社会保险分述医疗社会保险

第六章社会保险之二一一医疗保险

本章概要

本章主要介绍医疗保险的一般原理，包括医疗保险的概念、性质和特征，对医疗保险的

覆盖范围、享受条件、待遇、医疗保险基金的筹集、支付与管理等内容进行了全面介绍。此

外，本章还对我国医疗保障制度的改革与完善和我国农村的医疗社会保险进行了探讨。

第一节医疗保险概念、性质及特征

医疗保险一般意义上可以理解为医疗社会保险和商业医疗保险，前者属于社会保障体

系，是强制性的；后者由商业性的保险公司经营，是公民依据自己的能力自愿购买。在特定

的场合下，医疗保险可以被理解为医疗社会保险。本章就是将医疗社会保险简称为医疗保险。

一、医疗保险的概念

医疗保险是由国家立法强制实施，通过国家、用人单位以及劳动者个人共同筹集资金建

立基金，在受保人遇到疾病或非因工受伤需要医疗时给予帮助和经济补偿的一种社会保险制

度。这•概念的界定包括三层含义：（1）医疗保险一般用来支付法定范围内的劳动者因疾病

而导致的两个方面的经济风险：一是支付预防或治疗疾病的费用；二是保证病假期间的经济

来源。（2）医疗保险的具体做法因时间、空间和法定对象的不同而表现出极大的差异，有的

是“全部”负担，有的是“部分”负担，一般以保障基本医疗需要为最低标准。（3）医疗保

险是以社会保险为手段来达到保障目的。

要正确理解医疗保险的概念，必须要将医疗保险与商业性的人身保险中的疾病保险区别

开来。人身保险中的疾病保险（有的亦称健康保险）是商业性的医疗保险，是被保险人在投

保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人负责给付保险金的一种保险。

而医疗社会保险，则是当劳动者因患病或非因工受伤时，社会对其所需的医疗费用提供的物

质帮助，是属于社会保险范畴的医疗社会保险。两者之间的主要区别如下：

1.保险的性质不同。医疗社会保险是由国家通过立法实施的社会保障制度，是人民的权

利，是政府的责任，其直接目的是贯彻国家的社会政策，保障人民健康，具有福利性。商业

性健康保险或疾病保险则由保险公司经营，客观上虽然具有社会保障的作用，但保险公司是

独立核算、自负盈亏的企业单位，必须考虑盈利问题，其机构与人员的管理费用也需由投保

人负担。商业性健康保险多为民间经营的企业，必然以获取利润为直接目的。

2.保险对象不同。医疗社会保险是以社会的劳动者为对象，凡是法律规定应投保的人必

须一律参加，具有一定的强制性。而商业性医疗保险则以个人自愿参加为原则，参加与否以

及险种的选择，完全由个人自由选择决定。

3.保险关系不同。医疗社会保险，保险人与被保险人之间以法律为根据建立保险关系；

而商业性健康保险，保险人与被保险人之间则是根据保险合同确定双方的权利与义务，两者

之间是一种契约关系。

4.保险费的负担不同，医疗社会保险的费用由国家、企业和个人共同分担，被保险人负

担较轻，具有一定福利性，而商业性健康保险的保险费，则全部由被保险人负担。

5.保险金的给付及其标准不同。医疗社会保险着眼于“保障”，而商业性医疗保险着眼

于“偿还”。前者根据国家法律规定以保障劳动者基本医疗需求为给付标准，一般以伤病的

实际情况决定保险金的给付数额。商业性医疗保险的给付完全以投保人所投保险费的高低为

标准，按保险契约规定定额给付，是一种等价交换的关系。

尽管医疗社会保险与商业性疾病保险之间存在着上述种种差别，但两者之间紧密相连，

相辅相成，各司其职。在医疗社会保险制度不够健全的条件下、商业性疾病保险对于减轻疾

病风险、保障人民健康有着重要作用。

二、医疗保险的性质

作为一个独立的社会保险项目，医疗保险具有如下性质：

1.福利性

医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，是一项社会公共事业，具有福利性，它把

社会效益放在第一位，以保障人们的身心健康、促进经济发展和维护社会稳定为最高宗旨。

医疗保险不以赚钱盈利为目的。医疗保险基金的收支以“以支定收、量入为出、收支平衡、

略有积累”为原则。由于医疗保险具有福利性，因此政府财政或企业有义务为职工缴纳大部

分的医疗保险费，并且不允许将该类费用的负担转嫁给职工个人，使职工的健康有真正的保

障。

2.公益性

医疗保险具有公益性，意思足医疗保险仅靠国家财政或企业的力量来办是不够的，还必

须依靠广大参保人的个人力量。医疗保险的公益性主要体现在两个方面：一是由国家、用人

单位和个人共同筹集医疗保险基金；二是有关各方都必须参与管理、只有各部门齐抓共管，

才能把这项工作做得更好，

3.普遍性

医疗保险的对象是全体劳动者或全体社会成员的健康。每个人都会遇到疾病风险，这是

除年老以外，人生最普遍发生的风险之一。现代社会医疗保险己经从单纯的疾病保险扩大到

整个国民的健康保险，因此其普遍性特征更为明显。

4.强制性

国家通过法律强制实施医疗保险。任何单位及其全体员工都必须参加医疗保［险，医疗保

险机构也必须接受各单位及其全体员工参保，医疗保险的强制性，既有强制的一面，所有的

劳动者都必须参加医疗保险；又有义务的一面，劳动者参加社会医疗保险，也是对全社会、

其他劳动者应尽的义务。

（五）保障性

医疗保险保障劳动者的基本医疗需求，可以维护社会稳定。医疗保险规定的基本医疗，

使劳动者的健康有了基本保障，从而使劳动者的生活不致因患病受到太大的影响。

（六）互助共济性

医疗保险的互助共济性体现在三个方面：（1）企业与企业间互助共济，可以帮助医疗费

用负担较重的企业分摊部分风险。（2）企业与行政事业单位互助共济，互助共济面广，有利

于减轻财政负担。（3）人与人之间互助共济，可以减轻家庭的经济负担，从而减少因病致贫

和因贫致病现象的发生，体现了劳动者之间的团结互助精神。

5.储蓄性

医疗保险基金的部分积累，就是医疗保险储蓄性的体现之」参加医疗保险的劳动者

较年轻时搞点基金积累，以备劳动者年龄大时、疾病较多了时使用。这种医疗保险模式，使

医疗保险的储蓄性更明显地体现出来了。

医疗保险的性质决定了医疗保险必须建立医疗保险基金，以集中社会力量，由社会保险

机构统筹并运用互济手段向病患者提供医疗服务，增强承担风险的能力。同时，必须加强医

疗保险基金的管理，控制支出，避免浪费。

三、医疗保险的特征

医疗保险作为社会保险的一个项目，具有社会保险的强制性、互济性、福利性、社会性

等基本特征。由于疾病风险和医疗保健服务需求供给的特殊性，又使医疗保险与其他社会保

险项目有着明显的区别，具有自己的特征。

（一）医疗保险具有普遍性

医疗保险所承担的疾病风险，对一个人群来说，具有必然性和可能性，是不可避免地要

发生的。医疗保险的惹盖对象是全体劳动者或全体公民，因为疾病的风险是每个人随时都可

能遇到的，而养老、失业、工伤、生育风险不是每个人随时都会遇到的。因此，医疗保险是

社会保险体系中覆盖面广、作用最频繁的险种。

（二）医疗保险涉及对象的复杂性

在其他社会保险子系统中，各项目的实施仅涉及两个当事人，即社会保险机构和被保险

人。但医疗保险项目却必须有第三方即医疗方或医药方共同参与方可实施。因为医疗保险有

很强的技术性，国家或社会必须为之设立相关配套的医疗机构或医药供应点。医疗机构或医

药供应点所提供的服务还与医疗保险费用的支出数额直接相关。为了确保医疗保险基金的合

理使用和正常运转，医疗保险还存在着设计必要的制度机制，以便对医疗服务的享受者和提

供者的行为进行合理引导和控制的问题。这些是其他社会保险所没有的。

（三）医疗保险具有短期性、经常性

由于疾病的发生是随机的、突发性的，医疗社会保险提供的补偿也只能是短期性、经常

性的，不像其他社会保险如养老保险、生育保险或工伤保险那样是长期性的、可预测的或一

次性的。因此，医疗社会保险在财务处理方式上也与其他社会保险不同。

（四）医疗保险的待遇均等性

其他险种的待遇一般都与工资有关，如退休金多彩与退休者在业时的工资高低有关，生

育津贴高低与妇女工作者的工资水平有关，失业津贴高低与失业者的工资水平有关。而医疗

保险服务与社会地位、经济收入无关，而与病情有关。在医疗保险中，劳动者只要取得享受

医疗保险的资格条件，则享受的医疗服务待遇一般与工资水平无关，而是与实际需要有关，

即与病情有关，待遇与实际需要呈正相关关系。

（五）医疗保险的发生频率高，且费用难以控制

每个人都会遇到疾病风险，有的人甚至会多次遇到这种风险。每个人每次医疗开支的费

用都不会相同，发生的数额差额较大，低时不会影响生活，高时又足以致患者于困境。因此,

医疗保险相对于其他社会保险项目来讲，其风险的预测和费用的控制是一个重要问题。

正确认识医疗保险的特征，对于医疗保险制度的建立、运作、评价、改革和不断完善，

有着重要意义。

第二节医疗保险的主要内容

一、医疗保险的覆盖范围及享受条件

（一）医疗保险的覆盖范围

医疗保险覆盖范围是指国家立法规定的可以享受医疗保险待遇的公民范围。从理论上

讲，医疗保险涉及全体社会成员，应以全民为医疗保险对象。但由于各种条件的限制和经济

发展水平的差异。特别是一个国家内部的经济社会发展的不平衡，要想做到人人享有医疗保

障，困难很大。大多数国家在医疗保障对象上，都有一定的条件限制。医疗保障对象的盅窄、

享受条件的松严，通常与一个国家的医疗保险模式、经济社会发展水平有关。

在实行国家福利型医疔保险模式的国家，其医疗保险的范围原则上适用于全国所有的公

民。英国是世界上第一个实行全民医疗的国家。凡居住在英国的人，不需要取得保险资格，

一律可以享受各种医疗保健服务，做到“让每一个社会成员以免费或低价享受医疗卫生工

在实行社会医疗保险制度的国家，由于各国经济发展程度的不同，医疗保险对于全国人口的

适用范围有很大差异。但共同之处是，对于收入低于一定水平的大多数工人都被强制要求参

加医疗保险，其他劳动者则通常允许自愿参加。在实施个人积累医疗保险型国家，医疗保险

的对象主要是全体雇佣劳动者和个体业主，国家按照法律强制他们参加医疗保险。在混合型

医疗保险模式的国家，医疗保险对象也局限于在职雇员.

总体来看，医疗保险与养老保险、工伤保险相比，医疗保险覆盖范围较宽，没有年龄限

制和缴费年限的限制。但绝大多数国家规定，医疗保险对象在就医时还要缴纳一定的费用，

才能享受医疗保险待遇。同时，在发展中国家，极少有医疗保险覆盖全民的现象，主要局限

于劳动者群体。

在我国，截止到2001年底，全国349个地级以上统筹地区中，有339个地区组织实施

了基本医疗保险制度改革，登记参保人数达7630万人，比2000年增加了3297万人；缴费

人数7286万人，比2000年增加3499万人，其中在职职工5471万人，退休人员1815万人。

2001年基本医疗保险基金收入384亿元，支出244亿元。

从中国国情看，我国医疗保险的覆盖范围还不能太宽，我国现阶段处于社会主义访级阶

段，正在经历一个由农业国逐步转变为工业国的历史阶段，二元经济结构将长期存在，因此,

农村农民的医疗保险制度与城镇职工和居民的医疗保险制度要分别设计和实施。当前医疗保

险在城镇的覆盖目标是：把所有的城镇劳动力纳入强制性、社会化的医疗保险制度。

（二）医疗保险享受条件

享受医疗保险待遇，需要一定的前提。首先，受益者必须在患病前是从事有报酬的工作。

其次是停止了工作，开始进行治疗。不过，从世界各国推行医疗保险的实践看，重要的享受

条件有以下几种：

1、被保险人必须依法缴纳一定期限的保险费。只有缴纳了保险费，才有资格享受医疗

保险待遇。如英国规定的条件是被保险人在本年度内必须缴纳保险贽满26周，黎巴嫩规定

的条件是被保险人须在最近半年内投保满三个月。

2、被保险人必须达到一定的就业期限，才有享受医疗保险待遇的资格。例如法国规定，

被保险人在患病前3个月就业满200小时或领取最低工资6个月，患病后才有资格享受医疗

保险待遇。

3、在国内组织各种社会保险基金会的情况下，被保险人只有首先获得基金会会员资格，

并参加基金会满一定期限，才有资格享受医疗保险待遇。如卢森堡规定，被保险人须参加疾

病基金会满3个月，成为疾病基金会成员，才能享受医疗保险待遇。

4、以居住在该国的期限为条件，即规定被保险人在该国居住的时间达到一定的期限，

经过收入调查符合条件时，才能享受医疗保险待遇。

二、医疗保险的待遇

不同国家医疗保险待遇有所不同，一般有如卜医疗保险待遇项目：

（一）疾病津贴

疾病津贴指劳动者患病之后的生活费用，•般是用现金形式给付，并与劳动者患病之前

的工资水平呈正相关性，是医疗社会保险侍遇中的重要组成部分。其具体给付如下：

1、给付方式及给付水平。给付方式主要有均等给付制和薪资比例制两种。前者按统一

的标准给付而不考虑被保险人工资水平的高低。这种给付方式只在爱尔兰等少数国家实行。

后者以被保险人患病前的工资水平为基础，按一定的百分比计发。这种给付方式在初期给付

比例较高，随着时间的延长，给付比例逐渐降低，其给付还往往与工龄年限有关，与劳动贡

献挂钩。

2、给付等待期。指被保险人因病失去劳动能力后需要等待一段时期才能领取疾病津贴。

这样规定的理由是，大多数人易患短期疾病，这类病对被保险人造成的收入损失不大，所以,

规定适当的等待期可以减少疾病津贴的支出。1967年，第51届国际劳工大会通过的《医疗

护理与疾病津贴公约》（第130号）规定，等待期不得超过3天。

3、给付期限。医疗社会保险给付期限是患病者享受医疗保险待遇的时间期限。医疗社

会保险给付期是患病者享受医疗保险待遇的时间期限。最早在1983年，德国在世界上第一

个推出医疗保险办法时，规定给付期限为13周，后来普遍实行了26周给付期。这是因为，

1952年第35届国际劳工大会第102号公约向各成员国提出了最低26周的建议。1969年，

第53届国际劳工大会对第130号公约作了修订，建议不得少于52周。并建议对有治愈希望

者继续给付津贴。目前，多数国家规定的给付期是39〜52周，少数是26周，最短的有2

至3天，也有不作期限规定的。大多数国家规定，若给付期限已满，并确定为丧失劳动能力，

则改发伤残抚恤金。

（二）被抚养家属现金补助

指向患病劳动者抚养的亲属给付必要数额的现金补助，其总的原则足低于疾病津贴。给

付形式有的是固定金额制，有的是按患者本人工资的一定比例给付。

（三）医疗服务

医疗服务包括门诊、睑查、医治、给药、整容、住院等各种医疗护理服务。它是医疗保

险的主要内容。国家用于医疗保险的费用，绝大部分消费在医疗服务上，不仅包括对患者的

诊断、医治、护理服务的现金和实物支出，而且包括建立公立医院、购置医疗器械的投资，

以及医生的工资和医院的办公费用。我们通常所说的医疗保险主要指的是这一项目，其特点

是根据病情进行诊治，直至治愈。不管医疗服务费用多少，对患者都是免费或只收取很低的

费用。由此可见，医疗保险具有很大的福利性。

（四）被抚养者医疗服务

是指在实行医疗保险的国家，除向患病的被保险人提供医疗服务外，一般还向被保险人

所抚养的家属（一般是直系亲属）提供优惠的医疗服务。如我国规定，国有企业职工的直系亲

属患病，可在所在企业的诊所、医院或指定医院免费诊治，手术费与普通药费按半数缴纳。

（五）病假

是指被保险人患病的假期。在此期间，劳动者可领取疾病津贴和享受医疗服务。但是它

与劳动者享受的正常的带薪假期不同，专指度过疾病风险的假期。

三、医疗保险基金的筹集、支付与管理

医疗保险基金是指国家为保障被保险人患病期间的基本医疗，由社会医疗保险机构按照

国家的有关规定，向用人单位和个人收缴的以及通过其他合法方式形成的用于保障被保险人

基本医疗的专项基金。医疗保险基金的筹集是医疗保险制度运行的起点。

（一）医疗保险基金的筹集

1、医疗保险基金筹资原则

医疗保险是将医疗保险费集中起来，建立医疗保险基金，用于支付被保险人医疗费用的

•种机制。为了保证医疗保险的顺利运行，医疗保险基金筹集的原则是“以支定收、收支平

衡、略有节余”。否则，医疗社会保险制度就会失去经济上的保证，无法维持和运行下去。

一般说来，医疗保险采取现收现付制，即通过以支定收，使社会保险收入与支出在年度

内大体平衡的筹资模式。其主要优点是：费率调整灵活，易于操作；有助于保险费随物价或

收入的波动而调整，可以避免货币贬值的风险；通过收入调节与再分配，在一定程度上有助

于体现社会保险的共济性。当然，为避免频繁地调整缴费水平，防止短期内可能出现的收支

波动，采取现收现付制的医疗保险基金一般也要保留少部分流动储备基金。如德国的流动储

备基金。

2、医疗保险基金的筹资来源

根据社会共同责任的原则，医疗保险应该由被保险人（雇员）、其所在单位（雇主）和国家

三方共同承担,医疗保险保障的是被保险人的身体健康。对个人来说，身体健康既是人力资

木的重要内容，也是幸福生活的重要来源；对雇主来说，职工身体健康意味着更高的劳动生

产率和因病误工损失的减少；对一个国家和民族而言，则意味着劳动力素质的提高、经济增

长、社会稳定和民族的昌盛。所以，医疗保险无论对被保险人本人，还是对其雇主，甚至对

整个国家的经济发展和社会稳定都是必要的。

医疗保险资金的来源是：被保险人个人缴纳的保险费；被保险人所在单位（雇主）缴纳的

保险费；政府资助以及其他方面的收人等。其中个人和雇主单位缴纳的保险费是医疗保险资

金的主要来源。

国家作为社会政策的制定者和重要社会事务的管理者，不仅有责任组织建立医疗保险，

还要在特殊情况下对医疗保险基金给予补助，并承担最终的经济责任。政府资助的多少，一

般取决于该国的社会保险玫策和财力状况。政府资助医疔保险的方式有多种：为政府雇员缴

纳保险费；对某些没有能力缴费的人（如老人、低收入者）实行补贴，将这部分人纳入社会保

险计划中；在社会保险基金出现赤字时给予补助。有些国家对一些危害健康的活动，如烟草

消费、酒类消费征收消费税，专项划入医疗保险基金。另外，在许多国家，医疗保险费•般

是税前列支，从而相应减少了政府的税收收入，也可以视为政府的税式支出。个人、雇主、

国家在医疗保险资金来源+«各占多大比重，各国不同。医疗保险从各方面筹集资金的方式和

水平，对医疗保险的运行及效果有着重要影响。

3、医疗保险基金的筹资方式

主要是指雇主和雇员双方交纳保险费的具体计征方式。总的看来，世界各国的医疗保险

费的征集方式有以下几种：

（1）固定保险费金额制。这是法律规定范闱内的被保险人都必须缴纳金额相等的保险费,

而不管其收入的高低。这一计征方法的好处是操作简便易行，其不足之处是，由于社会上存

在着低收入人群，他们无力支付这笔保险费，从而无法体现社会保险的福利原则，而且这种

计征方法存在着严重的累退性，即收入越高者所交纳的保险费占其收入的比例越低，收入越

低者所交纳的保险费占其收入的比例越高，无法体现社会保险的公平性原则。

（2）工资比例制。即按工资的百分比缴纳保险费。巨前全世界大多数国家都在采用这种

计征方式。它可以按照统一的比率征收，也可以累进的方式对不同的工资水平确定不同的比

率征收。其优点是操作简便，体现了公平原则，缺点是不同工资水平的人在缴款率上可能存

在较大的差异。无法体现权利与义务对等的原则。为此，一些国家通过立法规定了缴纳工资

的最高限额，超过限额的部分不计征，如德国、荷兰等国。

（3）收入比例制。按个人收入的百分比缴纳，而不仅仅是按工资比例，但它和工资比

例制具有类似的优缺点，在很多国家，人们有许多工资以外的收入，如灰色收入和黑色收入。

（4）区域级差别。是指按各区域内医疗卫生基本设施条件的情况确定不同区域间的缴

费标准。但在各区域内则采取上述三种计征方式的任何一种。这种计征方式的优点是可以避

免医疗保险费从贫困地区向富裕地区转移；其缺点是不便于统•管理，无法确定不同收入水

平地区的保险费率及其对整体医疗服务成本影响的大小。

4、医疗保险费缴费率确定

医疗保险费缴费率（CR）的计算公式为:

＜支付待遇+管理费+必要节余储售金

"被保险人工资总额

在缴纳费用时，个人和单位可以按相同比例缴纳，也可以按不同比例缴纳。从国际经验

来看，雇主缴纳的保险费，往往比雇员缴纳的多。为了体现公平性，一般均规定医疗社会保

险的缴费工资或收入上下限，即当工资或收入达到下限水平时，才开始计算应缴纳的保险费,

而超过上限的工资或收入，不再多收保险费（如按照美国社会保障署规定，社会保障税2003

年的缴费收入上限为870Q0美元）。缴费收入（或工资）的上限一般随经济发展、工资收入水

平变化等因素逐年调整。

（二）医疗保险基金支付

医疗保险基金支付，是指医疗保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们因接受医疗

服务所发生的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。因此，费用

支付既涉及医疗保险方与被保险方之间的关系，又涉及医疗保险方与医疗服务提供者之间的

关系，是二者之间的经济纽带。医疗保险的支付方式从息体上可以分为后付制和预付制。前

者指按服务项目付费；后者有总额预算制、按人头付费、按病种付费等方式。医疗保险的支

付方式还可以分为对医院和对医生的支付方式。不同的支付方式对费用控制、服务质量以及

管理的要求不同。具体如表6—1所示：

表6—1不同支付方式的效果比较

支付方式费用控制服务质量管理

按服务项目收费很差很好非常难管理

按病种分类付费好良难管理

总额预算制非常好良容易管理

定额付费良差很容易管理

按人头付费非常好良非常容易管理

工资制良差容易管理

以资源为基础的相对价值标准好好容易管理

1、按服务项目付费。是指医疗保险机构根据定点医院提供的医疗服务的项目和服务量,

对他们作出费用补偿的办法。它属于后付制，也是医疗保险中最传统、运用最广泛的一种费

用支付方式。具体地说，它是指医疗保险机构根据约定的医疗机构定期报送的记录病人接受

服务的项目（如诊断、治疗、化验、药品、手术、麻醉、护理等）和收费标准的帐单，向医疗

单位直接付费，或先由病人垫付，病人再从保险机构得到部分或全部补偿。这种付费方式的

优点是实际操作方便，适用范围较广。缺点是由于医疗服务提供者的收入同提供医疗服务的

项FI多少有关，因而有提供过度服务的动机，医疗费用难以控制。医疗保险机构为了控制过

度提供服务，必然要高度介入规范医疗行为的审查，行政管理成本高。按服务项目付费的财

务收支变动如图6—1所示：

润

服务量

图6—1按服务项目付费的财务收支变动

2、按人头付费。即由医疗保险机构根据医院或医生服务的被保险者人数，定期向其支

付一笔固定的费用。在此期间，医方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。这

种方式实际上是一定时期、一定人数的医疗费用包干制。其特点是：医疗服务提供方服务的

被保险者人数越多，收入就越多：提供的医疗服务越多，平均收入越少。按人头支付的优点

是由于医疗费用采取按人头包干的形式预先支付给了医院，节余归自己，超支自付，从而使

医院产生内在的成本制约机制，能自觉地采取控制费用的措施，如积极开展预防、健康教育、

体检等活动，以期最大限度地降低发病率，从而减少费用开支；鼓励医生以较低的医疗成本

为更多的病人服务，促进卫生资源的合理使用，防止医生提供过量服务：行政管理简便，管

理费用较低。它的缺点是可能出现医疗服务提供者为节约费用而减少服务或降低服务质量的

现象。丹麦、荷兰英国最早实行这种支付办法，美国的健康维护组织（HMOS）广泛采取了这

种办法。按人头付费的财务收支变动如图6—2所示。

变动成本

图6—2按人头付费的财务收支变动

3、总额预算制。即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。其

特点是医院必须为前来就诊的所有被保险人提供合同规定的服务，但收入不能随服务量的增

加而增加；如果全部服务的费用超出了年度总预算，医疗保险机构不再追加支付，亏损由医

院自负。实行这种支付方式的优点是，保险机构能够较好地控制医疗费用，但确定合理的医

院的年度预算难度较大，要考虑的因素包括医院的规模、服务数量和质量、设备设施的情况、

服务地区的人口密度、人群死亡率情况、通货膨胀等。预算总额•般一年协商调整一次。加

拿大的全民健康保险（NH1）体制就是采用这种支付方式。

4.定额付费。是指按照预先确定的住院日费用标准支付住院病人每天的费用，按预定

的每次费用标准支付门诊病人的费用。特点是支付费用曰总住院天数和门诊次数确定，而与

治疗的实际费用无关。实行这种支付方式，能够鼓励医院或医生降低每人住院日和每次门诊

的成本，但不利于缩短平均住院日和减少门诊的次数。因此，也可同时核定住院天数，即对

每一出院病人支付相同数额的费用。

5、按病种分类付费（DRGs支付体系）。这种支付方式的全名叫按疾病诊断分类定额付费。

它把医疗服务的全过程看成是一个计量单位和确定服务价格的标识。具体地讲，就是根据国

际疾病的分类法，将住院病人的疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据疾病的

轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对不同组的不同级别分别制定价格，按这种价

格对疾病治疗的全过程进行一次性支付。简单地讲，就是按诊断的住院病人的病种进行定额

预付。其特点是，医疗保险支付给每个住院病人的费用只与诊断的病种有关，而与服务质量

和每个病人的实际费用无关。因此，这种支付方式可以激励医院为获得利润而主动降低成本,

缩短平均住院日，有利于费用控制。缺点是当诊断界限不明时，容易诱使医生令诊断升级，

以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手术，分解住院；制定标准的过程复杂，调整频繁,

管理成本较高。这种方式最早在美国老年医疗保险中实行，现已受到许多国家的关注。

6、工资制（薪金制）。医疗保险机构根据定点医院医生或其他医疗卫生服务人员提供的

服务向其发工资，以补偿定点医院人力资源的消耗。一般是依据所提供服务的时间、医生的

技术等级、服务的数审及质最来确定医疗服务人员的劳动价值。这是医疗保险常见的一种支

付费用的形式，广泛地运用于芬兰、瑞典、苏联、西班牙、葡萄牙、希腊，土耳其、印度、

印度尼西亚、以色列以及过美国家。英国、加拿大等国对医院里的医生也实行这种方式。工

资制的特点是医疗保险机构对医务人员支付固定的工资，不考虑医生看病次数和服务人数的

多少。这种方式的好处是医疗保险机构能够控制医院的总成本和人员开支，医务人员收入有

保障。缺点是缺乏对医生的激励机制，不能调动医生的积极性，可能会导致服务态度不好和

服务质量下降。

7、以资源为基础的相对价值标准支付制（RBRVs）。这是在美国老年医疗保险中采取的一

种医生服务费用支付办法，其基本思路和方法是：通过比较各专科医生服务中投入的各类资

源要素成本的高低，计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项服务费用的依据。医疗服

务中投入的各类资源要素，包括服务全过程所花费的时间和劳动强度、业务成本和每次服务

分摊的专科培训的机会成本等。RBRVs按照各科医生在服务中实际投入的资源进行支付，能

够刺激各科医生提供合理的服务，有利于提高全科医生的收入，降低专科医生过高的收入，

从而有利于优化卫生人力结构和布局。

医疗保险的费用支付有多种形式，各自产生的经济诱因不尽相同，对医疗保险机构、医

疗服务提供者以及被保险人的影响不同，也各有利弊。仄疗保险机构可以根据不同的情况和

需要，选择不同的费用支付方式或其组合。医疗费用支付方式决定并影响着整体医疗费用支

出水平及其上涨率、医疗体系总体及部门收入与规模、医疗服务质量、保险管理组织及事务

繁简等各个方面。所以，在目前的医疗保险制度的改革中，支付方式的改革成为核心内容之

一O

第三节我国医疗保险制度

一、我国医疗保障制度的改革与完善

（一）我国传统医疗保障制度及存在的问题

1、我国传统医疗保障制度的内容

我国的城镇职工医疗保障制度始建于20世纪50年代初期，主要有公费医疗和劳保医疗

两种形式。

公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所

属事业单位的国家工作人员实行公费医疗的指示》建立的。1989年卫生部、财政部联合下

发了《公费医疗管理办法》。公费医疗享受范围和对象是：各级政府、党派、人民团体的及

文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员及离退休人员；二等乙级以上革命伤残军人;

国家教委核准的高等院校的在校学生（包括研究生）。待遇是：除挂号费、营养滋补药品以及

整容、矫形等少数项目由个人自付费用外，其他医药费全部或大部分由公费医疗经费开支。

费用支付方式是：按服务项FI支付门诊、住院的检查费、药品费、治疗费、手术费、计划生

育手术的医药费，及因公负伤、致残的医药费用等。公费医疗的经费由国家财政负担，由各

级卫生行政部门设立的公费医疗管理机构进行管理。

劳保医疗制度是根据1951年政务院发布的《中华人民共和国劳动保险条例》实施的。

享受对象主要是全民所有制企业、城镇部分集体所有制企业的职工，以及退休人员。劳保医

疗的保险项目和待遇标准与公费医疗基本相同，但在管理体制、经费来源和开支范围上与公

费医疗有所不同。劳保医疗属于职工福利，一般由企业自行管理。经费是从按职工工资总额

14%提取的职工福利费中列支。劳保医疗经费开支范围，除了职工医药费外，还用于职工供

养的直系亲属的医疗费补助(即家属半费医疗)、企业医务人员工资、企业医疗机构设备购置、

医务经费等。

2、我国传统医疗保障制度存在的问题

建立于计划经济年代的公费和劳保医疗制度，对维护、恢复和增进职工身体健康，减轻

职工因病因伤增加的经济负担，保证劳动力的再生产，促进经济和社会的发展起了十分重要

的保障作用，但随着经济发展和改革的深入,特别是在建立社会主义市场经济体制的形势下，

其制度缺陷日益突出。主要表现在以下几个方面：

(1)医疗费用由国家和企业包揽，负担过重，制约了经济的发展。国家和单位对职工医

疗费用过分包揽，从门诊到住院，从小病到大病无所不包，职工不负担或只负担很少的医疗

费用，基本上实行免费医疗。这种医疗机制导致职工缺乏费用约束意识，据统计，1978年

全国公费医疗和劳保医疗费用支出为27亿元，1990年达到276亿元，1994年为558亿元，

到1997年猛增到774亿元，增长28倍，年均增长率为19%,而同期国家财政收入只增长了

6.6倍，年均增长率为11%,职工医疗费用增长速度超过了同期国家财政的增长速度。医疗

费用的大量增加，使国家财政难以承受，同时也加重了企业的负担。

(2)缺乏有效的制约机制，浪费严重。“职工看病，医生开药，国家和企业拿钱”，三者

之间互不联系，在体制上缺乏有效的医疗费用制约机制。职工没有缴费的义务，也不体谅国

家和企业的负担，只强调享受权利，造成权利和义务的脱节。医疗消费“搭便车”，“小病大

养”，“一人看病，全家吃药”等现象造成了过废需求。医疗机构片面追求自身的经济利益，

不考虑对职工的治疗如何低费高效，国家和企业则因医疗消费的特殊性无法制约职工和医院

的行为。医院里以药养医喷况严重，药费支出占医疗费支出的60%左右，大大超过欧美国家

15%左右的水平。一些医院乱用高价药，增加复诊次数以转嫁经济负担，有意扩大住院次数

和延长住院天数，以增加住院收入。从而造成了大量不合理的医疗费用的支出。

(3)覆盖面比较窄，衽会化程度低。公费、劳保医疗制度仅覆盖行政机关、部分事.业单

位、国有企业和部分集体企业的职工，而随着我国经济体制改革深人，所有制结构发生了深

刻变化，急剧增加的大量非国有经济劳动者都没有纳入，其中国有企业职工也基本上是以企

业保障为主，职工医疗费用的社会互济性差，企业与企业之间、行业与行业之间的职工医疗

费用缺乏统筹互济。同时，“企业办社会”的思路导致企业负担加重，严重影响了企业的活

力和市场竞争能力。

传统医疗保险制度所暴露出的问题不仅使其本身难以维持，而且严重阻碍了整个经济体

制改革的进程。因此，深化医疗保险制度改革成为我国经济体制改革的一个重要环节。

(二)我国医疗保险制度改革历程

针对传统医疗保险制度存在的问题，自20世纪80年代以来，特别是随着我国经济制度

从计划经济向市场经济的逐步转型，对公费、劳保医疗制度进行改革，势在必然。经过多年

的改革探索，我国已基本确立了新型的城镇职工医疗保险制度框架，这一改革历程大致可以

分为三个阶段：

第一阶段：费用控制改革阶段。主要以控制费用为中心，对公费、劳保医疗进行改革与

完善。1985年以前，主要针对需方实行费用分担措施，如个人支付少量医药费，增强职工

个人的费用意识。1985至1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。

例如改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支自负，激励医

院主动控制成本和费用开支。制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，控制药品支出，

加强公费医疗和劳保医疗管理等等。除此之外，一些地区还建立了大病统筹制度，即以地区

和行业为单位，由企业缴纳保险费，形成统筹基金，对发生大额医疗费用的患者给予补助，

使医疗保障的社会化程度有所提高，企业间互助共济、分担风险的能力有所增强。这些改革

对控制费用的迅速增长，缓解经费紧张和企业之间的不公平现象，起到了一定的作用。但此

阶段的改革还存在许多问胭：如改革只在局部范围内进行，缺乏宏观指导及医疗服务价格改

革等配套政策和措施，影响面不大；没有从根本上改革公费、劳保医疗的筹资、支付和管理

制度，深层次的改革尚未触及。

第二阶段：1992—1998年，城镇职工医疗保险制度的改革探索阶段。城镇职工医疗保

险改革进入了以“统账结合”为重点的医疗保险制度改革试点阶段。1992年，广东省深圳

市政府颁发了《深圳市社会保险暂行规定》，实行全市统一的医疗保险，在全国率先开展了

职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保险制度进行根本性改革的序幕。1993年

党的十四届三中全会明确提出了“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行

社会统筹和个人账户相结合”的要求。国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。1994

年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》。

经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了社会统筹和个人账户相结合的医疗保

险制度试点，即两江试点s1995年海南省以地方立法的形式通过了《海南经济特区城镇从

业人员医疗保险条例》，也开始进行改革探索。在两江试点的基础上，1996年，国务院办公

厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，在38个城市

进行了扩大试点。与此同时，海南、深圳I、青岛等一些城市从各地实际情况出发，按照“统

账结合”的原则，对支付办法进行了改革。上海等地也积极探索了先从住院医疗保险起步，

再逐步建立个人医疗账户的办法。在医疗保险制度改革试点中出现了三种统账结合的模式：

1、二段通道模式。以江苏镇江、江西九江的“两江”为代表。主要内容足：医疗保险

费由用人单位和个人共同缴纳，按规定比例分别建立社会统筹基金和个人医疗账户。职工发

生医疗费用时先由个人医疗账户支付，当个人账户用完之后，再由个人自付本人工资的5机

超过5$时，由社会统筹医疗基金按比例支付，职工个人仍须负担一定的费用。该模式的主

要缺点是对于管理水平的要求相对较高，统筹基金与个人账户相互贯通，容易导致统筹基金

超支。

2、板块模式。以海南、深圳为代表。主要内容是：建立社会统筹基金和个人账户，个

人账户与社会统筹基金支付范围有明确规定，分别核算，分开管理，风险各自负责。个人账

户主要用于支付门诊医疗费用，个人账户用完后，在门诊就医时的医疗费用全部自付。而社

会统筹基金主要用于支付住院医疗费用及某些特殊的门诊贽用。社会统筹基金由社会保险机

构和职工根据数额按不同的比例支付。该模式的优点在于个人账户和社会统筹基金分开独立

运作，便于管理，但缺点是可能造成“小病大养”、“门诊挤住院”的现象。

3、三金模式。以青岛、烟台为代表。主要内容是：个人账户、社会统筹基金和企业调

剂基金共同构成“三金”，其中个人账户和企业调剂基金建在企业，由企业管理。职工就医

时小额的医疗费用，首先使用个人账户，个人账户不够支付时，按上年度本人工资的5%自

付，不足部分由企业调剂基金和职工按比例支付。达到社会统筹基金起付线以上的大额医疗

费用由统筹基金和职工按比例支付。该模式的优点在于月人单位参与医疗费用的管理，有利

于调动企.业参与医疗费用控制的积极性。缺点是增加了月人单位管理成本，不利于减轻企业

的事务性负担，同时基金比较分散，共济能力较弱。

尽管各地医疗保险制度改革的具体做法不尽相同，但实践表明，社会统筹与个人账户相

结合的医疗保险制度是符合我国社会主义初级阶段基本国情的。各地改革取得的主要成果

有：一是建立了合理的医疗保险基金筹集机制，有利于保障职工的医疗；二是初步建立起医

疗费用制约机制，医疗费用的过快增长在一定程度上得到有效遏制；三是实行定点医疗机构

管理制度和医疗费用结算制度，促进了医疗机构的内部改革和管理，提高了服务意识和服务

质量。

但是，改革试点中也暴露出一些深层次的矛盾和问题，例如一些试点城市筹资水平偏高,

财政和企业负担较重，基金征缴困难，导致覆盖面窄，统筹层次低，企业参保率低，尤其是

许多新建非国有企业不愿参保。据有关统汁，非国有企业基金的收缴率仅在40%至70*,推

动试点工作的难度较大。另外，医疗机构改革和药品生产流通体制改革相对滞后，医疗资源

配置不合理，医疗行为不规范，药品价格居高不下，医疗服务成本高，医疗费用支出仍然难

以控制。医疗保险制度的改革与直接参与医疗活动的医方、药方脱节等等。

第三阶段：1998年以来，制度统一并轨阶段。为进一步加快医疗保险制度改革，保障

职工的基本医疗，适应市场经济的发展，在认真总结各地医疗保险制度改革经验的基础上，

国务院于1998年11月召开了全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议，对建立城镇职工基

本医疗保险制度进行探讨，并颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》

（以下简称《决定》），明确了医疗保险制度改革的目标任务、基木原则和政策框架，要求在

全国范围内建覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度.以这一文件的发布为标志，我国城

镇职工医疗保险制度进入了全面改革的阶段。

（三）1998年我国医疗保险制度改革的基本内容

1、改革的目标、任务和原则

在全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议上提出了我国医疗保险制度改革的目标是：

用3至5年的时间，建立起适应社会主义市场经济体制要求、覆盖城镇所有从业人员、资金

来源多渠道、权利与义务相对应、社会统筹与个人账户相结合的基本医疗保险，并配以补充

医疗保险、社会医疗救助等多层次的医疗保险体系。

这次改革的主要任务是：要改变过去职工医疗费用由国家和用人单位包揽过多，吃''大

锅饭”的状况，根据国家财政、企业和个人承受能力，扩大医疗保险的覆盖范围，建立适应

社会主义市场经济体制、保障职工基本医疗需求的医疗保险制度。改革的着眼点是制度创新

和机制转换。

我国城镇职工医疗保险制度改革的基本原则和主要政策是：（1）基本医疗保险的水平与

社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应；（2）城镇所有用人单位及其职工都要参与基本

医疗保险，实行属地管理；（3）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；（4）基本

医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合;（5）保障城镇所有从业人员的基本医疗需求;

（6）在基本医疗范围以外，效益好的企业可以通过建立补充医疗保险满足不同层次的医疗

需求；（7）建立社会医疗救助制度，对没有能力参加基本医疗保险的职工进行社会医疗救助。

这次医疗保险制度改革，有利于提高广大职工的健康保障水平，符合广大职工的根本利

益和长远利益。由于基本医疗保险制度覆盖面的扩大，城镇各类所有制单位广大职工的整体

医疗保障水平得到了提高，同时，深化职工医疗保险制度改革，也要求医疗卫生体制同步改

革，必将有利于我国医疗卫生和药品流通事业的健康发展。这对于维护社会公平，对于人心

的稳定和社会稳定，都发挥了重要作用。

2、改革的模式

实行社会统筹与个人账户相结合，现收现付的管理模式。这是总结我国职工医疗保险制

度改革经验，借鉴国外医疗保险制度的经验教训，并结合中国国情提出的基本医疗保险基金

管理模式。它是具有中国特色的制度创新，也是建立城镇职工基本医疗保险制度的核心内容。

建立基本医疗保险社会统筹基金，体现了社会保险的“大数法则”，即医疗保险社会共济的

特征，有利于在一定社会范围内实现医疗保险基金的互助共济、统筹调剂，分散劳动风险、

均衡医疗费用负担，实现珪会公平。建立个人账户，则体现了个人所应承担的责任，有利于

增强职工个人的健康投资意识、促使职工年轻、健康时为年老、多病时积累医疗保险基金，

以建立起纵向的个人积累保障机制。同时，个人账户归个人所有，提高了个人的责任感，有

利于增强个人的医疗费用意识，促使职工个人在医疗消费中自我约束，强化费用的制约机制。

基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，实现了医疗保险基金横向社会互助共济

与个人纵向积累保障作用的结合，兼顾了公平与效率，是适应我国社会主义初级阶段基本国

情的一种选择。

基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账

户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保

险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。用人单位的缴费额按

30%左右划入个人账户，这是在控制筹资水平下，根据全国医疗费用总体开支情况测算确定

的，具体到每个统筹地区，其划转比例由统筹地区根据当地的筹资水平、个人账户的支付范

围和职工年龄等因素确定，

3、缴费比例

医疗保险费由单位和个人共同缴纳是这次改革的一个重点。这不仅可以扩大医疗保险资

金的来源，更重要的是明确了单位和职工的责任，增强了个人自我保障意识，这也是国际上

医疗保险的通行做法。《决定》规定：（1）单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右；（2）

职工缴费率一般为本人工资收入的2%o这是根据全国贬政和企业实际负担医疗费用的水平

测算的，也是总结了过去试点的经验教训提出来的。

合理确定用人单位缴费率，是贯彻“低水平、广覆盖”原则的关键。1994年，在镇江

市和九江市进行了医疗改革试点，它们按照实际发生医疗费占工资的比例确定缴费率，规定

企业按职工工资总额的1%缴费，职工缴费率为本人工资收入的1%,结果使缴费率偏高，困

难企业缴不起钱，效益好的企业感到负担过重，不愿意缴，造成基金收缴难，达不到广覆盖

的要求，影响了新制度的建立。规定6%左右的缴费水平，充分考虑了财政和企业的实际承

受能力。6%左右是一个全国的控制标准，具体到各统筹地区，用人单位缴费率要根据当地财

政和企业的实际承受能力合理确定。实际测算在6%以内的，不能攀比，不能提高到6%。确

需超过6%的，要从严控制、严格审批。确定职工缴费为本人工资收入的2%,主要是考虑到

我国近几年来各地已经普遍实行了个人承担部分医疗费用的办法。职工自我保障的意识和经

济承受能力在逐步增强，个人缴纳本人工资的僚，在心理上和经济上都能够承受。

如北京市规定：用人单位按职工工资总额的9%,职工个人按本人上年月平均工资收入

的2%缴纳基本医疗保险费。如果本人月平均工资低于上一年本市职工月平均工资的60%,则

以上一年本市职工月平均工资的60%为基数缴费；高于300%的，则以300%为基数缴费。改

革前已退休的人员不缴纳基本医疗保险贽，可享受基小医疗待遇。

4、建立统筹基金和个人账户

个人医疗账户（简称“账户”）是医疗保险机构为每位参保人设立的一种特殊账户，医疗

保险机构根据规定将全部个人缴纳的医疗保险费和参保单位缴纳的部分医疗保险费划入这

个账户，账户资金不能取做他用，只能用于参保人的医疗费。建立个人账户的目的在于鼓励

多缴保费，多节余，为年老、体弱、多病时积累一笔保健资金，减轻财政和用人单位的经济

负担，从而促进国家经济发展和稳定。分配到个人账户的比例：个人缴费全部划入个人账户，

单位缴费按30%左右划入账户，其余部分建立统筹基金。个人账户的本金和利息归个人所有,

可以结转使用和继承。

5、统筹基金和个人账户的支付

（1）统筹基金和个人账户的支付范围

统筹基金和个人账户要明确各自的支付范围，分开管理。目的是明确各自的责任，避免

统筹基金透支，个人账户也便于管理。这也是总结吸取过去各地不同“统账结合”方式的经

验教训所明确的一项政策。统筹基金和个人账户如何分开管理和使用，从各地改革的经验看,

主要有三种方式：

一是个人账户用于支付门诊费用和住院费用，个人账户不够支付时，先由参保人现金垫

付，按年度计算，参保人在个人账户之外自付的医疗费用超过本人年工资收入的5%以上的

部分，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定的比例，个人自付比例随着医疗费用

的增多递减。国务院试点城市镇江市和九江市就是属于这种类型。以镇江市为例，参保人在

个人医疗账户之外自付的医疗费用，超过本人年工资额5$以上到5000元部分，个人自付10乐

5000元到10000元部分，个人负担8乐10000元以上部分，个人负担2%。退休人员按在职

职工规定比例的一半自付，

二是个人账户用于支付门诊费用，个人账户用完后，超出部分的门诊费用采取高自付比

例。深圳市医疗保险管理局倾向于这种类型，并且主张自付比例与医院级别挂钩，以此引导

病人流向基层医院。

三是按病种划分个人账户与统筹基金的支付范围.这种方式难度较大，需要制定较为规

范的病种目录、用药目录、治疗手段目录，而且还要根据实际情况不断地加以调整。但是这

种方式比较科学，两个账户之间的支付方式没有通道，便于分清两个账户各自的责任，有利

于控制和节约医疗费用。这也是国际上尤其是商业医疗保险中比较流行的做法之一。这种方

式的难点是如何确定比较合理的“目录”与诊费标准，如何在医疗技术不断进步的情况卜，

控制和约束医疗费用。

（2）制定统筹基金的起付标准和最高支付限额

统筹基金起付标准即通常所说的统筹基金给付的“门槛二指在统筹基金支付参保职工

费用前，职工须按规定先用个人账户支付或个人自付一定数额医疗费后，统筹基金才开始按

规定比例支付医疗费的标准。在试点城市中，有的按一段时间内累计医疗费金额计算，有的

按住院或大额门诊费用划分，还有的按病种费用划分，不少地区采取了上述办法相结合的方

式。本次全国医疗保险改革规定，统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的

10$左右。这是结合我国国情和各地改革经验提出来的。因为只有这样，社会统筹部分的医

疗基金才能基本保证支付，同时对个人来讲，也是可以承受的。如果没有这个“门槛”，或

者这个“门槛”定得过低，则会出现试点城市中存在的“门诊挤住院”、“小病大养”等问题。

所谓统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付

的基本医疗费用的最高限额，超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围

内解决，而要通过企业补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。如：一参保职工一年发生

医疗费5万元，统筹基金最高支付限额为3万元，其余的2万元则需要通过其他渠道解决。

本次医疗保险改革规定，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右，这是

根据我国大额医疗费用人群分布情况测算确定的。1997年全国职工平均年工资的4倍大致

为2.6万元。根据对全国40多个城市的抽样调查，绝大多数患病职工的年医疗费用都在3

万元以内，超过3万元的，一般不超过人群的0.5机所以，以职工年平均工资的4倍确定

统筹基金的支付上限，可以解决绝大多数职工的大额医疗费用，同时，也避免了统筹基金不

设上限而可能出现的支付危机。

这次全国医疗改革规定，起付标准以下的医疗费用，由个人账户支付，不足部分由个人

自付；起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金支付，但个人也要支

付一定的比例，具体情况主要根据以收定支、收支平衡两个原则确定。

6、医疗卫生体制的配套改革

传统医疗卫生体制的弊端，是导致医疗费用迅猛上涨的主要原因之一。因此，在建立职

工基本医疗保险制度的过程中，必须使医疗机构的改革配套进行。在《决定》中进一步明确

了贯彻1997年中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》提出的卫生改革的方针，

规范医疗行为，减员增效，提高卫生资源的利用效率和医疗服务水平。其具体措施包括：

（D制定基本医疗保险服务范围和标准，包括基本医疗保险目录、诊疗项目和医疗服务

设施标准。制定这三个基本医疗保险服务范围及相应的支付标准，目的是为了保证基本医疗

保险基金的收支平衡。这是以前公费医疗管理中一项成功经验，也是国际上社会医疗保险的

通行做法。

(2)对提供基本医疗保险服务的医疗机构实行定点管理。指定定点医疗机构和药店并对

其进行管理，有利于促进医疗机构公平竞争、规范医疗行为、降低医疗成本、提高服务质量。

(3)对医疗机构进行经济运行分析和成本核算，实行医药分开核算、分别管理，在此基

础上，合理提高医疗技术攻费价格。医疗机构向社会和患者公开承诺病种最高限价，为患者

提供住院医疗明细单，允许患者选择大夫和药品。

(4)由社会保障局或卫生局举办集中统一、利益共享的配药中心，医院不再单独购药，

统一由配药中心进药分配给各医院，实行利润共享。

(5)在社会保险与医疗服务机构之间制定科学合理的医疗费用结算办法。对医疗保险费

用实行总量控制，保证基金收支平衡，同时方便管理，简化手续。，

(6)发展社区卫生服务。发展社区卫生服务，既可以降低医疗服务成本，方便职工就医，

也有利于改善医疗机构结构，完善医疗服务体系，有效利用医疗卫生资源。为鼓励社区卫生

服务的发展，形成基本医疗保险服务体系，社区卫生服务中的基本医疗服务项目可以纳入医

疗保险范围。

(四)我国医疗保险制度改革的进一步完善

我国医疗保险制度改革已取得一定成效。为更好地发挥医疗保险制度的保障功能，在今

后的改革进程中，要进一步完善以下几方面的内容：第一，进一步扩大医疗保险的覆盖范围，

尤其要积极探索农村合作芸疗体制的改革；第二，进一步探索“统账结合”的医疗保险模式,

改变个人账户基金结余和职工医疗负担过重的矛盾境况，完善和提高基本医疗保险的社会共

济水平；第三，探索多层次的医疗保险体系，尤其要尽快建立企业补充医疗保险和医疗救助

的有效制度，实现基本医疗保险、企业补充医疗保险、社会基本医疗救助相互配合的多层次

医疗保障体系：第四，进一步完善医疗保险、医疗机构、药品生产流通体系三项改革，尤其

要整体推进医药卫生体制改革，解决以药养医的突出问题，对医疗资源进行整体结构性调整。

二、我国农村的医疗社会保险

(一)农村合作医疗制度的建立及其历史沿革

我国农村合作医疗是农民依靠集体力量，按照自愿和互济的原则，建立起来的一种医疗

互助组织。它的基小特点是：农民个人和农村集体经济在一定范围内共同筹集合作医疗基金，

对参加合作医疗的农民患病时所需的医疗费用给予一定比例的补助。

我国农村合作医疗的声生较早。抗日战争时期，陕甘宁边区和抗日民主根据地办起了由

群众集股的医疗.互助组织，50年代，随着农村互助合作运动的发展，一些地区的农民自己

组织起来，实行医疗互助互济。60年代以后，合作医疗制度在全国逐步推开，并逐步成为

我国农民健康保障的基本形式。

合作医疗促进了农村卫生防疫、妇幼保健、计划生育等各项工作的开展，为农民创造了

就近医疗的条件,增进了广大农民的身体健康，不仅对中国人民的健康事业作出过重大贡献,

而且对其他发展中国家农村社区医疗卫生制度的建立起到了积极的示范作用，得到了世界卫

生组织的肯定。但是，由于农村生产方式的变化以及其自身存在的一些问题，到80年代初，

合作医疗在我国广大农村地区基本解体。后虽经政府几度号召，农村合作医疗的恢复与重建

工作收效不很明显，农民的健康保障问题再次突出。

(二)建立新型农村合作医疗制度

2002年10月，中共中央、国务院做出了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，再

次强调了农村卫生工作是我国卫生工作的重点，关系发展农村经济、维护农村社会发展和稳

定，以及全面建设小康社会的大局。2003年，国务院又转发了卫生部、财政部等部门《关

于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，进一步明确了有关目标原则、组织管理、筹资

标准、资金管理、医疗服务管理等基本政策。自此，我国的农村合作医疗的发展进入了一个

新的时期。

我国推进农村合作医疔的目标是，到2010年，在全国建立基本覆盖农村居民的、以大

病统筹为主的新型农村合作医疗制度。其制度特征为：

1、实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制

个人缴费水平、政府财政资助水平以及集体经济的扶持力度，根据不同地区的经济条件

由地方政府决定。从2003年起，中央财政每年对中西部地区参加合作医疗的农民人均补助

10元。

2、“补大”为主与“补小”结合

农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费

用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法。对参加新型

农村合作医疗的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，安排一次常规性体检。

3、建立新型农村合作医疗制度管理体制

(1)新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹。县级人民政府成立由有

关部门和参加合作医疗的衣民代表组成的农村合作医疗管理委员会。

(2)农村合作医疗管理委员会下设经办机构，负责具体业务工作。经办机构的人员和工

作经费列入同级财政预算，不得从合作医疗基金中提取。

(3)省、地级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成的合作

医疗协调小组。各级卫生行政部门内部设立专门的农村合作医疗管理机构。

4、加强对农村合作医疗基金的监管

农村合作医疗基金在国有商业银行设立专用账户。农村合作医疗经办机构定期向农村合

作医疗管理委员会汇报合作医疗基金的收支、使用情况；保证参加合作医疗农民的参与、知

情和监督的权利。成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗

监督委员会。审计部门定期对农村合作医疗基金进行审计。

我国农村幅员辽阔，情况复杂，各地区差异很大，建立新型农村合作医疗制度不能再走

过去的“一哄而起”又“一哄而散”的老路，必须从实际出发，因地制宜，通过试点总结经

验，不断完善