人卫版第9版-内科学-第心脏瓣膜病

心脏瓣膜病第一节心脏瓣膜病分类第二节二尖瓣狭窄第三节二尖瓣关闭不全第四节主动脉瓣狭窄第五节主动脉瓣关闭不全心脏瓣膜病分类第一节（一）按病因分类：内科学（第9版）一、心脏瓣膜病分类风湿性、先天性、老年退行性、缺血性、创伤性及相对性等（二）按受累部位、类型分：二尖瓣狭窄/关闭不全三尖瓣狭窄/关闭不全主动脉瓣狭窄/关闭不全肺动脉瓣狭窄/关闭不全联合瓣膜病心脏瓣膜二尖瓣狭窄第二节内科学（第9版）一、病因1.最常见病因——风湿热多数为女性（2/3）半数患者无急性风湿热史急性风湿热后2年始形成明显狭窄常合并二尖瓣关闭不全/主动脉瓣病变2.其他病因先天性畸形老年退行性病变（二尖瓣环及环下区钙化）类风湿及SLE链球菌性咽峡炎环形红斑皮下结节内科学（第9版）二、病理生理病理部位：瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索单独或联合受累病变：增厚、粘连、融合、挛缩、钙化，分为隔膜型及漏斗型二尖瓣瓣口狭窄二尖瓣瓣口狭窄呈漏斗瓣口面积（cm2）跨瓣压差（mmHg)左房压（mmHg)正常4～6无正常轻度MS＞1.5有正常中度MS1.0~1.5有升高重度MS<1.020升高二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响内科学（第9版）二、病理生理内科学（第9版）二、病理生理2.左房压增高对肺循环的影响：左房压↑→肺V压↑→PCWP↑→肺淤血→肺水肿→肺A压↑

3.肺动脉高压对右心室的影响：肺A压↑→右心室扩张及右心衰竭→继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全内科学（第9版）三、症状和体征1.症状呼吸困难（最常见的早期症状）咯血大咯血：肺V压↑→支气管V压↑→支气管V破裂血丝痰（痰中带血）：肺毛细血管破裂粉红色泡沫痰：急性肺水肿的特征胶冻状暗红色痰：肺梗死二尖瓣中度狭窄时出现症状（瓣口面积<1.5cm2

)劳力性呼吸困难→静息呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸→急性肺水肿内科学（第9版）三、症状和体征1.症状二尖瓣中度狭窄时出现症状（瓣口面积<1.5cm2

)咳嗽声嘶（常见，冬季多见，平卧时干咳）原因：（1）支气管粘膜淤血水肿，易患气管炎（2）增大的左心房压迫左主支气管原因：左房增大及肺动脉高压压迫左喉返神经内科学（第9版）三、症状和体征2.体征杂音：心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤二尖瓣面容心音：S1亢进及开瓣音提示瓣叶有弹性，S1减弱及开瓣音消失提示瓣叶失去弹性二尖瓣面容内科学（第9版）三、症状和体征2.体征肺动脉高压体征右室扩大的体征肺动脉高压：P2亢进肺动脉扩张：肺动脉瓣闻及短促的收缩期喷射性杂音及舒张期叹气样杂音（GrahamSteell杂音）右室抬举样搏动相对三尖瓣关闭不全：三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂音内科学（第9版）四、辅助检查1.X线检查梨形心（左房右室增大）食道吞钡示增大的左房压迫食道内科学（第9版）四、辅助检查2.心电图二尖瓣型P波：提示左心房增大右心室肥厚：电轴右偏，RV1大于1.0mv心电图内科学（第9版）四、辅助检查3.超声心动图二尖瓣狭窄内科学（第9版）四、辅助检查4.心导管检查手术或介入治疗前做心导管检查，测PCWP、LVEDP及跨瓣压差，计算瓣口面积。内科学（第9版）五、诊断与鉴别诊断诊断心尖区闻及隆隆样舒张期杂音X-Ray或心电图示左心房增大超声心动图确诊内科学（第9版）鉴别诊断鉴别诊断主要与心尖区舒张期杂音鉴别五、诊断与鉴别诊断二尖瓣口血流增加导致相对性二尖瓣狭窄严重二尖瓣反流高动力循环（贫血、甲亢等）大量左至右分流的先心病Austin-Flint杂音严重主动脉瓣关闭不全左房粘液瘤杂音随体位变动，可伴肿瘤扑落音内科学（第9版）六、并发症心房颤动：大于50%患者可发生，导致跨瓣压及左心房压增加，使症状加重急性肺水肿：为严重并发症血栓栓塞：20%的病人可发生体循环栓塞，血栓栓塞以脑栓塞最常见，约占2/3右心衰竭：晚期常见并发症，右心排出量减少致肺循环血量减少，肺淤血减轻肺部感染：常见感染性心内膜炎：少见内科学（第9版）七、治疗一般治疗预防风湿热复发预防感染避免劳累输液过快限制钠盐纠正贫血等内科学（第9版）七、治疗并发症处理急性肺水肿：坐位、利尿、扩张静脉、无快速房颤时避免应用洋地黄大咯血：坐位、镇静、利尿，以降低肺动脉压心房颤动：-急性：积极减慢心室率-慢性：恢复窦律、控制心室率、预防栓塞预防栓塞：慢性房颤、有栓塞史、左房有血栓者长期口服华法林抗凝右心衰竭：限制水钠的摄入、利尿剂七、治疗介入及手术治疗病因治疗当瓣口面积＜1.5cm2，有症状或症状进行性加重时选用根据病变类型及适应证选择相应方法内科学（第9版）介入和手术治疗（一）经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越二尖瓣，用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球囊，分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。在瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显增厚者效果更佳二尖瓣关闭不全第三节一、病因和病理慢性急性风心病：最常见二尖瓣脱垂：瓣叶的海绵层有过多的粘液物质并侵犯纤维层冠心病：缺血、纤维化使乳头肌功能不全腱索断裂：原因不明退行性变：二尖瓣环和环下部钙化，多见老年SBE左心室显著扩大：相对性MI其他：先天性畸形、类风湿及SLE腱索断裂：如SBE等AMI：乳头肌缺血或坏死创伤人工瓣膜损害内科学（第9版）二、病理生理急性慢性二尖瓣急性返流→左房左室容量急剧负荷增加→短时间内其代偿扩张能力有限→左心失代偿→左房压及LVEDP升高→肺淤血/水肿；二尖瓣急性返流→左室心搏量减少二尖瓣慢性返流→LVEDV↑，左房↑→LVEDP及左房压增加不明显，处于代偿状态→晚期失代偿致左心衰竭→肺淤血→肺动脉高压→右心衰竭代偿期心搏量正常内科学（第9版）三、治疗急性慢性轻度反流——轻微劳力性呼吸困难严重反流——急性左心衰，肺水肿或心源性休克轻度反流——可终生无症状严重反流——心排血量减少，疲乏无力等，呼吸困难较晚出现内科学（第9版）四、体征触诊：心尖搏动有力，可向左下移位心音：①S1：风心病时常:减弱，二尖瓣脱垂、冠心病时多正常；②心尖部闻及S3；③二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音杂音：①风心病：心尖区全收缩期吹风样杂音，可向左腋下左肩胛下区传导；②二尖瓣脱垂：收缩晚期杂音；③腱索断裂：海鸥鸣；④严重反流时S3后短促舒张期隆隆样杂音内科学（第9版）四、体征——急性反流触诊：心尖搏动增强心音：①P2亢进；②闻及S4杂音：①二尖瓣区递减型收缩早中期吹风样杂音；②严重者S3及心尖短促舒张期隆隆样杂音内科学（第9版）五、辅助检查1.M型及二维超声：不能确定二尖瓣关闭不全，可显示二尖瓣结构的形态特征，有助明确病因2.脉冲和彩色多普勒：可确定诊断，并可半定量反流程度。左房内最大反流面积<4cm2（轻度反流），4～8cm2（中度反流），>8cm2（重度反流）内科学（第9版）五、辅助检查3.X线左心房、左心室增大内科学（第9版）五、辅助检查4.心电图急性：窦速常见；慢性：房颤常见；左房左室增大；非特异性ST-T改变内科学（第9版）六、诊断慢性急性心前区典型杂音左房左室增大的证据突然出现呼吸困难心尖区出现收缩期杂音X线心影不大，肺淤血明显有病因可寻内科学（第9版）七、鉴别诊断三尖瓣关闭不全室间隔缺损胸骨左缘喷射性杂音心尖区杂音可向胸骨左缘传导，注意鉴别：内科学（第9版）八、并发症心房颤动：较MS少见感染性心内膜炎：较MS多见体循环栓塞心力衰竭内科学（第9版）九、治疗急性：内科治疗：应用硝普钠、利尿剂减低心脏前后负荷，降低肺静脉压，增加心排血量，争取手术机会外科治疗：根本措施内科学（第9版）九、治疗慢性内科治疗：无症状、心功能正常者不需治疗，定期随访预防感染、风湿热治疗房颤、预防血栓拴塞改善心功能：ACEI、利尿剂、洋地黄外科治疗：人工瓣膜置换术二尖瓣修复术内科学（第9版）主动脉瓣狭窄第三节一、病因和病理风心病：多伴关闭不全和二尖瓣病变先天畸形：二叶畸形等老年退行性钙化性主动脉瓣狭窄其他：SLE、类风湿性关节炎内科学（第9版）二、病理生理正常成人主动脉瓣口面积3~4cm2

如瓣口≤1cm2，左室收缩压升高→跨瓣压差显著→左心室代偿肥厚→左室舒张末压增加，左房肥厚→晚期出现左室舒张末容量增加，左室衰竭严重AS→心肌缺血，机制包括：①左室壁增厚→心室收缩压↑→射血时间延长→增加心肌氧耗；②左心室肥厚，心肌毛细血管密度相对减少；③舒张期心内膜下血管受压增大；④左室舒张末压↑→舒张期主动脉/左心室压差↓→冠脉灌注压↓严重AS→脑供血不足→头晕、黑朦、晕厥内科学（第9版）三、症状呼吸困难：劳力性，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸乃至急性肺水肿心绞痛：心肌缺血、冠脉开口阻塞、合并冠心病晕厥：运动时外周血管扩张，心肌缺血加重，心排血量减少，心律失常出现较晚，一旦出现则病情恶化快、预后差。典型者出现三联征：内科学（第9版）四、体征触诊：抬举性心尖搏动心音：S1正常，A2减弱或消失，可闻及S4，主动脉喷射音杂音：主动脉区粗糙、递增递减型收缩期喷射样杂音，向颈部，胸骨下缘、心尖传导，常伴震颤脉搏：细迟脉内科学（第9版）五、辅助检查1.X线心影正常或轻度增大呈主动脉型心脏，升主动脉狭窄后扩张，晚期可有肺淤血表现内科学（第9版）五、辅助检查2.心电图左心室肥厚伴ST-T改变可出现传导阻滞、房颤、室性心律失常等二维超声心动图：可以显示瓣膜形态及活动度，有助于确定病因多普勒超声心动图：测量主动脉瓣的最大血流速度，计算跨膜压差及瓣口面积3.超声心动图诊断及判断狭窄程度的重要方法内科学（第9版）五、辅助检查4.心导管检查测定左心室-主动脉收缩期峰压差：平均压差>50mmHg,或峰压差>70mmHg为重度狭窄内科学（第9版）六、诊断根据典型杂音不难诊断病因诊断：（1）合并关闭不全、二尖瓣损害：风心病（2）单纯AS：①<15岁者单叶瓣畸形多见；②16~65岁者先天性二叶瓣钙化多见；③>65岁者退行性老年钙化性病变多见超声心动图有重要诊断价值内科学（第9版）七、鉴别诊断杂音传导到心尖：与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、室缺杂音鉴别与其他左室流出道疾病鉴别：先天性主动脉瓣上狭窄、先天性主动脉瓣下狭窄、肥厚梗阻性心肌病与其他引起左室流出道梗阻的病变鉴别。内科学（第9版）八、并发症心律失常房颤：加重血流动力学紊乱传导阻滞室性心律失常心脏性猝死：1%-3%的病人发生感染性心内膜炎：少见体循环栓塞：少见充血性左心衰竭内科学（第9版）九、治疗内科治疗随诊：轻度狭窄者每2年复查一次；中重度狭窄者每6～12个月复查一次。避免过劳对症治疗：心绞痛可用硝酸酯类药物，预防和及时治疗房颤心衰时禁用动脉扩张剂，慎用利尿剂外科及介入治疗重度狭窄患者出现症状或心脏进行性增大应及时行人工瓣膜置换术有手术禁忌者可考虑介入治疗（经皮球囊主动脉瓣成形术）内科学（第9版）主动脉关闭不全第四节一、病因和病理主动脉瓣疾病主动脉根部扩张风心病感染性心内膜炎先天畸形粘液样变性强直性脊柱炎梅毒性主动脉炎Marfan综合征强直性脊柱炎严重高血压或动脉粥样硬化内科学（第9版）二、病理生理左心室舒张末容积增加，心搏量增加左心室扩张晚期出现左心衰竭心肌缺血内科学（第9版）三、症状急性：轻者可无症状，重者可出现急性左心衰和低血压。慢性：①代偿期长，可多年无症状，甚至耐受运动；②心搏量增加：可出现心悸、心前区不适及头部搏动感等；③晚期左心衰；④心绞痛较主动脉瓣狭窄少见，常伴有体位性头晕，但晕厥罕见。内科学（第9版）四、体征触诊：心尖博动向左下移位，常弥散而有力心音：S1↓，A2↓或无（梅毒性主动脉炎时其亢进），心尖部常有S3。杂音：高调叹气样舒张期杂音（主动脉瓣损害者，在胸骨左中下缘明显，升主动脉扩张者，在胸骨右上缘明显）重度反流者，心尖部可闻及Austin-Flint杂音周围血管征：脉压增加所致内科学（第9版）五、辅助检查1.X线急性：心影大小正常，常有肺淤血或肺水肿表现慢性：左房左室扩大，左室心搏量增加，使升主动脉继发性扩张内科学（第9版）X线五、辅助检查2.超声心动图B超：检测瓣膜及主动脉根部形态改变，有助于病因确定多普勒超声：探测舒张期主动脉瓣左室侧射流，判定反流及其程度食道超声：可诊断主动脉夹层和感染性内膜炎内科学（第9版）胸骨旁长轴切面显示舒张期主动脉瓣关闭见缝隙（箭头所示）胸骨旁长轴切面，彩色多普勒示舒张期主动脉瓣返流五、辅助检查3.其他放射性核素心室造影：测定左室收缩舒张末容量、射血分数，判定返流程度磁共振显像：诊断主动脉疾病如夹层动脉瘤准确。并定量返流量和反流分数主动脉造影：手术前选择性主动脉造影可半定量返流程度内科学（第9版）六、诊断1.典型杂音伴周围血管征可诊断2.超声心动图可明确诊断内科学（第9版）七、鉴别诊断胸骨左缘的舒张早期杂音应与严重肺动脉高压伴肺动脉扩张所致相对肺动脉瓣关闭不全的GrahamSteell杂音鉴别内科学（第9版）八、并发症感染性心内膜炎：较常见室性心律失常：常见心力衰竭：急性者出现早，慢性者出现晚心脏性猝死：少见内科学（第9版）九、治疗内科治疗：预防感染、改善心功能，治疗并发症外科治疗：慢性者：有症状及左心功能不全者及时行人工瓣膜置换术