2026年医保基金专项整治问题培训考试题(含答案)

2026年医保基金专项整治问题培训考试题(含答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取的措施不包括以下哪一项？A.进入现场检查B.询问有关人员C.查封、扣押可能被转移、隐匿或者灭失的资料D.直接冻结涉嫌违法单位和个人的银行账户答案：D2.定点医药机构通过虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B3.下列哪项行为不属于《条例》明确禁止的欺诈骗保行为？A.分解住院、挂床住院B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算D.因救治急危重症患者，超出医保目录范围使用药品，且履行了告知义务并征得患者同意答案：D4.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立（）机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限。A.总额控制B.谈判协商C.信用管理D.风险共担答案：B5.参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，重复享受医疗保障待遇，由医疗保障行政部门责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算（）。A.3个月B.6个月C.1年D.3个月至12个月答案：D6.医疗保障行政部门对违反《条例》的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当告知当事人依法享有（）权利。A.申诉和复议B.陈述和申辩C.听证和要求国家赔偿D.上诉和控告答案：B7.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，医保药品目录动态调整的周期原则上为（）。A.每年一次B.每两年一次C.每三年一次D.每五年一次答案：A8.定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当做到（），不得分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费。A.合理检查、合理治疗、合理用药B.全面检查、积极治疗、足量用药C.按需检查、按需治疗、按需用药D.按目录检查、按目录治疗、按目录用药答案：A9.“假病人”、“假病情”、“假票据”的“三假”专项整治，主要针对的是哪一类欺诈骗保行为？A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.职业骗保团伙答案：D10.医疗保障基金飞行检查，是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的（）。A.定期检查B.现场检查C.突击检查D.专项审计答案：C11.医保基金监管的“三合理一规范”指的是（）。A.合理入院、合理检查、合理治疗、规范收费B.合理用药、合理检查、合理治疗、规范收费C.合理诊断、合理用药、合理收费、规范服务D.合理检查、合理用药、合理收费、规范管理答案：B12.以下哪项不属于医疗保障智能监控系统重点监控的疑点数据？A.住院费用增长率异常B.次均费用过高C.同一患者短期内频繁就医D.按照临床路径规范诊疗产生的费用答案：D13.定点医药机构应当按照规定保管医疗保障基金使用有关资料，保管期限自服务行为结束之日起不少于（）。A.2年B.3年C.5年D.15年答案：D14.对于违反《条例》规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人（）内禁止从事定点医药机构管理活动。A.2年B.5年C.10年D.终身答案：B15.医疗保障行政部门进行监督检查时，监督检查人员不得少于（）人，并应当出示执法证件。A.1B.2C.3D.4答案：B16.国家建立健全医疗保障（）制度，对定点医药机构、医保经办机构、参保人员等进行信用评价，实施分级分类监管。A.黑名单B.诚信C.信用管理D.风险预警答案：C17.参保人员有权要求定点医药机构如实出具（）和医疗费用清单。A.费用明细B.费用票据C.费用结算单D.费用说明书答案：C18.医保药品目录中的“甲类药品”是指（）。A.临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格较低的药品B.可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格略高的药品C.价格昂贵、疗效独特的专利药品D.新上市的创新药品答案：A19.开展医保基金监管工作的首要原则是（）。A.效率优先原则B.公开透明原则C.合法合规原则D.处罚与教育相结合原则答案：C20.“DRG/DIP”付费改革的主要目的是（）。A.提高医疗服务价格B.控制医疗费用不合理增长，提高基金使用效率C.简化医保结算流程D.扩大医保报销范围答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.医疗保障基金使用监督管理实行（）相结合。A.政府监管B.社会监督C.行业自律D.个人守信E.机构自治答案：A,B,C,D,E2.下列哪些情形属于定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为？A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料B.虚构医药服务项目C.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇D.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查E.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围答案：A,B,C,D,E3.医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展（）等相关工作。A.医疗保障行政执法B.医疗保障基金检查C.药品和医用耗材集中采购D.医疗服务质量评价E.医疗保障经办服务答案：B,C,D,E4.医疗保障基金监管的日常检查方式主要包括（）。A.飞行检查B.专项检查C.现场检查D.重点抽查E.智能监控筛查答案：B,C,D,E5.定点零售药店的下列哪些行为属于违规使用医保基金？A.盗刷医疗保障凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品B.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出C.为非定点医药机构提供刷卡记账服务D.将医保结算设备转借或租赁给其他机构或个人使用E.按规定对购买处方药的参保人员进行实名制管理答案：A,B,C,D6.以下关于医保基金监管社会监督的说法，正确的有（）。A.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法行为进行举报、投诉B.举报经查证属实，对举报人给予奖励，奖励资金由被举报的医药机构支付C.医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉D.对实名举报人的信息，应当予以保密E.新闻媒体可对医保基金使用行为进行舆论监督答案：A,C,D,E7.在DRG/DIP支付方式下，医疗机构可能出现的违规行为包括（）。A.高套分组（“高靠”诊断或操作）B.分解住院C.推诿重症患者D.医疗服务不足E.合理控制成本，提升诊疗效率答案：A,B,C,D8.医疗保障行政部门对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金支出的定点医药机构进行调查期间，可以采取哪些措施？A.暂停该机构涉及医疗保障基金使用的医药服务B.暂停该机构医保服务协议的执行C.暂停医疗保障基金结算D.查封、扣押相关财物E.吊销其执业许可证答案：A,C9.定点医疗机构规范执行医保政策，在医疗服务过程中应做到（）。A.严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录B.履行告知义务，使用自费项目需经参保人员或其家属同意C.确保医疗文书、费用清单的真实性、准确性和完整性D.根据基金运行情况，选择性收治医保患者E.建立内部医保管理制度，定期开展自查自纠答案：A,B,C,E10.医保基金监管大数据分析中，常见的异常指标有（）。A.就诊人次、费用增长率畸高B.同一参保人短时间内多地、多次就诊C.住院人次人头比异常升高D.药品、耗材进销存数据严重不符E.医疗总费用与DRG/DIP标准支付额基本吻合答案：A,B,C,D三、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）答案：√2.参保人员因突发疾病，在非定点医疗机构发生的急诊、抢救医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：×3.定点医疗机构可以因患者医保身份不同，而提供差异化的医疗服务。（）答案：×4.医疗保障行政部门工作人员在基金监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。（）答案：√5.医保医师开具处方时，可以不受医保药品目录的限制，完全根据病情需要决定。（）答案：×6.个人账户基金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。（）答案：√7.对举报欺诈骗保行为进行奖励，其目的是鼓励社会监督，与行政处罚的“一事不再罚”原则无关。（）答案：√8.医保基金监管只针对定点医药机构，参保个人不是监管的重点对象。（）答案：×9.定点医药机构与医保经办机构结算费用时，应当提供真实、准确的费用清单和结算单。（）答案：√10.开展医保基金专项整治行动，主要是阶段性任务，与建立长效监管机制关系不大。（）答案：×四、填空题（每空1分，共10分）1.医疗保障基金使用监督管理应当坚持______、______、______、______的原则。答案：合法、安全、公开、便民2.国家建立医疗保障______机制，对药品、医用耗材价格进行管理。答案：价格3.医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单，并供______和______查询。答案：社会、公众4.定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行______。答案：陈述、申辩5.医疗保障等行政部门工作人员在监督管理中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予______。答案：处分五、简答题（每题5分，共20分）1.简述医疗保障基金飞行检查的主要特点。答案：飞行检查的主要特点包括：（1）突击性：不预先告知被检查对象；（2）权威性：由国家和省级医疗保障行政部门直接组织；（3）高效性：检查组直奔现场，直接获取第一手资料；（4）针对性：通常针对问题线索或高风险领域开展；（5）联动性：可联合多部门共同实施，形成监管合力。2.定点医疗机构在防范医保基金使用风险方面，应建立健全哪些内部管理制度？答案：应建立健全的内部管理制度包括：（1）医保管理责任制度，明确院长、科室负责人、医保办、医务人员等各级责任；（2）医保政策培训与考核制度；（3）医疗服务与收费行为规范制度；（4）医保基金使用自查自纠制度；（5）处方、病历、费用清单等医疗文书管理制度；（6）药品、耗材进销存管理制度；（7）参保人员就医身份核验制度；（8）高值药品、诊疗项目使用审核制度；（9）内部绩效考核不与医保基金收入直接挂钩制度；（10）违规行为内部处理与报告制度。3.什么是“分解住院”？其危害是什么？答案：“分解住院”是指医疗机构在为参保患者办理入院和出院时，未按照临床诊疗规范，将本应一次连续住院完成的诊疗过程，人为地分解为两次或多次住院的行为。其危害主要包括：（1）增加患者次均住院费用和自付比例，加重患者负担；（2）虚增住院人次和住院率，套取医保按次或按定额支付的基金；（3）扭曲医疗统计数据，影响对医疗服务质量与效率的真实评价；（4）扰乱正常的医疗秩序和医保基金运行秩序。4.简述参保人员应履行的医保基金使用相关义务。答案：参保人员应履行的义务主要包括：（1）持本人有效医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验；（2）妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用；（3）不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；（4）不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金；（5）不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（6）不得重复享受医疗保障待遇；（7）配合医疗保障行政部门、经办机构的监督检查和调查询问。六、案例分析题（每题10分，共20分）案例一：某市医保局通过智能监控系统发现，A民营医院近三个月“脑梗死”患者住院人次环比激增200%，次均费用显著低于同级医院平均水平，且大量患者住院时间集中在7-10天，出院后短期内再次以相同诊断入院。经现场检查发现：该院存在通过免费体检、车接车送等方式招揽“病人”，伪造或篡改病历，将病情稳定的慢性病患者或甚至健康人虚假诊断为“脑梗死”等疾病办理住院，并虚记康复理疗、中医治疗等项目；部分患者住院期间仅接受简单输液或口服药治疗，与实际病历记录严重不符。请根据上述材料，分析回答：1.A医院的行为主要涉及哪些类型的欺诈骗保行为？（3分）2.针对此类行为，医疗保障行政部门可以依法采取哪些处理措施？（4分）3.此案例暴露了当前基金监管中的哪些难点？有何对策建议？（3分）答案：1.A医院的行为主要涉及：（1）诱导、虚构“假病人”、“假病情”就医；（2）伪造、变造医疗文书（病历）；（3）虚记、串换诊疗项目和医疗服务设施；（4）分解住院。这些行为属于有组织、团伙性的欺诈骗保。2.医疗保障行政部门可依法采取的处理措施包括：（1）责令退回骗取的医疗保障基金；（2）处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；（3）责令定点医疗机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；（4）对该机构的法定代表人或者主要负责人给予处分，并可能禁止其5年内从事定点医疗机构管理活动；（5）将相关违法违规信息纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，实施联合惩戒；（6）涉嫌犯罪的，依法移送公安机关追究刑事责任。3.暴露的难点：（1）民营医疗机构，特别是部分医院，欺诈骗保手段隐蔽、组织化；（2）传统监管手段难以发现系统性造假；（3）患者（有时是同谋）配合度高，调查取证困难。对策建议：（1）强化智能监控系统的大数据筛查和预警能力，建立更精准的模型；（2）加强部门联动，联合公安、卫健、市场监管等部门开展专项整治和联合执法；（3）完善信用管理体系，对严重失信机构和人员实施行业禁入；（4）畅通举报渠道，落实举报奖励，鼓励内部知情人举报；（5）深化支付方式改革（如DRG/DIP），从机制上遏制虚假住院、分解住院的动力。案例二：参保人员李某，因患慢性病需长期服药。其朋友张某（某药店店员）告知，可用李某的医保卡在B药店“刷”出药品，然后由药店回收，李某可获得卡内金额50%的现金。李某遂多次将医保卡交给张某操作。后经群众举