中国急性缺血性卒中诊治指南2023

中国急性缺血性卒中诊治指南2023院前急救与急诊绿色通道管理1.院前识别与呼救：推荐公众采用BEFAST口诀快速识别急性缺血性卒中（AIS），即Balance（突发平衡障碍、行走不稳）、Eyes（突发单眼或双眼视力下降、视物重影）、Face（单侧面部口角歪斜、不对称）、Arms（单侧肢体无力、麻木）、Speech（言语含糊、理解障碍）、Time（一旦出现上述症状立即拨打120急救电话，不要等待症状自行缓解）。我国卒中患者发病后平均院前延误时间超过3小时，仅约22%的患者在发病2小时内到达具备卒中诊治能力的医院，仅约27%符合静脉溶栓指征的患者最终接受溶栓治疗，院前延误是阻碍再灌注治疗开展的首要因素，因此快速识别与呼救是改善预后的核心环节。2.院前处理：院前急救人员需快速监测患者生命体征，对于无低氧血症的患者不推荐常规吸氧，避免过度氧疗加重脑损伤；血压管理方面，未考虑再灌注治疗的患者，仅当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg，或合并急性冠脉综合征、主动脉夹层、高血压脑病等需要紧急降压的合并症时，才给予适度降压，降压幅度不超过基线的15%，避免血压过度降低加重脑低灌注；血糖管理需避免低血糖，若血糖＜2.8mmol/L，立即给予葡萄糖纠正，血糖＞22.2mmol/L可给予适度胰岛素控制。对于怀疑大血管闭塞的危重患者，需保持气道通畅，必要时建立人工气道，避免低氧血症。3.转运策略：推荐将疑似AIS患者优先转运至具备全天候开展静脉溶栓、血管内治疗能力的卒中中心，不推荐将轻症患者盲目转运至上级医院延误治疗。对于预估发病6小时内的疑似大血管闭塞患者，推荐“绿色通道直送”策略，直接转运至可开展血管内治疗的卒中中心，避免在不具备取栓能力的医院停留导致延误，该策略可使大血管闭塞患者再灌注时间平均缩短40-60分钟，良好预后比例提高约12%。4.急诊绿色通道与评估：要求急诊建立卒中绿色通道，优先诊治疑似AIS患者，目标将到院至静脉溶栓给药时间（DNT）控制在60分钟以内，研究显示DNT每缩短15分钟，患者溶栓后3个月全因死亡率降低5.2%，良好功能预后比例提高约5%；对于大血管闭塞患者，目标将到院至股动脉穿刺时间（DPT）控制在90分钟以内。急诊评估流程需遵循“先诊断后完善检查、先处理后完成缴费”的原则，完成分层快速评估：①临床评估：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估卒中严重程度，快速明确症状起始时间、基线病史，完善基线血液学检查（血常规、凝血功能、血糖、电解质、心肌酶）及12导联心电图；②影像学评估：所有疑似AIS患者需在到达急诊后25分钟内完成头颅平扫CT检查，排除颅内出血，明确有无早期大面积脑梗死征象，该推荐为I级推荐，A级证据。对于考虑大血管闭塞、计划行血管内治疗，或发病时间不明的醒后卒中患者，推荐进一步完成一站式CT血管成像（CTA）+CT灌注成像（CTP）检查，或磁共振弥散加权成像（DWI）+磁共振血管成像（MRA）检查，用于评估血管闭塞情况、核心梗死体积及缺血半暗带范围，筛选适合再灌注治疗的患者。再灌注治疗一、静脉溶栓治疗静脉溶栓是目前AIS最有效的药物再灌注治疗手段，可使符合指征患者3个月良好预后比例提高约30%。1.适应症与推荐：①对于发病4.5小时以内的AIS患者，排除禁忌症后，推荐给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶）静脉溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg，给药方案为10%剂量静脉推注，剩余90%剂量60分钟内静脉泵入，该推荐为I级推荐，A级证据。发病时间每延迟1小时溶栓，患者3个月良好功能预后比例降低12.3%，因此符合适应症的患者需尽早给药。②对于发病6小时以内，无法获得rt-PA的患者，推荐给予尿激酶静脉溶栓，剂量为100万-150万IU，溶于100-200ml生理盐水，30分钟内静脉滴注，该推荐为I级推荐，B级证据，符合中国医疗资源现状，保留了尿激酶的一线推荐地位。③对于发病时间在4.5-24小时，或发病时间不明的醒后卒中患者，经多模影像学筛选（DWI病灶体积＜1/3大脑中动脉供血区，DWI-FLAIR不匹配提示存在缺血半暗带，或CTP显示核心梗死体积＜70ml、缺血半暗带体积与核心梗死体积比值≥1.8），且无禁忌症的，可以考虑给予rt-PA静脉溶栓，该推荐为II级推荐，B级证据。2.禁忌症：绝对禁忌症包括：发病前3个月内有颅内出血史、严重头颅外伤或颅内手术史；确诊未处理的颅内动脉瘤、动静脉畸形或脑肿瘤；活动性内脏出血；凝血功能障碍，血小板计数＜100×10^9/L；血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L；头颅CT提示颅内出血。相对禁忌症包括：发病前7天内有不可压迫部位的穿刺史；收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，经降压无法降至目标范围以下；近2周内有大型外科手术；近3周内有消化道或泌尿道出血；妊娠；癫痫发作后遗留神经功能缺损，高度怀疑卒中者。3.溶栓后管理：溶栓后24小时内需将血压控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜105mmHg，避免血压升高增加出血转化风险；溶栓后24小时内需密切监测神经功能变化，若出现神经功能恶化，立即复查头颅CT排除出血；溶栓后24小时复查头颅CT无出血，即可启动抗血小板或抗凝治疗。二、血管内机械取栓治疗机械取栓是大血管闭塞性AIS的首选再灌注治疗手段，可使大血管闭塞患者3个月良好预后比例提高一倍以上，显著降低致残率与死亡率。1.适应症与推荐：①对于前循环颅内大血管闭塞（颈内动脉颅内段闭塞、大脑中动脉M1段闭塞），发病6小时以内，排除禁忌症，推荐行机械取栓治疗，无论是否接受过静脉溶栓，该推荐为I级推荐，A级证据。②对于前循环颅内大血管闭塞，发病6-24小时，经多模影像学筛选（核心梗死体积＜70ml，缺血半暗带体积≥15ml，mismatch比值≥1.8），存在可挽救脑组织的患者，推荐行机械取栓治疗，该推荐为I级推荐，A级证据，基于DAWN、DEFUSE3研究结果，明确了超时间窗取栓的获益。③对于后循环大血管闭塞（基底动脉主干闭塞、椎动脉颅内段闭塞），发病12小时以内，存在可挽救脑组织，且神经功能缺损符合适应症的，推荐行机械取栓治疗，该推荐为I级推荐，B级证据；对于发病12-24小时的后循环大血管闭塞，经严格影像学与临床筛选，可考虑行机械取栓治疗，该推荐为II级推荐，B级证据，基于我国开展的BAOCHE研究结果，证实基底动脉闭塞发病24小时内取栓可显著降低死亡率，改善功能预后，因此指南更新了后循环取栓的推荐级别。④对于发病时间不明的醒后卒中，经多模影像学筛选符合上述大血管闭塞取栓标准的，推荐在发病24小时时间窗内行机械取栓，该推荐为I级推荐，B级证据。2.治疗策略选择：①对于发病4.5小时内符合静脉溶栓适应症的大血管闭塞患者，推荐标准方案为静脉溶栓后桥接机械取栓，不推荐直接取栓作为常规替代方案，仅对于存在静脉溶栓禁忌症的患者，可考虑直接机械取栓，该推荐为I级推荐，A级证据。近期多项头对头研究（如DIRECT-MT、DEVT）显示直接取栓非劣效于桥接治疗，但未证实优效，且桥接治疗可更早开通血管，提高完全再通率，因此指南仍推荐桥接作为标准方案。②技术选择：推荐优先采用二代支架取栓装置进行取栓，该推荐为I级推荐，A级证据，二代支架取栓的一次开通率更高，并发症更低，优于第一代支架及其他取栓装置。不推荐常规采用动脉溶栓作为一线血管内治疗方案，仅对于取栓后残留血栓或远端栓塞的患者可考虑辅助动脉溶栓。③串联病变处理：对于颅外颈内动脉闭塞合并颅内大血管闭塞的串联病变，可根据患者情况同期处理颅外狭窄病变，行支架置入，该推荐为II级推荐，B级证据。④术后再通管理：取栓后获得完全再通的患者，不推荐常规置入颅内支架，仅对于存在固定重度狭窄、反复再闭塞的患者，可考虑行急诊支架置入，该推荐为II级推荐，C级证据。一般处理与脑侧支循环调控一、一般生命体征管理1.血压管理：急性AIS发病后的血压管理需根据再灌注状态分层：①未接受再灌注治疗，且无需要紧急降压的合并症（急性冠脉综合征、心力衰竭、主动脉夹层等），发病7天内血压＜200/110mmHg者，不推荐早期降压治疗，避免加重脑低灌注，待病情稳定后（发病7天后）启动降压治疗，对于既往有高血压病史的患者，将血压控制在＜140/90mmHg，能耐受者降至＜130/80mmHg，该推荐为I级推荐，A级证据。对于NIHSS≤3分的轻型卒中，发病24小时内即可启动降压治疗，目标收缩压＜130mmHg，可降低卒中复发风险约15%。②接受静脉溶栓治疗的患者，溶栓后24小时内血压需控制在＜180/105mmHg，预防出血转化。③接受机械取栓治疗的患者，术后获得完全血管再通的患者，推荐将收缩压控制在140-180mmHg之间，避免收缩压低于120mmHg，低灌注可增加梗死体积扩大风险，收缩压高于180mmHg增加出血转化风险，该推荐为II级推荐，B级证据。2.血糖管理：急性AIS发病后7天内，推荐将血糖控制在7.8-10.0mmol/L之间，严格避免低血糖（＜3.9mmol/L），低血糖可显著加重脑损伤，使死亡率升高2倍以上；不推荐将血糖严格控制在4.4-7.0mmol/L，严格降糖并未改善预后，反而增加低血糖风险，该推荐为I级推荐，B级证据。对于合并糖尿病的患者，病情稳定后可恢复常规降糖治疗，长期目标糖化血红蛋白＜7%。3.其他一般处理：推荐维持血氧饱和度≥94%，仅对于存在低氧血症（血氧饱和度＜94%）或气道梗阻的患者给予氧疗，不推荐常规吸氧，过度氧疗可加重脑血管收缩，增加脑损伤，该推荐为I级推荐，A级证据。所有AIS患者需在入院24小时内完成吞咽功能筛查，筛查异常者需禁食禁水，给予鼻饲饮食，避免误吸导致吸入性肺炎，该推荐为I级推荐，A级证据。对于卧床患者，推荐尽早开展被动活动，采用间歇充气加压装置预防深静脉血栓形成，对于出血风险低、深静脉血栓高风险的患者，发病后可给予低分子肝素预防深静脉血栓，该推荐为I级推荐，A级证据，我国急性AIS患者住院期间深静脉血栓发生率约为12%-18%，规范预防可降低发生率约60%。二、脑侧支循环治疗脑侧支循环代偿程度是影响AIS梗死体积与远期预后的核心因素，对于存在脑低灌注、侧支循环不良的大动脉粥样硬化性AIS患者，推荐给予丁苯酞治疗，丁苯酞可开放脑侧支循环，增加缺血区脑灌注，显著改善患者3个月功能预后，降低致残率，该推荐为II级推荐，A级证据，基于我国多项多中心临床研究结果。对于合并轻度低血压、低灌注的大动脉粥样硬化性AIS患者，可考虑给予尤瑞克林治疗，改善侧支循环，该推荐为II级推荐，B级证据。不推荐常规使用各类自由基清除剂作为常规脑保护治疗，目前缺乏足够循证证据支持其改善远期预后，仅可作为中重度卒中的辅助治疗。抗血小板治疗抗血小板治疗是AIS早期治疗与二级预防的核心，需根据卒中危险分层制定方案：1.早期抗血小板：①对于未接受静脉溶栓的轻型AIS（NIHSS≤3分）或高危短暂性脑缺血发作（TIA，ABCD2评分≥4分），发病24小时内启动阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续21天，之后改为单药抗血小板长期维持，该推荐为I级推荐，A级证据，基于我国CHANCE研究及后续CHANCE-2研究结果，证实该方案可降低90天卒中复发风险约32%，不增加严重出血风险，优于长期单抗治疗。②对于未接受再灌注治疗、发病超过24小时的非轻型AIS，推荐在发病48小时内给予阿司匹林负荷量150-300mg口服，之后每日75-150mg维持治疗，该推荐为I级推荐，A级证据。③接受静脉溶栓治疗的AIS患者，推荐在溶栓24小时后复查头颅CT无出血，启动抗血小板治疗，该推荐为I级推荐，A级证据。2.血管内治疗术后抗血小板：①接受颅内动脉支架置入术的AIS患者，术后推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续3-6个月，之后改为单药阿司匹林长期维持，该推荐为I级推荐，B级证据。②接受颈动脉支架置入术的患者，术后推荐双联抗血小板治疗3个月，之后改为单抗长期维持。③接受颈动脉内膜剥脱术的患者，推荐术后长期阿司匹林单抗治疗，该推荐为I级推荐，A级证据。3.不耐受与基因相关调整：对于阿司匹林不耐受或过敏的患者，推荐给予氯吡格雷替代治疗，该推荐为I级推荐，B级证据；对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者，氯吡格雷抗血小板作用减弱，推荐换用替格瑞洛联合阿司匹林双联抗血小板治疗，该推荐为II级推荐，A级证据，CHANCE-2研究证实替格瑞洛方案可降低该人群卒中复发风险约23%。抗凝与降纤治疗1.抗凝治疗：不推荐AIS患者常规早期使用抗凝治疗预防血栓复发，研究显示早期常规抗凝增加颅内出血风险约1倍，未降低远期复发风险，因此仅在特定人群中使用：①对于合并非瓣膜性心房颤动的AIS患者，推荐尽早启动口服抗凝治疗，轻型卒中（NIHSS＜8分）可在发病3天内启动，中重度卒中可在发病4-14天启动，新型口服抗凝药（NOAC）优于华法林，可降低颅内出血风险约50%，该推荐为II级推荐，B级证据，基于RAF、EAST研究结果，证实早期启动抗凝不增加严重出血风险，降低血栓栓塞复发风险。②对于合并心脏附壁血栓、急性心肌梗死伴左心室血栓、颅外大动脉夹层等明确高凝状态的患者，可考虑早期给予低分子肝素抗凝治疗，该推荐为II级推荐，C级证据。③对于合并机械心脏瓣膜的患者，推荐采用华法林抗凝，维持INR在2.0-3.0之间，该推荐为I级推荐，A级证据。2.降纤治疗：对于发病24小时以内的大动脉粥样硬化性AIS，合并高纤维蛋白原血症（纤维蛋白原＞4g/L）的患者，可考虑给予巴曲酶降纤治疗，降低纤维蛋白原水平，改善脑灌注，降低复发风险，该推荐为II级推荐，B级证据，基于我国多项临床研究结果。病因筛查与二级预防一、病因筛查与分型所有AIS患者均需完成规范的病因筛查，明确病因后制定针对性二级预防方案，降低复发风险。推荐筛查内容包括：①血管检查：常规完善颈部血管超声、头颅CTA或MRA，明确颅内外动脉粥样硬化性狭窄情况；②心脏检查：常规完善12导联心电图、经胸超声心动图，对于怀疑心源性栓塞的患者，完善动态心电监测、经食道超声心动图，提高心房颤动、卵圆孔未闭、心脏瓣膜病的检出率；③血液学检查：完善凝血功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂、同型半胱氨酸、自身抗体等检查，明确危险因素与少见病因。病因分型推荐采用TOAST分型，分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型（腔隙性梗死）、其他明确病因型、不明原因型（隐源性卒中）5类，其中隐源性卒中约占所有AIS的25%-30%，对于隐源性卒中，推荐延长动态心电监测时间（≥72小时），必要时采用植入式心电监测，提高无症状心房颤动的检出率，检出率可提高约2倍，该推荐为I级推荐，B级证据。对于年龄＜60岁的隐源性卒中，推荐完善右心声学造影、经食道超声心动图筛查卵圆孔未闭，卵圆孔未闭是年轻隐源性卒中的常见病因，占年轻隐源性卒中的约25%，该推荐为I级推荐，A级证据。二、二级预防AIS的复发风险较高，发病1年复发率约为17.7%，5年复发率约为30%，因此规范二级预防是降低复发、改善预后的核心：1.危险因素管理：①血压管理：AIS/TIA后，长期降压目标为＜140/90mmHg，能耐受者降至＜130/80mmHg，优先推荐ACEI或ARB类降压药，该推荐为I级推荐，A级证据。②血脂管理：对于动脉粥样硬化性AIS，基线LDL-C目标值为＜1.8mmol/L（70mg/dl），且较基线降幅≥50%；对于复发缺血性卒中合并多个危险因素的超高危患者，推荐LDL-C目标值＜1.4mmol/L（55mg/dl），该推荐为I级推荐，A级证据，他汀为基础用药，他汀治疗不达标者加用依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂，PCSK9抑制剂可降低LDL-C约50%-60%，降低卒中复发风险约15%。③血糖管理：合并糖尿病的患者，推荐糖化血红蛋白目标＜7%，对于年轻、病程短、无严重并发症的患者可控制到＜6.5%，对于老年、合并多种并发症的患者可放宽至7.5%-8.0%，该推荐为I级推荐，A级证据。④生活方式干预：推荐所有患者戒烟，避免二手烟，限制酒精摄入，最好完全戒酒，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g；控制体重，将BMI维持在18.5-23.9kg/m²，男性腰围＜90cm，女性＜85cm；坚持规律有氧运动，每周至少150分钟中等强度运动，该推荐为I级推荐，A级证据。2.病因针对性二级预防：①颅外颈动脉狭窄：症状性颈动脉重度狭窄（70%-99%），推荐在发病2周内给予颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS），CEA优于CAS，该推荐为I