2026年度隐患排查治理医保基金安全排查整治行动方案

2026年度隐患排查治理医保基金安全排查整治行动方案为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，坚决守住医保基金安全底线，切实维护广大参保群众合法权益，针对当前医保基金监管面临的新形势、新挑战，特别是随着2026年医保支付方式改革全面深化、门诊共济保障机制建立健全以及定点医药机构数量持续增长带来的监管压力，特制定本年度隐患排查治理与医保基金安全排查整治行动方案。本方案旨在通过全方位、深层次、多维度的排查整治，构建“全领域、全流程、全方位”的基金监管新格局，确保医保基金运行安全、平稳、可持续。一、总体要求与工作目标（一）指导思想坚持以人民健康为中心，以保障基金安全为核心，以法治化、规范化、专业化监管为路径。坚持问题导向、目标导向、结果导向相结合，聚焦医保基金使用中的高风险点和监管薄弱环节，综合运用自查自纠、智能审核、突击检查、交叉互查、联合执法等多种手段，严厉打击欺诈骗保行为，有效治理医保基金使用隐患，建立健全长效监管机制，推动医疗保障事业高质量发展。（二）工作原则1.坚持党建引领。将党的领导贯穿于排查整治行动全过程，强化政治担当，压实监管责任。2.坚持全面覆盖。覆盖所有统筹地区、所有定点医药机构、所有医保经办机构以及所有医保基金支付类别，确保监管无死角、无盲区。3.坚持数据驱动。依托全国统一的医保信息平台，深化大数据应用，提升非现场监管能力，实现精准打击。4.坚持标本兼治。在严厉打击违法违规行为的同时，深入剖析问题根源，完善制度体系，规范医疗服务行为。（三）工作目标通过本次行动，实现“四个确保”：1.确保存量风险隐患全面清零。对历次检查发现的问题整改情况进行“回头看”，确保整改到位、销号清零。2.确保增量违规行为有效遏制。对2026年度新发生的欺诈骗保行为“零容忍”，形成强大震慑。3.确保监管能力显著提升。进一步健全监管体系，充实监管力量，提升智能化监管水平。4.确保基金运行更加安全。通过排查整治，规范基金收支管理，提高基金使用效率，确保医保基金收支平衡、略有结余。二、排查范围与整治重点本次行动排查范围包括：辖区内所有医疗保障经办机构（含承办医保经办服务的商业保险机构）、所有定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院及村卫生室）、所有定点零售药店。重点聚焦以下五个领域的隐患排查与治理：（一）医保经办机构管理风险排查重点排查经办机构内部控制制度建设和执行情况，关键环节和关键岗位的监督管理情况。1.财务管理与基金收支隐患。排查基金账户管理是否规范，是否存在虚列支出、转移资金、挪用基金等行为；是否存在会计核算不实、报表编制不准确等问题；是否存在与财政部门、税务部门对账机制不健全，造成基金流失风险。2.经办服务与待遇审核隐患。排查参保登记、缴费记录、待遇核定、资格认证等环节是否存在漏洞；重点排查是否存在违规办理医保退休、违规补缴、违规修改参保信息等行为；是否存在审核把关不严，导致不符合条件的参保人享受医保待遇或违规报销医疗费用。3.信息安全与数据管理隐患。排查数据权限管理是否分级授权，是否存在越权查询、修改、导出数据等行为；是否存在数据备份不及时、不完整，存在数据丢失风险；是否存在向第三方非法提供医保数据信息。4.履约管理与考核评价隐患。排查定点医药机构准入与退出机制是否规范；是否存在协议签订、履行、考核评价中的随意性或暗箱操作；是否存在对定点医药机构违规行为处理不到位、降格处理或久拖不决。（二）定点医疗机构欺诈骗保重点整治聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保行为，重点整治以下突出问题：1.诱导住院、虚假住院。排查是否存在以“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或通过“有偿推荐”诱导不符合住院指征的参保人员住院；是否存在伪造医疗文书、虚构医疗服务项目、伪造住院信息等“假住院”行为；是否存在挂床住院，即参保人员在住院期间非因诊疗需要在院外活动，或实际上并未在医院接受治疗但产生费用结算。2.虚构诊疗项目、过度诊疗。排查是否存在伪造、变造病历、处方、检查报告等医疗文书；是否存在无指征检查、超适应症检查、重复检查等过度诊疗行为；是否存在开展与疾病诊疗无关的医疗服务项目，或将不属于医保支付范围的诊疗项目串换为医保支付项目。3.违规收费、分解收费。排查是否存在超标准收费、分解项目收费、套用项目收费、重复收费；是否存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金支付；是否存在“医患同谋”或“医患勾结”利用门诊统筹或门诊慢特病政策套取医保基金。4.药品耗材进销存不符。排查药品、医用耗材实际采购数量与入库数量、出库数量、库存数量、销售数量是否一致；是否存在通过篡改数据、虚假入库等方式掩盖“串换药品”、“倒卖药品”行为；是否存在将非医保药品、生活用品串换为医保药品进行销售。（三）DRG/DIP支付方式改革下的新型违规行为排查针对支付方式改革背景下可能出现的违规行为进行精准打击：1.高套编码、低码高编。排查是否存在通过调整病案首页诊断、手术操作编码，将低分值病组（病种）套用高分值病组（病种）骗取高额医保基金；是否存在将实际未实施的手术或操作虚记入病案，以提升病组权重。2.分解住院、推诿重患。排查是否存在为了降低次均费用或获取更多结余留用，将一次住院分解为两次或多次住院；是否存在挑选轻症患者，推诿危重、费用较高、并发症较多的患者。3.转嫁费用、服务不足。排查是否存在将住院期间应当由医保基金支付的费用转嫁由参保患者自付；是否存在通过减少必要诊疗服务项目、降低服务标准（如减少护理频次、简化检查流程）来控制成本，损害参保人权益。（四）定点零售药店违法违规行为排查重点整治定点零售药店串换药品、刷脸支付不规范、诱导医保消费等问题：1.串换药品、刷卡套现。排查是否存在将化妆品、生活用品、保健品等非药品串换为医保药品进行刷卡结算；是否存在为参保人员利用医保凭证套取现金或购买其他商品提供便利；是否存在空刷医保卡，即在没有实际交易的情况下刷卡刷码。2.违规进销存管理。排查药品“进、销、存”台账是否真实、完整，是否存在账实不符；是否存在通过非法渠道采购药品并纳入医保结算。3.慢特病管理不规范。排查定点药店在门诊慢特病用药管理中，是否存在超量开药、重复开药；是否存在违规更改参保人慢特病用药方案或超范围调剂药品。4.异常购药监测。排查是否存在同一参保人短时间内多次购药、购药金额巨大等异常情况；是否存在参保人医保账户资金流向异常，如全天候在不同定点药店频繁刷卡。（五）参保人员违法违规行为排查加强参保人员就医购药行为的全流程监管：1.冒名就医、购药。排查是否存在使用他人医保凭证冒名就医、购药；是否存在将本人的医保凭证交由他人使用。2.倒卖医保药品。排查是否存在利用享受门诊统筹、门诊慢特病或住院待遇的机会，多开药品、耗材，然后转手倒卖牟利；是否存在组织、参与欺诈骗保，充当“倒药”中介。3.虚构就医票据。排查是否存在通过伪造医疗票据、医疗证明等材料，骗取医保基金报销。三、实施步骤与时间安排本次行动自2026年1月1日开始，至2026年12月31日结束，分为四个阶段实施。（一）动员部署与自查自纠阶段（2026年1月1日—3月31日）1.制定方案。各级医保部门结合本地实际，制定具体实施方案，明确排查重点、责任分工和时间节点。2.广泛宣传。通过官方网站、微信公众号、定点医药机构显示屏等渠道，广泛宣传医保基金监管法律法规及本次行动方案，营造舆论氛围。3.自查自纠。组织辖区内所有定点医药机构对照排查整治重点内容，全面开展自查自纠。建立自查问题台账，明确整改措施和整改时限。对自查发现的问题并主动退回资金、整改到位的，可依法从轻、减轻或免予处罚。（二）大数据筛查与疑点交办阶段（2026年4月1日—5月31日）1.数据采集。依托全国统一的医保信息平台，采集2025年度及2026年上半年的医保结算数据、药品耗材进销存数据、医疗服务行为数据等。2.模型运行。运用智能审核子系统、反欺诈数据模型，针对虚假住院、诱导住院、分解收费、高套编码、串换药品、异常购药等重点违规行为，进行全量数据筛查。3.疑点下发。将筛查出的疑点数据，按地区、按机构进行分类整理，下发至统筹地区医保部门进行核实处理。对高风险、高疑点的数据和机构，直接列入重点检查名单。（三）现场检查与联合整治阶段（2026年6月1日—10月31日）1.省级交叉互查。省级医保部门组织各统筹地区开展跨区域交叉互查，重点检查大数据筛查发现的高风险机构、举报投诉集中的机构以及自查自纠“零报告”但日常监管问题较多的机构。2.市级突击检查。统筹地区医保部门采取“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）的方式，对辖区内定点医药机构进行突击检查。重点核查病历资料、费用清单、药品台账、财务账目等。3.多部门联合执法。加强与公安、卫健、市场监管、纪检监察等部门的协作配合，开展联合执法。对涉嫌欺诈骗保犯罪的，及时移送公安机关；对涉嫌违纪违法的，及时移送纪检监察机关。4.机构复查。对前期自查自纠发现问题整改情况进行复查，确保整改落实到位，防止问题反弹。（四）整改总结与长效治理阶段（2026年11月1日—12月31日）1.问题整改。对检查发现的问题，依法依规进行处理。该追回资金的坚决追回，该处以罚款的坚决处罚，该解除协议的坚决解除，该移送司法的坚决移送。2.案例曝光。遴选一批典型欺诈骗保案例，向社会公开曝光，强化警示震慑。3.总结评估。对本次行动进行全面总结评估，分析问题成因，查找监管漏洞，提出完善政策的建议。4.完善机制。建立健全智能监管常态化机制、部门联动协同机制、社会监督激励机制，推动基金监管从“突击整治”向“常态化监管”转变。四、工作措施与保障机制（一）强化智能监控，提升监管效能1.完善智能监控规则库。根据本次行动发现的新问题、新手段，及时更新、完善智能审核和监控规则，特别是针对DRG/DIP支付方式改革的监管规则，提高审核精准度。2.推广应用视频监控。在定点零售药店、重点医疗机构医保结算窗口推广安装视频监控系统，实现人脸识别、刷卡行为全过程监控，有效防范冒名就医、串换药品等行为。3.建立医保医师积分管理制度。将监管触角延伸至医务人员，建立医保医师积分管理档案，对违规医师实行扣分管理，积分过低者暂停或取消其医保服务资格。（二）强化部门协同，形成监管合力1.健全联席会议制度。定期召开医保基金监管联席会议，通报工作情况，研究解决重大问题，部署联合行动。2.加强信息共享。推进医保与卫健、市场监管、公安等部门的信息共享，打破数据壁垒，实现医疗机构执业许可、医师执业信息、药品价格、行政处罚等数据的互联互通。3.落实行刑衔接。严格执行行政执法与刑事司法衔接规定，规范案件移送标准和程序，坚决杜绝以罚代刑、有案不移。（三）强化信用管理，实施联合惩戒1.建立信用档案。建立健全定点医药机构和参保人员医保信用档案，记录其医保基金使用违法违规行为。2.开展信用评价。根据信用档案，对定点医药机构和参保人员进行信用评价，划分信用等级。3.实施联合惩戒。依法依规实施失信联合惩戒，对严重失信的定点医药机构，在政府招标采购、评优评先等方面予以限制；对严重失信的参保人员，暂停其医保直接结算功能。（四）强化社会监督，营造共治氛围1.完善举报奖励制度。落实和完善欺诈骗保举报奖励制度，提高奖励标准，简化奖励流程，鼓励群众积极参与监督。2.聘请社会监督员。从人大代表、政协委员、新闻媒体、群众代表中聘请医保基金社会监督员，对定点医药机构、经办机构进行常态化监督。3.加强舆论宣传。充分利用传统媒体和新媒体，宣传医保政策、曝光典型案例，提高参保群众的法治意识和自我保护意识，引导社会各界共同维护医保基金安全。五、排查治理的具体内容与标准为确保排查整治工作落到实处，特制定详细的排查治理内容清单与处置标准，各级医保部门及定点医药机构需严格对照执行。排查类别排查项目具体排查内容与风险点处置标准与整改要求经办机构内控基金财务管理1.基金收入户、支出户、财政专户管理是否合规。2.会计核算是否真实准确，有无虚列支出。3.基金拨付流程是否规范，审批手续是否齐全。1.建立健全财务内控制度，立即整改账户管理问题。2.追回违规资金，对相关责任人进行问责。3.涉嫌犯罪的移送司法机关。经办机构内控待遇审核支付1.门诊慢特病资格认定是否合规，有无放宽标准。2.异地就医备案审核是否严格。3.医疗费用报销审核是否准确，有无违规报销。1.严格资格审核，取消违规享受的待遇资格。2.追回违规支付的基金。3.完善审核机制，加强事后抽查。医疗机构-住院虚假住院行为1.核查在院患者是否真实在床，排除挂床住院。2.核查病历文书是否真实，排除伪造病历。3.核查住院指征，排除诱导住院、无指征住院。1.追回违规医保基金，处以2-5倍罚款。2.拒绝支付违规费用，暂停医保协议。3.情节严重的解除协议，移送公安。医疗机构-住院过度诊疗行为1.检查是否有无指征的检查、化验、治疗。2.检查是否有超剂量、超疗程用药。3.检查是否将自费项目串换为医保项目。1.追回违规资金，约谈机构负责人。2.责令限期整改，暂停相关科室医保结算。3.纳入信用评价体系扣分。医疗机构-DRG/DIP病案首页管理1.核查诊断编码与病历记录是否相符。2.核查手术操作编码是否真实实施。3.排查是否存在高套编码、分解住院。1.追回涉及的医保基金。2.调整DRG/DIP支付分组，追回超额拨付资金。3.对病案编码员进行培训考核。零售药店进销存管理1.实地盘点库存，核对系统库存与实物。2.核查采购票据，是否从非法渠道购药。3.核查销售记录，是否存在串换生活用品。1.追回违规基金，处以罚款。2.暂停医保协议直至解除协议。3.移交市场监管部门处理。零售药店门诊统筹管理1.核查门诊统筹处方是否合规。2.核查是否存在超量配药。3.核查是否存在为非定点机构代刷医保卡。1.追回基金，暂停医保服务。2.限期整改，整改不到位的解除协议。3.通报批评。六、工作要求（一）加强组织领导，压实工作责任各级医疗保障部门要充分认识本次排查整治行动的重要性、紧迫性，将其作为“一把手”工程来抓。主要领导要亲自部署、亲自过问、亲自协调、亲自督办。