书写病历的要求。4.×解析：体温不升患者应当在35℃横线以下注明“体温不升”，不得空白。5.√解析：符合体温单填写规范要求，病情需要增加测量频率的按实际测量记录。6.√解析：压疮高危患者的护理记录必须完整反映风险评估和干预过程，确保护理安全。7.×解析：门诊护理记录也需要按规定期限保存，并非不需要保存。8.×解析：患者拒绝治疗护理，应当如实记录，尽可能要求患者或家属签名确认，无法签名的也需要记录在案。9.√解析：手术安全核对制度要求，手术部位标识核对必须落实并记录。10.√解析：符合《电子病历应用管理规范》要求，合格的电子病历和纸质病历具有同等法律效力。四、案例分析题（共55分）案例1（25分）：患者男性，72岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”于2026年2月18日9:15急诊入院，入院时患者胸闷气喘明显，遵医嘱给予一级护理、吸氧、心电监护、静脉滴注糖皮质激素及抗生素治疗。当班护士小李因接诊急诊患者较多，患者入院30小时后才补完入院护理评估单；书写记录时误将患者血氧饱和度92%写成82%，发现错误后小李直接将8涂改成9，原数字模糊无法辨认；输液过程中患者突发呼吸困难加重，小李立即通知医师，配合医师抢救2小时后患者病情缓解，抢救结束后小李因下班交接匆忙，次日上午才补记抢救护理记录，也未标注补记说明。问题：请分析护士小李在本次病历书写过程中存在哪些不规范行为，并写出符合规范要求的正确做法。参考答案：（1）存在三项核心不规范行为：①入院护理评估完成超时：根据规范要求，入院护理评估应当在患者入院后24小时内完成，本例患者从入院到完成评估间隔30小时，超出规范时限要求。正确做法：急危重症患者入院后，应当先完成核心病情评估，落实急救护理措施，在急救处理结束后立即补全完整的入院护理评估，最迟不得超过入院后24小时，不得无故拖延。②病历修改方式不规范：小李修改错误时导致原始字迹模糊无法辨认，违反了病历修改不得掩盖原始内容的核心要求。正确做法：发现书写错误后，应当在错误的数字上画双线，保留原始字迹清晰可辨，在双线旁边写上正确的数字“92%”，然后签署修改护士的全名，标注修改时间，不得通过涂改、刮擦等方式掩盖原始记录内容。③抢救记录补记不及时，未按要求标注：小李在抢救结束后次日才补记记录，也未标注补记说明，不符合规范要求。正确做法：抢救过程中确实无法及时书写记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记所有内容，并在记录开头标注“抢救补记”，明确补记时间，不得拖延至次日补记。案例2（30分）：患者女性，42岁，因“腹腔镜子宫肌瘤切除术”术后返回病房，术后医嘱：二级护理，禁食6小时后流质饮食，切口加压包扎，持续导尿，常规吸氧2小时，监测生命体征每小时1次共6次。责任护士接诊后评估：患者T36.8℃，P86次/分，R19次/分，BP124/76mmHg，硬膜外麻醉术后去枕平卧，切口敷料干燥无渗血，持续导尿通畅，尿色清亮，患者主诉切口疼痛，NRS疼痛评分4分，家