咽痛中医病历范文

咽痛中医病历范文一般资料姓名：张某某性别：男年龄：35岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：软件工程师出生地：XX省XX市现住址：XX区XX路XX号入院时间：2023年10月24日10:30记录日期：2023年10月24日11:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉咽痛剧烈，伴吞咽困难三天，发热一天。现病史患者于三天前因加班熬夜，感受风寒后出现咽部干痒不适，未予重视，次日晨起咽部疼痛迅速加剧，呈烧灼样痛，吞咽时疼痛显著，甚至放射至耳部，伴有畏寒、发热、周身酸楚乏力。自测体温最高达38.5℃。患者自行服用“复方氨酚烷胺片”及“阿莫西林胶囊”（具体剂量不详），症状未见明显缓解。昨日夜间，咽痛进一步加重，自觉喉间如有物堵塞，言语含糊，饮水时呛咳，遂来我院就诊。刻下症见：咽部剧烈疼痛，吞咽困难，发热，恶寒，头痛，肢体倦怠，口渴引饮，欲冷饮，小便短赤，大便秘结两日未行。无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸闷气短。既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物及药物过敏史。个人史生于原籍，久居本地，无疫区、牧区居住史。生活作息不规律，常有熬夜习惯。有吸烟史10年，平均每日10支；偶有饮酒，量不多。近期工作压力大，精神紧张。婚育史适龄结婚，配偶体健，育有1子。家族史父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查T：38.7℃P：96次/分R：20次/分BP：125/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染及出血点，弹性良好，无水肿，淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉科专科检查情况详见下文。颈部：柔软，无抵抗感，气管居中，甲状腺不大。颈项无强直，无颈静脉怒张。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。**腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肛门直肠及外生殖器：未查（患者无相关主诉）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。专科检查（耳鼻咽喉科）1.外鼻及鼻前庭：无畸形，无红肿，鼻通气良好。2.鼻咽部：黏膜充血，咽隐窝未见新生物。3.口咽部：可见咽部黏膜弥漫性充血，呈鲜红色，以腭弓、软腭及悬雍垂水肿为甚。双侧腭扁桃体Ⅲ度肿大，超出舌腭弓，表面可见黄白色脓性分泌物，连成片状，不易拭去。咽后壁淋巴滤泡增生，充血肿胀。舌根淋巴组织增生。4.喉部：间接喉镜下见会厌充血，无明显水肿，杓区黏膜充血，声带闭合尚可。中医四诊望诊：神志清楚，精神萎靡，面色潮红，发热貌。形体适中。姿态自如，但因吞咽疼痛而少言懒语。咽部红肿，双乳蛾肿大，表面有黄白色脓点。舌质红，苔黄厚腻，脉浮数有力。闻诊：语声低微，因咽痛而言语含糊，呼吸气粗，未闻及特殊气味及咳嗽声。问诊：咽痛剧烈，吞咽困难，发病急。发热恶寒，头痛身痛，口渴喜冷饮，小便短赤，大便秘结。近期有熬夜及受凉史。平素嗜烟。切诊：肌肤灼热，腹部触诊软而无压痛。脉浮数，寸关尺三部均有力，尺脉稍沉。辅助检查1.血常规（2023-10-24本院）：白细胞计数（WBC）：14.5×10^9/L↑中性粒细胞百分比（NEUT%）：85.2%↑淋巴细胞百分比（LYMPH%）：10.1%↓血红蛋白（HGB）：145g/L血小板计数（PLT）：210×10^9/L2.C-反应蛋白（CRP）：38mg/L↑3.快速链球菌检测（咽拭子）：阳性（+）中医诊断病名：乳蛾证型：肺胃热盛，热毒攻喉证西医诊断1.急性化脓性扁桃体炎2.急性咽炎辨证分析患者中年男性，因起居不慎，劳累过度，正气受损，卫外不固，复感外邪，入里化热而成。病因病机探析：本案起病急骤，发展迅速，符合“热毒”致病的特点。初起为风寒束表，但因患者素体阳盛，且平素嗜烟，烟毒久蕴肺胃，郁而化热。外邪入里，两热相搏，壅结于咽喉，遂发本病。1.热毒壅结，气血受阻：咽喉为肺胃之门户，肺胃热盛，火热上炎，熏蒸咽喉，灼伤肌膜，故见咽部黏膜弥漫性充血、色红。热毒壅滞，气血运行不畅，血瘀水停，故见腭弓、软腭及悬雍垂水肿。2.热盛肉腐，化为脓浊：热毒炽盛，腐肉成脓，故见双侧扁桃体肿大，表面布满黄白色脓性分泌物。此即《灵枢·痈疽》所云：“热胜则肉腐，肉腐则为脓”。3.营卫不和，正邪剧争：外邪束表，卫气被郁，故见恶寒、发热、头痛、肢体酸痛。里热炽盛，蒸腾于外，故见高热、面色潮红、肌肤灼热。4.耗伤津液，肠道失润：热邪最易伤津，故见口渴引饮、欲冷饮。津液下输膀胱受阻，故小便短赤。津伤肠燥，肠道失濡，传导失常，故大便秘结。5.舌脉分析：舌质红示热入营血或脏腑实热；苔黄厚腻示湿热内蕴或痰热互结，亦主里实热证；脉浮数有力，浮主表，数主热，有力主实证，此为表里俱实、热毒炽盛之象。鉴别诊断：1.与风寒乳蛾相鉴别：风寒乳蛾多表现为咽痛较轻，吞咽时无明显加重，恶寒重而发热轻，无高热，扁桃体充血色淡，表面无脓点，舌苔薄白，脉浮紧。本案患者咽痛剧烈，高热，扁桃体红肿且有脓点，舌苔黄厚，脉数有力，显属热证，而非风寒。2.与阴虚乳蛾相鉴别：阴虚乳蛾多为慢性病程，反复发作，咽痛较轻，午后潮热，手足心热，扁桃体肿大充血不甚，挤压时有少许干酪样分泌物，舌红少苔，脉细数。本案起病急，病程短，发热高，便秘，为实热证，与阴虚证迥异。3.与白喉相鉴别：白喉多见于儿童，咽部可见灰白色假膜，强行剥离易出血，且常伴有全身中毒症状严重。本案患者虽有伪膜样分泌物，但呈黄白色，位于扁桃体隐窝口，且强行剥离不易出血，全身症状虽重但符合急性化脓性炎症特点，故可排除。综上所述，本病位在咽喉，与肺、胃二脏腑关系密切。病性为热证、实证、阳证。病机为肺胃热盛，热毒攻喉，气血壅滞，热盛肉腐。治当以清热解毒，利咽消肿，泻火通便为大法。治则1.治法：清热解毒，利咽消肿，泻火通便。2.方剂：普济消毒饮加减合清咽利膈汤化裁。3.针灸疗法：泄热消肿，利咽止痛。取穴：少商、商阳、合谷、曲池、内庭、天突、廉泉。治疗方案1.中药汤剂处方药物名称剂量(g)功效与归经备注黄芩15清热燥湿，泻火解毒，归肺、胆、脾、大肠经清泄肺胃之热黄连10清热燥湿，泻火解毒，归心、脾、胃、胆、大肠经泻心火，除烦满连翘15清热解毒，消肿散结，疏散风热，归心、肺、小肠经透达表里之热牛蒡子12疏散风热，宣肺透疹，解毒利咽，归肺、胃经宣肺利咽，滑肠通便玄参15清热凉血，滋阴降火，解毒散结，归肺、胃、肾经滋阴降火，凉血解毒板蓝根20清热解毒，凉血利咽，归心、胃经专治咽喉肿痛射干10清热解毒，消痰利咽，归肺经降火散血，消肿止痛桔梗10宣肺，祛痰，利咽，排脓，归肺经载药上行，开宣肺气僵蚕10祛风定惊，化痰散结，归肝、肺、胃经疏散风热，化痰消肿马勃6清热解毒，利咽，止血，归肺经清肺利咽，止血薄荷6疏散风热，清利头目，利咽透疹，归肺、肝经后下，疏风散热赤芍12清热凉血，散瘀止痛，归肝经凉血活血，消肿止痛大黄10泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经，归脾、胃、大肠、肝、心包经后下，通腑泄热甘草6补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药，归心、肺、脾、胃经调和诸药煎服方法：上方共3剂，每日1剂，每剂水煎2次，每次取汁200ml，混合后分早晚两次温服。首次煎煮时水浸泡30分钟，水开后文火煮20分钟；薄荷、大黄于二煎时最后5分钟下锅，以保留其挥发油及泻下之功。方解：本方乃专为肺胃热盛、热毒攻喉之证而设。方中重用黄芩、黄连清泄肺胃之积热，解毒泻火，共为君药。连翘、牛蒡子、薄荷疏散上焦风热，清利头目，宣肺利咽；玄参、板蓝根、射干、马勃清热解毒，凉血利咽，消肿散结，共为臣药。佐以僵蚕祛风化痰，散结消肿；赤芍凉血活血，以消咽喉之肿痛；大黄苦寒降泄，通便泻火，使上炎之火随大便而下，此即“釜底抽薪”之意。桔梗宣肺利咽，载药上行，直达病所；甘草调和诸药，且能清热解毒，共为使药。全方共奏清热解毒、利咽消肿、泻火通便之效，使表解热清，毒解肿消，则乳蛾自愈。2.中成药治疗蓝芩口服液：每次20ml，每日3次，口服。功效：清热解毒，利咽消肿。新雪片：每次2片，每日3次，口服。功效：清热解毒，泻火止痛。3.针灸治疗体针：取穴：少商（点刺出血）、商阳（点刺出血）、合谷（泻法）、曲池（泻法）、内庭（泻法）、天突（平补平泻）、廉泉（平补平泻）。操作：少商、商阳常规消毒后，用三棱针点刺放血，每穴放血3-5滴，以泄热开窍。合谷、曲池、内庭用捻转泻法，强刺激，留针30分钟，每10分钟行针一次。天突、廉泉平补平泻，以疏通局部气血。耳穴压豆：取穴：咽喉、肺、胃、扁桃体、肾上腺、神门。操作：用王不留行籽贴压，嘱患者每日自行按压3-5次，每次3-5分钟，以产生酸胀感为度，双耳交替进行。4.西医对症支持治疗鉴于患者白细胞及中性粒细胞显著升高，提示细菌感染严重，故配合西药抗感染治疗。注射用头孢呋辛钠：1.5g，加入0.9%氯化钠注射液100ml中，静脉滴注，每日2次。（皮试阴性后使用）0.5%甲硝唑葡萄糖注射液：100ml，静脉滴注，每日2次。以抗厌氧菌感染。布洛芬缓释胶囊：0.3g，口服，必要时（体温超过38.5℃时服用），以解热镇痛。医嘱与调摄1.饮食护理：严格忌食辛辣、香燥、煎炸、肥腻及海鲜发物，如辣椒、生姜、大蒜、烧烤、羊肉、狗肉等。以免助热生火，加重咽喉肿痛。饮食宜清淡、流质或半流质为主，如米汤、藕粉、稀粥、烂面条、蔬菜汁等。吞咽困难明显者可给予冷流质饮食，利用冷敷作用减轻局部充血水肿。多饮水，多食新鲜蔬菜水果，如梨、萝卜、荸荠、西瓜等，以滋阴润肺，生津止渴。可用鲜梨去皮核，加冰糖炖水饮用，或用胖大海、麦冬、金银花泡水代茶饮。2.生活起居：病室宜保持空气流通，清新凉爽，但需避免直接吹风，防止复感外邪。保证充足的休息和睡眠，急性期应卧床休息，减少说话，以保存体力，利于正气抗邪。注意口腔卫生，每日用淡盐水或复方硼砂溶液漱口3-4次，以清洁口腔，消除炎性分泌物。3.情志调护：由于咽痛剧烈且伴有高热，患者易产生烦躁、焦虑情绪。应向患者解释疾病的发生发展过程，告知其经过积极治疗预后良好，以消除其紧张心理，保持心情舒畅，气机条达，有助于康复。4.病情观察：密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及神志变化。注意观察咽部红肿及脓性分泌物的消长情况。若出现呼吸困难、吞咽障碍加重、高热不退或心悸、气短等症，提示可能并发扁桃体周围脓肿、急性会厌炎或心肌炎等，应立即报告医生，并做好急救准备。预后及复诊预后判断：本病虽来势急猛，但患者正气尚充，若治疗及时准确，用药得当，一般在3-5天内热退毒解，肿消痛止，预后良好。若失治误治，热毒深陷，或正气虚弱，可迁延不愈转为慢性乳蛾，或变生他证。复诊计划：嘱患者服药3剂后复诊。若症状明显缓解，体温恢复正常，咽痛减轻，可续服原方3-5剂以巩固疗效，并去大黄、黄连之苦寒峻下，酌加沙参、麦冬、石斛等养阴生津之品，以顾护阴液。若复诊时症状无明显改善，或出现并发症征象，需立即住院治疗，进一步完善相关检查，调整治疗方案。二诊模拟记录（预计3天后）复诊日期：2023年10月27日患者情况：服上药3剂后，患者体温已降至正常，未再发热。咽痛明显减轻，吞咽困难缓解，仅感咽部干痒不适，时有微咳，痰少而粘。查体见咽部黏膜充血减轻，色淡红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面脓性分泌物已消失，无脓点。舌质红，苔薄黄，脉细数。辨证分析：大热已退，余热未清，且热毒伤津，肺阴受损。此时不宜再用大苦大寒之品，以免伤伐脾胃，更损阴液。治当以养阴清肺，利咽散结为主。调整处方：拟方：养阴清肺汤加减。药物组成：生地黄15g，麦冬15g，玄参15g，白芍12g，牡丹皮10g，浙贝母10g，薄荷6g（后下），桔梗10g，甘草6g，炒牛蒡子10g，山豆根6g。3剂，煎服法同前。医嘱：继续清淡饮食，多休息，多饮水。忌烟酒及辛辣刺激之物。避免用嗓过度。三诊模拟记录（预计6天后）复诊日期：2023年10月30日患者情况：患者诸症悉除，咽部无疼痛，无发热，饮食及睡眠正常。查体见咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面光滑，无分泌物。舌淡红，苔薄白，脉平和。诊断：临床痊愈。医嘱：建议患者平时注意锻炼身体，增强体质，避免感冒。保持良好的生活习惯，避免熬夜，戒烟限酒。注意口腔卫生，积极治疗鼻炎、鼻窦炎等邻近器官病灶，以防复发。若以后出现咽部不适，应及时就诊，防止病情反复。总结本案为典型的急性化脓