中国心力衰竭诊断和治疗指南2024

中国心力衰竭诊断和治疗指南2024一、心力衰竭的定义与分型更新心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能异常，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。2024版指南沿用左心室射血分数（LVEF）为核心的分型标准，同时新增临床分层维度，提升分型对治疗的指导价值：1.射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF≤40%，对应传统的收缩性心衰，占全部心衰患者的40%~45%，其病理核心是心肌收缩功能受损，循证医学证据最充分，治疗方案明确。2.射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF41%~49%，占比15%~20%，该人群兼具收缩功能轻度受损与舒张功能异常的特点，近5年临床研究证实其可从HFrEF的神经内分泌调节治疗中明确获益。3.射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，占比35%~40%，以心室舒张功能障碍、心肌僵硬度升高为核心病理特征，常合并高血压、房颤、糖尿病、肥胖等多种基础疾病，既往治疗手段有限，2024版指南首次纳入针对该人群的一线治疗推荐。4.射血分数改善的心衰（HFimpEF）：作为HFrEF的随访亚型，指既往LVEF≤40%，经规范治疗后LVEF较基线升高≥10%且复查LVEF＞40%的人群，该类患者预后显著优于持续HFrEF人群，但仍需维持原治疗方案，不可自行停药。本次分型更新新增“心衰风险期（A期）、心衰前期（B期）、心衰发作期（C期）、难治性终末期心衰（D期）”的病程分层，强调对A、B期人群的早期干预，其中心衰风险期指存在高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、心肌病家族史等心衰高危因素，但无心脏结构/功能异常、无心衰症状的人群；心衰前期指已出现左心室肥厚、心肌纤维化、LVEF轻度下降、BNP升高等亚临床心脏损害表现，但尚未出现心衰症状的人群，该人群每年进展为症状性心衰的比例达8%~10%，是防控的关键节点。二、心衰的诊断标准与流程优化（一）诊断核心依据心衰的诊断需结合症状、体征、辅助检查结果综合判断，2024版指南明确“三步走”诊断路径：1.初筛判断：对于存在呼吸困难、下肢水肿、活动耐量下降等疑似心衰症状的患者，首先评估是否存在心衰高危因素，同时检测利钠肽（BNP＜100pg/ml、NT-proBNP＜300pg/ml为急性心衰排除界值；BNP＜35pg/ml、NT-proBNP＜125pg/ml为慢性心衰排除界值），利钠肽低于排除界值可基本排除心衰，高于界值需进一步完善影像学检查。2.影像学确诊：超声心动图是心衰诊断的首选影像学手段，需明确LVEF、心室大小、室壁厚度、瓣膜功能、舒张功能参数（E/e'、左心房容积指数等），必要时行心脏磁共振检查评估心肌纤维化、心肌水肿等特征，用于明确心肌病病因；胸部CT可辅助排查肺源性呼吸困难，同时评估肺淤血、胸腔积液情况。3.病因与分型判定：确诊心衰后需进一步明确病因，包括冠心病（冠脉造影或冠脉CTA）、高血压性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病（基因检测）、代谢性心脏病（糖尿病、甲状腺疾病、淀粉样变）、心肌炎等，同时结合LVEF完成分型，指导后续治疗。（二）特殊人群诊断注意事项肥胖人群BNP水平常低于非肥胖人群，其排除界值需下调20%~30%；肾功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m²）患者NT-proBNP排除界值调整为＜1200pg/ml（急性心衰）、＜300pg/ml（慢性心衰）；老年房颤患者NT-proBNP水平受心律影响较大，需结合超声心动图综合判断，不可单独以利钠肽水平诊断心衰。三、慢性心衰的药物治疗更新2024版指南基于近3年的循证医学证据，对不同分型心衰的药物治疗方案做出明确分级推荐，核心是强化“新四联”基础治疗的地位，同时拓展HFpEF、HFmrEF的治疗证据。（一）HFrEF的治疗方案HFrEF患者无论症状轻重，均需尽早启动“新四联”基础治疗，无禁忌证情况下需逐步滴定至目标剂量或最大耐受剂量：1.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：作为首选的肾素-血管紧张素系统抑制剂，推荐等级I级，证据水平A。沙库巴曲缬沙坦起始剂量24/26mgbid，目标剂量97/103mgbid；如无法耐受ARNI，可替换为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利起始2.5mgbid，目标10mgbid）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦起始40mgbid，目标160mgbid），禁忌证包括双侧肾动脉狭窄、高钾血症（血钾＞5.4mmol/L）、妊娠、既往服用ACEI/ARB出现血管神经性水肿。2.β受体阻滞剂：推荐等级I级，证据水平A。选择性β1受体阻滞剂为首选，包括美托洛尔缓释片起始23.75mgqd，目标190mgqd；比索洛尔起始1.25mgqd，目标10mgqd；卡维地洛起始3.125mgbid，目标25mgbid。应用时需静息心率降至55~60次/分为滴定目标，避免突然停药，失代偿性急性心衰发作期需暂缓加量。3.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：推荐等级I级，证据水平A，无论是否合并糖尿病均需使用。常用药物包括达格列净10mgqd、恩格列净10mgqd，起始无需滴定，eGFR≥20ml/min/1.73m²即可安全使用，主要不良反应为生殖系统感染，用药前需排查尿路感染，鼓励多饮水、保持外阴清洁。4.醛固酮受体拮抗剂（MRA）：推荐等级I级，证据水平A。螺内酯起始10~20mgqd，目标20~40mgqd，使用前需确认eGFR≥30ml/min/1.73m²、血钾＜5.0mmol/L，用药后1~2周复查血钾与肾功能，如血钾＞5.5mmol/L需减量或停用。“新四联”治疗可使HFrEF患者全因死亡风险降低62%，心衰再住院风险降低50%，优先推荐小剂量联合启动，逐步滴定，而非单一药物加量后再加用下一类药物。经标准“新四联”治疗后仍有症状的患者，可加用以下药物：If通道抑制剂伊伐布雷定：适用于窦性心律、心率≥70次/分的患者，起始2.5mgbid，目标剂量7.5mgbid，推荐等级IIa级，证据水平A；可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂维立西呱：适用于近期因心衰住院、利钠肽升高的患者，起始2.5mgqd，目标10mgqd，推荐等级IIa级，证据水平A；心肌肌球蛋白激活剂omecamtivmecarbil：适用于LVEF≤35%、症状持续的患者，推荐等级IIb级，证据水平B。（二）HFmrEF的治疗方案2024版指南将HFmrEF的治疗推荐从II级提升至I级，明确ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i四类药物均可降低该人群的心衰住院与死亡风险，推荐无禁忌证患者均需使用，其中SGLT2i为I级推荐，证据水平A，其余三类药物为I级推荐，证据水平B。对于LVEF接近40%的HFmrEF患者，推荐参照HFrEF方案逐步滴定至目标剂量；对于LVEF接近50%的患者，重点管控高血压、房颤等合并症。（三）HFpEF的治疗方案既往HFpEF缺乏有效治疗手段，2024版指南首次明确SGLT2i为该人群的一线治疗，推荐等级I级，证据水平A，可使HFpEF患者心血管死亡或心衰住院复合终点风险降低21%，无论是否合并糖尿病均需使用。此外，对于LVEF在50%~55%、合并高血压的患者，推荐使用ARNI/ARB控制血压，改善心室重构；对于合并心房颤动的患者，优先选择导管消融治疗维持窦性心律，优于单纯心率控制；MRA可用于eGFR≥30ml/min/1.73m²、血钾＜5.0mmol/L的患者，降低心衰住院风险，推荐等级IIa级，证据水平B。不推荐HFpEF患者常规使用β受体阻滞剂，除非合并冠心病、房颤等其他用药指征。（四）HFimpEF的治疗方案指南明确要求HFimpEF患者需维持原“新四联”治疗方案，不可因LVEF升高自行停药，随访研究显示，该类患者停药后6个月内LVEF回落至≤40%的比例达43%，心衰再住院风险升高2.8倍。仅当LVEF连续2年稳定在50%以上、无明显心衰症状、利钠肽持续正常时，可在专科医生评估下逐步调整药物剂量，仍需长期保留SGLT2i与β受体阻滞剂。四、急性心衰的诊断与治疗规范急性心衰是指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置的临床综合征，院内病死率为3%~4%，6个月再住院率达30%，2024版指南对其诊疗流程做了标准化规范。（一）诊断与分型急性心衰首诊需立即完成“充血/低灌注”分型，指导治疗策略选择：1.暖干型：无明显充血，无低灌注，占比15%~20%，多为慢性心衰轻度加重，可予口服药物调整，门诊随访即可；2.暖湿型：有充血表现（呼吸困难、肺部啰音、水肿、BNP升高），无低灌注，占比70%~75%，为最常见类型，核心治疗是利尿、扩血管；3.冷湿型：同时存在充血与低灌注（四肢湿冷、血压降低、肾功能恶化、意识改变），占比5%~10%，病情危重，需正性肌力药或机械循环支持；4.冷干型：低灌注但无明显充血，占比＜5%，多为血容量不足或右心衰为主，需适当补液、改善右心功能。（二）急性期治疗1.一般处理：所有急性心衰患者立即予血氧监测，SpO₂＜90%予鼻导管或面罩吸氧，严重呼吸衰竭予无创通气；采取半卧位或端坐位，减少静脉回流，严格限制液体入量，每天控制在1500ml以内，记录24小时出入量，目标负平衡500~1000ml/d。2.利尿治疗：是暖湿型急性心衰的核心治疗，首选静脉袢利尿剂，呋塞米起始剂量为日常口服剂量的1~2倍，如无既往利尿治疗史予20~40mg静脉推注，用药后2小时评估尿量，如尿量＜100ml/h，剂量加倍，最大剂量不超过200mg/次；每日呋塞米总剂量不超过600mg。对于袢利尿剂反应不佳的患者，联合使用噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪25~50mgqd）或托伐普坦（15~30mgqd），托伐普坦尤其适用于合并低钠血症（血钠＜130mmol/L）的患者，可在排水同时升高血钠，不影响肾功能。3.扩血管治疗：适用于血压≥90mmHg、无禁忌证的患者，可降低心脏前后负荷，改善症状。常用硝酸酯类（硝酸甘油静脉泵入，起始5~10μg/min，逐步加量至收缩压降低10%~20%，不低于90mmHg）、硝普钠（适用于严重高血压、急性二尖瓣反流患者，起始0.3μg/kg·min，监测血压调整剂量，连续使用不超过72小时，避免氰化物中毒）。4.正性肌力药与血管收缩药：仅用于低灌注（冷型）急性心衰患者，短期使用改善脏器灌注，不推荐长期常规使用。常用多巴酚丁胺2~20μg/kg·min、米力农0.25~0.75μg/kg·min、左西孟旦0.1μg/kg·min（无需负荷量，适用于合并冠心病的患者）；收缩压＜85mmHg的患者予去甲肾上腺素0.05~0.4μg/kg·min维持血压，降低心律失常风险。5.出院前评估与过渡治疗：急性心衰患者病情稳定后（48小时无容量超负荷、血流动力学稳定、无需静脉用药），需在出院前启动“新四联”基础治疗，从小剂量开始，逐步滴定，避免出院后停药。出院后1~2周必须完成首次随访，调整药物剂量，评估容量状态，降低早期再住院风险。五、心衰的非药物治疗进展2024版指南进一步明确了非药物治疗的适应证，强调药物联合器械治疗改善长期预后的价值：1.心脏再同步化治疗（CRT）：适用于窦性心律、LVEF≤35%、QRS时限≥150ms、呈左束支传导阻滞图形、经优化药物治疗3个月以上仍有症状的HFrEF患者，推荐等级I级，证据水平A；对于QRS时限130~149ms的左束支传导阻滞患者，推荐等级IIa级；非左束支传导阻滞、QRS时限＜150ms的患者不推荐常规使用CRT。希氏束起搏、左束支区域起搏的CRT疗效等同于传统双心室起搏，尤其适用于冠状静脉窦植入失败的患者，推荐等级IIa级。2.植入型心律转复除颤器（ICD）：用于HFrEF患者的猝死一级预防，适用于LVEF≤35%、优化药物治疗3个月以上、预期生存时间＞1年的缺血性或非缺血性心肌病患者，推荐等级I级，证据水平A；HFimpEF患者如LVEF恢复至＞40%，可评估后暂缓ICD植入。3.超滤治疗：适用于利尿剂抵抗、容量超负荷严重的急性心衰患者，尤其是合并肾功能不全、高钾血症的患者，可快速清除多余液体，改善症状，推荐等级IIa级，证据水平B，超滤速度控制在200~300ml/h，避免过快脱水导致低血压。4.心脏移植与左心室辅助装置（LVAD）：是难治性终末期心衰（D期）的最终治疗手段，适用于经优化药物、器械治疗仍无法维持基本循环、预期生存时间＜1年的患者，LVAD可作为心脏移植的桥接治疗或长期替代治疗，术后1年生存率达85%，5年生存率达70%。5.经导管瓣膜介入治疗：对于合并重度主动脉瓣狭窄的HFrEF患者，经评估外科手术高风险或禁忌的，优先选择经导管主动脉瓣置换术（TAVR），推荐等级I级，证据水平A；合并继发性重度二尖瓣反流、经优化药物治疗仍有症状的HFrEF患者，可行经导管二尖瓣钳夹术（MitraClip），降低心衰住院风险，推荐等级IIa级，证据水平B。六、心衰的合并症管理与长期随访心衰患者常合并多系统疾病，合并症的管理直接影响心衰预后，2024版指南针对常见合并症给出明确推荐：1.心血管合并症高血压：HFrEF、HFmrEF患者降压目标＜130/80mmHg，HFpEF患者降压目标＜130/80mmHg，优先选择ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i、β受体阻滞剂、MRA作为降压药物，避免使用硝苯地平普通片、α受体阻滞剂等可能加重心衰的药物。冠心病：合并冠心病的心衰患者优先选择冠脉血运重建（PCI或CABG）改善心肌缺血，他汀类药物将LDL-C降至＜1.4mmol/L，无论血脂水平如何均需长期使用，推荐等级I级，证据水平A。心房颤动：合并房颤的心衰患者，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）、≥3分（女性）需长期抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝药（NOAC），优于华法林；症状明显的阵发性或持续性房颤患者，导管消融优于药物节律控制，可降低心衰住院风险，推荐等级IIa级，证据水平B。2.非心血管合并症糖尿病：优先选择SGLT2i、GLP-1受体激动剂，避免使用磺脲类、噻唑烷二酮类可能加重心衰的药物，糖化血红蛋白控制目标7.0%~8.0%，避免低血糖。慢性肾脏病：eGFR≥20ml/min/1.73m²可安全使用SGLT2i，eGFR≥30ml/min/1.73m²可使用MRA，用药期间定期监测血钾与肾功能，eGFR下降＜30%且无高钾血症无需停药。肥胖：体重指数（BMI）控制在18.5~24.9kg/m²，腹围男性＜90cm、女性＜85cm，推荐低钠、低脂、高膳食纤维饮食，合并肥胖的HFpEF患者减重5%以上可显著改善症状与活动耐量。铁缺乏：心衰患者无论是否贫血，如血清铁蛋白＜100μg/L，或铁蛋白100~299μg/L且转铁蛋白饱和度＜20%，需静脉补充铁剂（羧基麦芽糖铁），可改善活动耐量，降低心衰住院风险，推荐等级IIa级，证据水平A。长期随访规范心衰患者需建立长期随访体系，出院后前3个月每2周随访1次，3个月后每1~3个月随访1次，随访内容包括：症状评估、体重监测（3天内体重增加≥2kg需警惕容量超负荷，及时增加利尿剂剂量）、血压、心率、利钠肽、肾功能、电解质、超声心动图（每6~12个月复查1次），逐步滴定药物至目标剂量，同时开展患者自我管理教育：每日限盐＜5g，重度心衰患者＜3g，避免过量饮水，戒烟限酒，适当进行有氧运动（每周3~5次，每次30分钟中等强度运动，如快走、太极拳，