中国血脂管理指南（基层版2024）

中国血脂管理指南（基层版2024）血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生发展的核心致病性危险因素，ASCVD目前居中国居民死因首位，约占总死亡的40%以上。中国18岁及以上人群血脂异常患病率达40.4%，但知晓率仅16.2%、治疗率7.8%、控制率4.9%，整体防控形势严峻。基层医疗卫生机构是血脂异常筛查、长期管理的第一道防线，为规范基层血脂管理流程，提升防控效果，结合中国人群特点与基层医疗可及性，制定本管理规范。一、血脂异常的筛查与诊断（一）筛查人群与频率为早期发现血脂异常，基层医疗机构应针对不同人群开展分层筛查：1.常规筛查：20岁及以上成年人至少每5年检测1次空腹血脂；40岁及以上男性和绝经后女性每年检测1次空腹血脂。2.重点人群筛查：ASCVD高危人群每3~6个月检测1次血脂，高危人群包括：①确诊高血压、糖尿病、肥胖、吸烟；②有ASCVD家族史；③早发冠心病家族史（一级亲属男性<55岁、女性<65岁发病）；④皮肤或肌腱黄色瘤、跟腱增厚；⑤慢性肾脏病（CKD）。3.机会性筛查：基层医疗机构接诊首诊患者、开展健康体检、慢性病随访时，应主动询问血脂病史，对符合筛查条件者及时开展检测。对于无法空腹就诊的受检者，可检测非空腹血脂，非空腹TG<2.3mmol/L可判定为正常，若≥2.3mmol/L再预约空腹复查，非空腹检测不影响LDL-C、TC结果的准确性。（二）筛查指标与诊断标准基层医疗机构常规开展的血脂检测指标包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）；非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）可通过公式非HDL-C=TC-HDL-C计算，无需额外检测，更适用于高TG血症、糖尿病患者的风险评估。血脂异常的分层诊断标准（单位：mmol/L）如下：1.合适水平：TC<5.2，LDL-C<3.4，TG<1.7，HDL-C≥1.0；2.边缘升高：TC5.2~6.1，LDL-C3.4~4.1，TG1.7~2.2；3.升高：TC≥6.2，LDL-C≥4.1，TG≥2.3；4.降低：HDL-C<1.0。符合上述任意一项异常即可诊断为血脂异常。（三）继发性血脂异常的识别发现血脂异常后，首先需排查继发性病因，纠正继发因素后多数患者血脂可恢复正常，无需长期调脂治疗。常见继发性病因包括：甲状腺功能减退症、肾病综合征、慢性肾功能不全、未控制的2型糖尿病、酗酒、肥胖、长期应用糖皮质激素、口服避孕药、免疫抑制剂、抗精神病药物等。基层可常规检测甲状腺功能、血糖、肾功能，初步排查常见病因。二、心血管病危险分层调脂治疗决策的核心依据是心血管病危险分层，本指南简化分层方案，适合基层快速判断，分为低危、中危、高危、极高危四层，具体标准如下：1.极高危：符合任意一项即可判定：①临床确诊ASCVD，包括急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定性冠心病、冠状动脉血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化性疾病；②ASCVD合并糖尿病；③糖尿病合并临床靶器官损害（包括蛋白尿、左心室肥厚、糖尿病肾病eGFR<60ml·min⁻¹·1.73m⁻²）；④原发性高胆固醇血症，LDL-C≥4.9mmol/L。2.高危：符合任意一项即可判定：①年龄≥40岁的糖尿病患者，LDL-C1.8~<4.9mmol/L；②高血压合并3项及以上危险因素；③CKD3~4期；④LDL-C3.4~<4.9mmol/L，合并高血压或2项及以上其他危险因素。上述危险因素包括：男性≥45岁、女性≥55岁，吸烟，低HDL-C（<1.0mmol/L），肥胖（BMI≥28kg/m²），早发冠心病家族史；HDL-C≥1.5mmol/L可抵消1项危险因素。3.中危：符合任意一项即可判定：①高血压合并1~2项其他危险因素；②无高血压，合并3项及以上其他危险因素。4.低危：无高血压，合并0~1项其他危险因素。大量循证研究证实，LDL-C水平与ASCVD风险呈线性正相关，LDL-C每降低1mmol/L，ASCVD事件风险降低约22%，危险分层越高，降LDL-C获益越大，因此需根据分层设定不同的管理目标。三、血脂管理目标值以LDL-C为主要干预靶点，非HDL-C为次要干预靶点，不同危险分层的血脂控制目标如下：1.极高危人群：LDL-C<1.4mmol/L，非HDL-C<2.2mmol/L；若患者基线LDL-C≥2.6mmol/L，经治疗无法降至1.4mmol/L以下，要求LDL-C较基线降低≥50%；若极高危患者治疗后LDL-C处于1.4~2.1mmol/L之间，要求LDL-C较基线降低至少0.5mmol/L。2.高危人群：LDL-C<1.8mmol/L，非HDL-C<2.6mmol/L；基线LDL-C≥3.4mmol/L，无法达标者要求LDL-C较基线降低≥50%。3.中危、低危人群：LDL-C<2.6mmol/L，非HDL-C<3.4mmol/L。对于TG升高的分层管理：TG1.7~2.2mmol/L，以生活方式干预为主；TG2.3~<5.6mmol/L，在控制LDL-C达标的基础上，加用降TG药物；TG≥5.6mmol/L，需立即启动降TG治疗，降低急性胰腺炎发生风险。四、生活方式干预生活方式干预是血脂管理的基础，所有血脂异常患者无论是否启动药物治疗，都需长期坚持生活方式干预，可使LDL-C降低5%~10%，TG降低20%左右，同时可降低血压、血糖，改善整体心血管风险。具体干预要点如下：（一）膳食干预1.控制总热量摄入，维持健康体重，减少精制碳水化合物和添加糖的摄入，添加糖每日摄入量不超过25g，避免含糖饮料、甜点。2.限制脂肪摄入：饱和脂肪摄入量不超过总热量的10%，反式脂肪摄入量不超过总热量的1%，减少肥肉、动物内脏、油炸食品、人造奶油的摄入；适当增加不饱和脂肪酸的摄入，每周吃2~3次深海鱼，每天摄入约15g坚果。3.增加膳食纤维摄入：每日摄入25~30g膳食纤维，多吃全谷物（燕麦、糙米、藜麦等）、新鲜蔬菜（每日300~500g，深色蔬菜占1/2以上）、新鲜水果（每日200~350g，避免榨汁）、豆类食品。4.限盐限酒：每日食盐摄入量不超过5g，避免高盐腌制食品；不推荐饮酒，若必须饮酒，男性每日酒精摄入量不超过25g（相当于50度白酒50ml、葡萄酒150ml、啤酒500ml），女性不超过15g，孕妇禁酒。5.胆固醇摄入：对于血脂正常人群，每日胆固醇摄入量不超过300mg；对于高胆固醇血症、心血管高危人群，每日胆固醇摄入量不超过200mg，无需完全禁食鸡蛋，每日1个鸡蛋或隔日1个整蛋是安全的。（二）运动干预坚持规律有氧运动，减少久坐时间，建议每周完成至少150分钟中等强度有氧运动，可分为每周5次，每次30分钟；中等强度的判断标准为：运动时心率达到170减去年龄，运动中可以正常说话，但无法大声唱歌，适合的运动包括快走、慢跑、游泳、骑自行车、打太极拳等。对于身体条件允许的人群，可每周增加2次抗阻运动，锻炼肌肉力量。日常避免连续久坐超过1小时，每小时起身活动3~5分钟。（三）体重管理将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，腰围控制在男性<90cm、女性<85cm。对于超重肥胖人群，建议逐步减轻体重，每周减少0.5~1kg体重，每日热量摄入减少300~500大卡，逐步达到目标体重，体重减轻5%~10%即可显著改善血脂异常。（四）戒烟要求所有血脂异常患者完全戒烟，避免吸入二手烟，吸烟可升高TC、降低HDL-C，增加ASCVD风险2~3倍，戒烟可显著降低心血管风险。五、调脂药物治疗与路径（一）常用调脂药物基层常用调脂药物分为降LDL-C为主和降TG为主两类，具体用法与注意事项如下：1.他汀类药物：是降LDL-C治疗的基石，通过抑制胆固醇合成降低LDL-C，同时可轻度降低TG、升高HDL-C，可显著降低ASCVD事件风险。中国人群对他汀的敏感性高于欧美人群，中等强度他汀适合绝大多数中国患者，中等强度他汀指每日剂量可降低LDL-C25%~50%，常用药物及剂量：阿托伐他汀10~20mg、瑞舒伐他汀5~10mg、匹伐他汀2~4mg、辛伐他汀20~40mg、普伐他汀20~40mg，均为每日一次口服，可晚餐后或睡前服用。他汀类药物整体安全性良好，常见不良反应及处理：①肌肉不良反应：发生率约5%~10%，主要表现为肌痛、肌无力，严重肌炎、横纹肌溶解发生率不足0.1%。用药过程中患者出现肌肉不适，及时检测肌酸激酶（CK），若CK超过正常上限5倍，暂停用药，待CK恢复正常后，更换为小剂量另一种他汀，或采用隔日给药方案，多数患者可耐受；②肝脏不良反应：发生率约1%~2%，主要表现为谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高，多为一过性，若转氨酶升高不超过正常上限3倍，可继续用药观察，若超过3倍，停药后多可恢复正常，非酒精性脂肪肝患者也可安全使用他汀；③血糖影响：大剂量他汀可能导致空腹血糖轻度升高，但是他汀带来的心血管获益远大于血糖升高的风险，糖尿病患者无需停用他汀，监测血糖即可。2.依折麦布：是肠道胆固醇吸收抑制剂，口服10mg每日一次，可额外降低LDL-C15%~20%，不良反应极少，安全性良好，与他汀联用不增加不良反应，是他汀不达标时的首选联合用药。3.PCSK9抑制剂：包括单克隆抗体和小干扰RNA（siRNA）两类，目前均已纳入医保，基层可及，可降低LDL-C50%~60%，安全性良好，不良反应主要为轻度注射部位反应，无严重不良反应。常用方案：单克隆抗体为每2周1次皮下注射；siRNA类药物（英克西兰）初始剂量1针，3个月后重复1针，之后每6个月1针注射，依从性极佳，适合需要长期管理的基层患者。PCSK9抑制剂适用于极高危患者他汀联合依折麦布不达标、原发性高胆固醇血症、他汀不耐受患者。4.贝特类药物：是降TG的首选药物，主要降低TG，轻度降低LDL-C，常用药物为非诺贝特0.2g每日一次早餐后口服，苯扎贝特0.2g每日三次口服。适用于TG≥2.3mmol/L、尤其是TG≥5.6mmol/L预防急性胰腺炎的患者，与他汀联用时需注意监测肌肉不良反应，老年、肾功能不全患者适当减量。5.高纯度n-3脂肪酸制剂：可降低TG，每日1~2g口服，安全性良好，适用于轻度高TG血症，可与贝特类联用治疗重度高TG血症。（二）规范化药物治疗路径基层可按照以下路径启动和调整调脂治疗：1.危险分层明确后：极高危、高危患者立即启动生活方式干预联合药物治疗；中危、低危患者先给予3个月生活方式干预，若血脂仍不达标再启动药物治疗。2.起始治疗：无他汀禁忌的患者，起始给予中等强度他汀治疗。3.疗效评估：启动治疗或调整方案后4~6周复查血脂、肝酶、CK评估疗效与安全性。4.方案调整：若LDL-C达标，维持原方案长期治疗；若LDL-C不达标，加用依折麦布，4~6周后复查；加用依折麦布后仍不达标，加用PCSK9抑制剂。5.他汀不耐受处理：无法耐受常规剂量他汀的患者，可尝试小剂量他汀隔日给药，或更换为其他类型他汀，仍不耐受者，采用依折麦布联合PCSK9抑制剂治疗，可达到相似的LDL-C降幅。六、特殊人群血脂管理（一）糖尿病患者绝大多数糖尿病患者属于心血管病高危或极高危：合并ASCVD者为极高危，要求LDL-C<1.4mmol/L；40岁以上无ASCVD的糖尿病患者为高危，要求LDL-C<1.8mmol/L。糖尿病患者常合并高TG血症，LDL-C达标后若TG仍≥2.3mmol/L，加用贝特类或n-3脂肪酸，将非HDL-C控制达标。所有糖尿病患者无论基线LDL-C是否升高，只要未达标都应启动调脂治疗，首选他汀。（二）高血压患者高血压患者需根据合并危险因素情况进行危险分层：高血压合并1~2项危险因素为中危，合并3项及以上危险因素为高危，合并临床并发症或糖尿病为极高危，按分层设定目标控制血脂。研究证实，高血压患者无论基线血脂水平如何，长期服用中等强度他汀可降低ASCVD事件风险约25%，因此高危及以上高血压患者应积极启动调脂治疗。（三）老年人群（≥65岁）老年人群血脂管理获益与中青年一致，无禁忌证者应按危险分层积极达标：①对于一般状态良好、无严重基础疾病的老年人，按常规目标管理，起始治疗采用小剂量他汀，逐渐调整剂量，监测不良反应；②对于衰弱老年人、预期寿命小于5年、合并晚期恶性肿瘤等终末期疾病者，采取个体化管理目标，适当放宽血脂控制目标，避免过度治疗带来的不良反应；③75岁以上老年人起始他汀剂量应减半，根据耐受情况逐渐调整，避免大剂量他汀。（四）慢性肾脏病（CKD）患者CKD患者ASCVD风险显著升高，CKD1~2期根据合并危险因素分层，CKD3~4期直接归为高危，合并ASCVD归为极高危，按分层设定目标。他汀是CKD患者的基础用药，根据eGFR调整药物剂量，阿托伐他汀不需要调整剂量，瑞舒伐他汀eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²禁用，依折麦布、PCSK9抑制剂也可安全用于CKD患者。（五）妊娠合并高胆固醇血症妊娠期间禁用他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂等调脂药物，仅给予生活方式干预；严重高胆固醇血症合并胰腺炎风险者，可选用胆酸螯合剂（考来烯胺）治疗