辽宁省医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价实施细则

辽宁省医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价实施细则

（征求意见稿）

第一条为推进医疗保障基金监管信用体系建设，做好医疗保障

定点医疗机构基金监管信用评价工作，依据《辽宁省医疗保障基金监

管信用管理暂行办法》，结合我省实际情况，制定本细则。

第二条本细则适用于辽宁省行政区域内所有医疗保障定点医

疗机构。

第三条省医疗保障局负责制定全省统一的医疗保障定点医疗

机构基金监管信用评价方法、指标体系、信用等级等信用评价内容。

各市医疗保障行政部门负责对本辖区内的定点医疗机构开展医

疗保障基金监管信用信息采集、信用评价以及评价结果应用等工作。

各市医疗保障行政部门可授权相应医疗保障经办机构承担信用信息

采集和信用评价等相关工作，也可委托经国务院征信业监督管理部门

许可或备案的第三方信用服务机构（以下统称评价机构）开展。

第四条各市医疗保障行政部门、经授权的医疗保障经办机构以

及评价机构按照《辽宁省医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价指

标体系》（见附件），从协议管理、基金使用管理、自我管理、违法

违规违约和社会信用五个维度，对定点医疗机构开展医疗保障基金监

管信用评价。

第五条定点医疗机构基金监管信用评价每年进行一次。评价

周期为1月1日至12月31日，于次年一季度完成上一年度的监管信

用评价。信用主体的监管信用评价结果由各市医疗保障行政部门依法

依规向社会公布，接受社会监督。

第六条定点医疗机构医疗保障基金监管信用评价评分采取千

分制。依据信用评价评分，医疗保障基金监管信用评价结果分为A、

B、C、D、E五个等级。具体各等级得分区间如下：

A级（900分及以上）；

B级（800分-899分）；

C级（700分-799分）；

D级（600分-699分）；

E级（599分及以下）。

信用评价结果作为医疗保障行政部门对定点医疗机构实施分级

分类监管，以及依法依规实施激励、惩戒措施的依据。

第七条有下列情形的定点医疗机构不参与年度信用评价，由市

级医疗保障行政部门决定是否列入医疗保障信用严重失信主体名单。

（一）因骗取医疗保障基金支出被解除医保协议的；

（二）骗取医疗保障基金支出涉嫌犯罪，移交司法部门处理的；

（三）未在法定期限内申请行政复议或起诉，或复议诉讼后维持

原决定，拒不履行医疗保障行政处罚或行政决定的；

（四）法律、法规和国家有关文件规定的其他应当列入的严重失

信行为。

第八条定点医疗机构对信用评价结果有异议的，可根据规定程

序提出异议申请。符合条件的，医疗保障行政部门应予以核查或者更

正，并将结果告知申请人。

第九条定点医疗机构应当按要求及时申报相关信用信息，并对

其提供信息的真实性、准确性、完整性负责。

第十条医疗俣障行政部门根据信用评价结果，对定点医疗机构

实施守信激励和失信惩戒措施。

（一）对上年度评为A级的定点医疗机构在本年度降低日常现

场检查频次，除根据投诉举报、专项检查等要求进行监督检查外，不

另行开展现场检查；对评为B级和C级的定点医疗机构按照常规频次

开展监督检查；评为D级、E级以及不参与年度信用评价的定点医疗

机构列入重点监管对象，在常规频次基础上，增加一至两次重点检查;

（-）对评为A级的定点医疗机构，通过医疗保障官方网站等

公开平台或其他媒体进行宣传表扬，推荐参加医保领域等评比表彰;

（三）连续两年评定为A级的定点医疗机构，第三年度除投诉

举报和国家要求外，原则上不开展医保现场检查；连续两年被评为E

级的定点医疗机构，在第三年度解除服务协议；

（四）依据医疗保障基金监管信用管理规定的其他相关守信激

励和失信惩戒措施,

第十一条本实施细则由辽宁省医疗保障局负责解释。

各市医疗保障行政部门可根据实际情况，对信用评价指标体系

做适当调整。

附件辽宁省医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价指标体系

二级指序三级分采集渠

一级指标指标解释评分标准

标号指标值道

医疗机

标识在本机构显要位置悬挂医在显要位置悬挂定点医疗机构标牌构填报

110

标牌疗保障标识标牌。的得10分；否则得0分。与日常

基础管检查

协议管理

理定点医疗机构名称、法定无变更或变更后及时提出变更申

（370

（80代表人、主要负责人或实请、书面告知的，得20分：其他一医疗机

分）

分）变更际控制人、注册地址、银般信息变更未及时书面告知的，得构填报

220

申请行账户、诊疗科目、机构10分；重大信息变更自有关部门批与日常

规模、机构性质、等级和准之日起30个工作日内未向医保经检查

举别等重大信息变市时，办机构履行变审备案手续的，得0

按时向医保经办机构提出分，由医疗保障部门依法依规处

变更申请。理.：

其他一般信息变更应及时

书面告知。

配合医保经办机构医保费积极配合医保监管，提供真实资

医疗机

用审核、稽核检查、绩效考料，得10分；拒绝配合医保监管或

配合构填报

3核等工作，接受医保行政10提供虚假资料的，得。分，由医疔

监管与日常

部门监督检查，并提供相保障行政部门及经办机构依法依规

检查

美材料。处理。

①按照医保部门要求，组织开展医医疗机

配合医保部门开展医保政

宣传疗保障基金监管相关制度、政策的构填报

4策宣传；为患者提供医保20

咨询宣传；②为患者提供医保政策咨询与日常

政策等咨询服务。

服务。两项内容都满足，得20分；检查

两项内容满足一项，得10分；两项

内容均不满足，得0分。

①按有关规定执行集中采购，在医

执行集中采购政策，医保疗保障行政部门认可的平台上采购

医疗机

支付药品、耗材在医疗保药品与耗材；②及时真实记录

集中构填报

5阿行政部门规定的平台上20“购、销、存”情况。两项内容都

采购与日常

采购，优先使用中选的药满足，得20分；两项内容满足

检查

品和耗材。项，得10分；两项内容均不满足，

得。分。

医疗管医疗机

核验参保人员医保有效身配备设备（如人脸识别、电子凭证

理身份构填报

6份凭证；执行实名就医和20识别等）并认真核验，得20分：未

（100核实与日常

购药管理规定。配备设备但认真核验，得10分：未

分）检查

认真核验人证相符情况，造成医保

基金损失，得。分。

提供医保基金支付范围以医疗机

开展知情同意政策宣传，严格执行

知情外的医药服务的，应当经构填报

720相关规定签署知情同意书，得20

同意参保人员或者其近亲屈、与日常

分；未执行相关规定的，得0分。

监护人同意。检查

严格执行出、入院和重症

监护病房管理制度，不得制定并执行出、入院和重症监护病

医疗机

出入推诿、拒收符合住院条件房管理制度，开展住院治疗、办理

构填报

8院的参保人员住院治疗：不20出院手续，无挂床住院、违规住院

与日常

管理得将不符合入院标准的参情况，得20分；未制定管理制度或

检查

俣人员住院治疗；不得要执行不到位，得0分。

求未达到出院标准的参保

人员提前出院或自费住

院。

①按照规定对异地就医参保人员提

医疗机构应按照相关医保供合理的医疗服务；②按照相关医医疗机

异地政策，为异地就医参保人保政策为异地就医参保人员直接结构填报

920

就医员提供合理的医疗服务和算费用。两项内容都满足，得20与日常

费用结算。分；两项内容满足项，得10分；检查

两项内容均不满足，得0分。

严格执行门诊处方外配制度，参保医疗机

执行门诊处方外配制度，

处方人员要求到定点零售药店购药时，构填报

10便利参保人员到定点零售20

流转按有关规定及时为患者办理必要的与日常

有店购药。

门诊处方外配手续。满足上述要检查

求，得20分；未按规定执行，得0

分。

①与互联网设置安全有效的物理隔

确保医保信息系统网络与离；②与其他外部网络联网采用有

线上采

系统互联网物理隔离，与其它效的安全隔离措施。两项内容都满

1120集与日

安全外部网络联网采用有效的足，得20分；两项内容满足一项，

系统管常检查

安全隔离措施。得10分；两项内容均不满足，得0

理

分。

（100

按照医疗保障信息业务编码标准进

分）

行医保数据处理，得20分：未完全线上采

业务按照医保信息业务编码标

1220按照医疗保障信息业务编码标准进集与日

编码潴进行医保数据处理。

行医保数据处理，或者编码不完全常检查

准确，得10分：未按照医疗保障信

息业务编码标准进行医保数据处

理，得0分。

全面、准确、及时传输数据信息，

及时传输参保人员就医、

得20分；能够传输数据信息，但是线上采

数据结算及其他相关信息，保

1320信息传输不全面、不准确、不及集与日

上传记信息的真实、准确、完

时，得10分；未传输数据信息，得常检查

整。

。分。

①建立数据安全系统的软件和硬

做好与医保相关信息系统件：②建立数据安全管理制度并有

线上采

数据的安全保障工作，遵守数具体执行痕迹。两项内容都满足，

1420集与日

安全据安全有关制度，保护参得20分；两项内容满足一项，得

常检查

俣人员隐私。10分；两项内容均不满足，得0

分

制定医保信息系统应急预制定医保信息系统的应急预案，并

案，发生故障时及时通知保证预案正常实施。两个都满足20线上采

应急

15医保经办机构；建立医保20分；制定应急预案，但是执行不集与日

预案

应急预案启动机制，保证力，得10分；未制定应急预案，得常检查

参保人员正常就医结算。0分

执行政府会计制度，设立完整财务

财务管设立总账、现金账、银行账表，业务往来记录完整，得20医疔机

理财务账、明细账等完整财务账分：执行政府会计制度，财务账表构填报

1620

（90账表表；业务往来记录完整、不完整或业务往来记录不完整，得与日常

分）真实.10分：未执行政府会计制度，得0检查

分。

执行票据管理办法，规范票据的领

医疗机

按票据管理办法规范票据购、使用、保管及核销等管理环

票据构填报

17领购、使用、保管及核销10节，并规范开具医疗保障专用票

管理与日常

等管理。据，得10分；未执行票据管理办

检查

法，得0分。

发现将经办机构不予支付的费用、

医保不予支付的费用、医医疗机

定点医疔机构按医保协议约定被扣

欠费俣相关的质量保证金、违构填报

1820除的质量保证金及其支付的违约金

处理约金等不得作为医保欠费与日常

等作为医保欠费处理的情况，每次

处理。检查

扣10分,本项最多扣20分。

使用财务记录信息系统，使用信息系统管理相关账目财务记

财务医疗机

19按规定保管财务账目、记20录，按规定保管涉及基金使用的相

记录构填报

账凭证、药品和医疗器械关材料，且记录准确、完整，得20

出入库记录等涉及基金使分：未使用信息系统管理，或未按与日常

用的相关资料，财务记录规定保管财务账目、会计凭证等资检查

准确、完整。料的，得。分。

向参保人员提供医疗保障咨询、查

医疗机

向参保人员提供医疗保障询服务；及时准确提供费用清单。

费用构填报

20咨询、查询服务，提供费两项内容都满足，得20分；两项内

清单与日常

用清单。容满足项，得10分；两项内容均

检查

不满足，得0分。

按照总额控制及支付方式

基金使用基金管①结合本院实际制定费用控制办医疗机

的要求，推行临床路径管

管理理支付法，不将指标简单分解到科室：②构填报

21理，对医保费用支出进行

（190（70方式推行临床路径管理。两项内容，每与日常

合理、有效的控制，不得

分）分）满足一项，得15分。检查

简单切分指标。

当期实际使用额度/当期计划额度

*100%：年度总额预算目标完成的

总控年度医保总额预算执行情医保系

224080%-105华为满分区间40分,每低于

效果况。统提取

或超出10与扣10分，不足10%按

10%计,本项最多扣40分。

（本期门诊次均费用-上期门诊次均

费用）/上期门诊次均费用木100羯

费用控门诊取同等级、同类医疗机构平均值为

制次均衡量定点医疗机构年度门标杆，低于平均值为满分区间，若医保系

2330

（120费用诊次均费用增幅情况。增幅为正，按照参评机构排名依次统提取

分）增幅递减赋分，增幅最大。分，增幅最

小29分，其他机构得分按照相对排

位计算。

（本期住院次均费用-上期住院次均

费用）/上期住院次均费用*100%；

住院取同等级、同类医疗机构平均值为

次均衡量定点医疗机构年度住标杆，低于平均值为满分区间，若医保系

2430

费用院次均费用增幅情况。增幅为止，按照参评机构排名依次统提取

增幅递减赋分，增幅最大。分，增幅最

小29分，其他机构得分按照相对排

位计算。

目录内普通门（急）诊基金

门诊取同等级、同类医疗机构平均值为

支付比例是指报告期内普

全口标杆，高于平均值为满分区间，若医保系

25逍门（急）诊统筹支付、30

径实低于或等于平均值，按照参评机构统提取

普通门（急）诊其他支付

际报排名依次递减赋分，最低0分，最

与扣减目录外的个人账户

销比支付之和，与普通门高29分，其他机构得分按照相对排

例【急）诊总费用减去自费位计算。

金额的比率。

住院实际住院基金支付比例是取同等级、同类医疗机构平均值为

全口指报告期内住院统筹支标杆，高于平均值为满分区间，若

径实付、住院其他支付与扣减低于或等于平均值，按照参评机构医保系

2630

际报目录外的个人账户支付之排名依次递减赋分,最低0分，最统提取

销比和，与住院总费用的比高29分，其他机构得分按照相对排

例率。位计算。

管理体按要求设置医疗保障管理部门或配医疗机

自我管理明确定点医疗机构领导分

制管理备专（兼）职管理人员，明确机构构填报

（13027管医保工作，按规定健全20

（40组织领导分管，实现内部医疗保障管理与日常

分）医保管理部门，配备专

分）系统监管，得20分：未建立医疗保检查

（兼）职管理人员并适应需障管理服务部门或未配备人员，或

要。无法实现内部医疗保障系统监管，

得。分。

组织开展本单位医疗保障基金监管

相关制度、政策的培训，每半年至医疗机

有计划组织开展医保制

教育少开展1次并有培训记录，得20构填报

28度、政策和管理要求等业20

培训分；每年开展1次并有培训记录，与口常

务培训。

得10分；未开展相关培训或无培训检查

记录，得。分。

管理行开展医保医师管理，及时①及时上传医保医师等相关人员变医疗机

为医保维护医保医师信息：对违更信息，②按要求实施医保医师等构填报

2920

（90医师规违约行为进行及时整相关人员管理。两项内容都满足，与日常

分）改。得20分：两项内容满足一项，得检查

10分；两项内容均不满足，得0

分。

①每半年至少自茂一次医院医保基

定期自查医院医保基金使金使用情况；②及时纠正医疗保障医疗机

自查用情况，及时纠正医疗保基金使用不规范的行为。两项内容构填报

3030

自纠阿基金使用不规范的行都满足，得30分：两项内容满足一与日常

为。项，得15分；两项内容均不满足，检查

得。分。

设立投诉受理机构，公布①设立投诉受理机构，公布举报投医疗机

举报举报投诉电话，并及时妥诉电话；②及时核实参保患者投诉构填报

3120

投诉善处理参保患者相关投情况并予以处理。两项内容都满与日常

诉。足，得20分：两项内容满足一项，检查

得10分；两项内容均不满足，得0

分。

医疗机

建立医疗保障基金使用内制度完整并有执行记录，得20分；

制度构填报

32部管理制度，建立健全考20有制度，没有执行记录，得10分；

建设与日常

核评价体系。无制度，得0分。

检查

受到医疗保障行政部门通报表扬，医疗机

创新

开展医疗保障基金监管自——每次得10分；在主流公共媒体等报构填报

33医保

我管理创新性工作。道创新经验的，每次得5分：累计与日常

管理*

最高20分，没有得。分。检查

因医保违规行为受到医保稽查或

违法违规处理方协议每有1个科室被医保部门中止或暂

34部门中止、暂停或解除协50检查结

违约式处理停协议的，扣10分，直至扣完为

议等处理。果

(280(200止。被医保部门解除协议的医疗机

分）分）构，不予评级。

每发生一次行政处罚扣10分，直至

行政被医保行政部门给予行政检查结

3550扣完为止。因行政处罚原因被解除

处罚处罚情况。果

协议的医疗机构，不予评级。

因医保违法违规行为，定

定点医疗机构有关人员受到纪律检

纪检点医疗机构有关人员受到部门反

3640查或监察部门处理的每人次扣10

处理纪律检查或监察部门处馈

分，直至扣完为止。

理。

因医保违法违规行为，定定点医疗机构有关人员受到司法部

司法部门反

37点医疗机构有关人员受到60门刑事处理的每人次扣20分，直至

处理馈

司法部门刑事处理。扣完为止。

按金额比例确定得分标准，计算公

被医疗保障经办机构追回

追回式为：追回费用（分）=40-（当年医保系

38的违规费用，按金额比例40

费用金费用追回费用金额/本机构医保基金支付统提取

扣分。

额总额）X800,最高得40分。

（80按金额比例确定得分标准，计算公

被医疗保障经办机构拒付

分）拒付式为：拒付费用（分）=40-（拒付医保系

39的违规费用，按金额比例40

费用