2026年医保DIP相关知识培训岗位测试题及答案

2026年医保DIP相关知识培训岗位测试题及答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案，每题2分，共40分）1.DIP的标准全称是以下哪项A.疾病诊断相关分组付费B.区域点数法总额预算和按病种分值付费C.按病种付费D.按床日付费参考答案：B答案解析：DIP是我国原创的医保支付方式，全称为区域点数法总额预算和按病种分值付费，核心逻辑是通过病种相对分值反映资源消耗水平，结合区域总额预算结算，区别于DRG疾病诊断相关分组付费，因此B选项正确。2.根据国家医保局发布的《疾病诊断和手术操作分组（DIP）技术规范》，统一公布的DIP核心分组数量为A.108个B.1314个C.2655个D.10000个以上参考答案：B答案解析：国家DIP分组体系中，108个为大病组，1314个为国家统一核心细分组，各地可结合本地疾病谱实际扩展地方细分组，因此B选项正确。3.我国当前DIP付费的区域总额预算编制周期通常为A.半年B.1个自然年度C.3个自然年度D.5个自然年度参考答案：B答案解析：根据国家医保局DIP付费管理要求，DIP实行年度区域总额预算管理，以自然年度为单位，结合当年医保基金收支预期、参保人数变化、医疗费用增长幅度等因素编制预算，年度间动态调整，因此B选项正确。4.DIP病种组基础分值的计算公式是以下哪项A.该病种组总费用÷该病种组出院病例数B.该病种组平均费用÷区域所有住院病例平均费用×机构等级调整系数C.该病种组平均费用÷区域所有住院病例平均费用D.该病种组统筹基金总支出÷区域DIP统筹基金总支出参考答案：C答案解析：DIP基础分值反映某病种组相对于所有病种的资源消耗水平，未调整系数前的基础分值计算公式为该病种组例均费用除以区域所有住院病例例均费用，再结合机构等级、并发症、年龄等因素调整得到最终结算分值，因此C选项正确。5.根据国家医保局2024年发布的《进一步完善DRG/DIP支付改革的实施意见》，DIP付费下，医疗机构完成年度考核目标后，医保基金结余部分，医疗机构留用比例最低不低于A.50%B.60%C.70%D.80%参考答案：C答案解析：为调动医疗机构控费积极性，国家明确要求DIP付费实行“结余留用、合理超支分担”机制，结余留用比例不得低于70%，部分统筹地区可根据实际将结余全部留归医疗机构，合理超支部分医保分担比例不低于70%，因此C选项正确。6.DIP分组的第一核心依据是A.主要手术操作B.主要疾病诊断C.并发症诊断D.患者年龄参考答案：B答案解析：DIP采用“主要诊断+主要手术操作”的双核心分组逻辑，其中主要诊断是第一分组依据，主诊断选择错误会直接导致分组错误，因此主诊断选择与编码质量是DIP管理的核心环节，B选项正确。7.以下哪种行为属于DIP付费下的违规高靠分组行为A.将未达到手术指征的保守治疗病例编码为手术操作病例B.将轻症诊断升级为重症诊断以获取更高分组分值C.将本次住院的次要诊断替换为主诊断套取高分值D.以上都是参考答案：D答案解析：以上三种行为都会导致分组分值高于实际病例应得分值，属于违规套取医保基金的行为，也是当前医保飞行检查、DIP智能监控的重点核查内容，因此D选项正确。8.根据国家医保编码标准化建设要求，2026年三级定点医疗机构DIP核心编码（主诊断、主手术）准确率的最低要求为A.85%B.90%C.95%D.98%参考答案：C答案解析：国家医保局《医保编码标准化建设三年行动方案（2023-2025）》明确，到2025年末，三级定点医疗机构核心编码准确率不低于95%，二级定点医疗机构不低于90%，2026年延续该考核标准，因此C选项正确。9.以下哪类病例不需要退出DIP分组按项目结算A.住院天数超过30天的超长住院病例B.住院费用超过该病种组封顶线5倍的超高额费用病例C.急诊留观未收住入院的病例D.符合指征的同一疾病15日内再住院病例参考答案：D答案解析：当前国内DIP管理规则中，超长住院、超高额费用、门诊急诊留观、转外就医、工伤生育等病例通常退出DIP分组按项目结算；符合临床指征的15日内再住院病例正常纳入DIP分组结算，仅违规分解住院的15日内再住院按规则处罚，因此D选项正确。10.DIP付费中，年度最终点值的正确计算方式是A.年度DIP可用统筹基金总额÷区域内所有定点医疗机构DIP总分值B.年度DIP总预算÷区域DIP总出院病例数C.年度统筹基金总收入÷区域所有医疗机构DIP总分值D.年度医保基金实际总支出÷区域所有医疗机构DIP总分值参考答案：A答案解析：DIP点值指每1分值对应的医保基金金额，核心计算逻辑是统筹地区当年可用于DIP付费的统筹基金预算总额，除以区域内所有定点医疗机构当年产生的DIP总分值；年初使用预点值预拨，年底根据实际数据计算最终点值清算，因此A选项正确。11.DIP付费下，医疗机构合规可持续发展的核心管理方向是A.扩大住院规模，增加出院病例数B.严格降低次均费用，压缩所有诊疗成本C.规范诊疗行为，平衡医疗质量与成本管控，合理提升病例组合指数D.优先收治高分值病种，拒收低分病种参考答案：C答案解析：DIP付费改革的核心导向是推动医疗机构从“规模扩张”转向“质量提升”，合规提升收益的核心是规范诊疗，提升疑难重症收治能力，合理提升CMI（病例组合指数），同时控制不合理成本；盲目扩张、刻意降成本、推诿患者都是违规错误行为，因此C选项正确。12.以下哪项因素不会影响DIP病种组分值的年度调整A.区域疾病谱变化B.新技术新项目临床应用C.医疗服务价格调整D.医院行政级别参考答案：D答案解析：DIP病种分值每年调整，调整依据包括区域疾病谱变化、医疗技术进步、医疗服务价格调整、疾病成本变化等，与医院行政级别无关；医院等级会影响机构系数调整，但与病种本身分值调整无关，因此D选项正确。13.以下哪项指标是DIP考核中反映医疗机构费用管控能力的核心指标A.时间消耗指数B.费用消耗指数C.低风险组死亡率D.病例组合指数参考答案：B答案解析：费用消耗指数反映医疗机构治疗同类疾病的平均费用水平，基准值为1，小于1说明费用低于区域平均，管控能力较好，大于1说明费用偏高；时间消耗指数反映住院时间长度，低风险组死亡率反映医疗质量，CMI反映技术难度，因此B选项正确。14.DIP付费下，符合医保规定的临床新技术新项目的正确结算方式是A.直接纳入现有相近病种组结算，不单独调整B.可申请特设DIP病种组，核算合理分值保障支付C.永久按项目结算，不纳入DIP分组D.暂不纳入支付范围，推广后再结算参考答案：B答案解析：国家明确要求，DIP付费要支持医疗技术创新，符合规定的新技术新项目可单独申请特设DIP病种组，结合成本核算给予合理分值，保障创新技术临床应用，因此B选项正确。15.根据医保DIP主诊断选择规则，主诊断选择的首要原则是A.本次住院花费医疗资源最多的疾病B.本次住院住院时间最长的疾病C.本次住院主要治疗的疾病D.本次住院对患者身体健康危害最大的疾病参考答案：D答案解析：医保DIP主诊断选择规则明确，主诊断指本次住院期间对患者身体健康危害最大，消耗医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断，其中首要判断原则是对患者健康危害最大，因此D选项正确。16.DIP付费下，病例组合指数（CMI）大于1说明A.该医疗机构收治病例整体平均技术难度高于区域平均水平B.该医疗机构收治病例整体平均技术难度低于区域平均水平C.该医疗机构平均费用高于区域平均水平D.该医疗机构平均住院日高于区域平均水平参考答案：A答案解析：CMI（病例组合指数）等于医疗机构总DIP分值除以总出院病例数，反映医疗机构收治病例的整体平均技术难度，基准值为1，大于1说明整体难度高于区域平均，小于1说明低于区域平均，因此A选项正确。17.以下哪类病例必须纳入DIP付费范围A.统筹地区基本医保统筹基金支付的普通住院病例B.工伤认定后的住院病例C.离休干部住院病例D.全额自费住院病例参考答案：A答案解析：工伤、离休、全额自费等病例通常不纳入DIP付费结算，DIP付费覆盖的核心是统筹基金支付的普通住院病例，因此A选项正确。18.DIP付费下，临床科室在医疗机构DIP管理中的核心职责是A.只负责治病，费用和编码由医保部门处理B.只控制费用，不用关注医疗质量C.规范诊疗行为，配合做好编码质控，平衡医疗质量与费用D.多收高分值病例，拒收低分病例参考答案：C答案解析：DIP管理落地的核心在临床科室，临床医师是诊疗和主诊断选择的第一责任人，核心职责是规范诊疗，配合做好编码质控，兼顾医疗质量和基金效率，因此C选项正确。19.根据国家2025年DIP付费全覆盖要求，到2026年末，以下哪项目标已经全面完成A.所有统筹地区DIP/DRG付费覆盖所有二级以上定点医疗机构B.所有统筹地区DIP/DRG付费覆盖所有符合条件的定点医疗机构C.所有住院病例全部纳入DIP/DRG付费D.所有医疗服务项目全部纳入DIP付费参考答案：B答案解析：国家医保局明确要求，到2025年末实现DRG/DIP付费“三个全覆盖”，即统筹地区全覆盖、符合条件的定点医疗机构全覆盖、符合条件的住院病例全覆盖，因此到2026年核心目标是覆盖所有符合条件的定点医疗机构，B选项正确。20.DIP结余留用的医保基金，医疗机构对其使用的正确权限是A.只能用于医院设备采购，不能用于人员绩效B.只能用于学科建设，不能发放人员工资C.可自主分配，用于人员绩效部分不占用原有绩效工资总量D.全部上缴医保，医疗机构不能留用参考答案：C答案解析：国家明确规定，DIP付费结余留用的医保基金，医疗机构可自主安排使用，用于人员绩效分配的部分不占用医疗机构原有绩效工资总量，鼓励医疗机构调动医务人员积极性，因此C选项正确。二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选少选不得分，每题3分，共30分）1.DIP付费的核心特点包括A.实行区域总额预算管理B.采用点数法进行年度清算C.按病种相对分值反映资源消耗D.国家统一分组框架，地方细化调整参考答案：ABCD答案解析：以上四项均为DIP付费的核心特点，DIP的核心运行逻辑就是区域总额预算下的点数法按病种分值结算，分组体系采用国家定框架、地方扩细分组的模式，因此全选。2.医疗机构内部落地DIP管理需要构建的层级体系包括A.医院层面DIP管理领导小组，统筹全院管理B.医保、医务、质控、病案、信息、财务多部门联合管理机制C.临床科室DIP专职管理员，落实科室管理要求D.专职病案编码团队，负责编码质量管控参考答案：ABCD答案解析：DIP管理涉及多环节，需要构建“院领导-职能部门-临床科室-编码质控”的四级管理体系，四个层级缺一不可，因此全选。3.DIP分组错误的常见原因包括A.主诊断选择错误B.主手术编码错误C.漏编合并症与并发症D.编码未及时更新到最新版本参考答案：ABCD答案解析：编码和主诊断选择是DIP分组的基础，以上四种情况都会导致分组错误，错分低分或高分组，影响结算结果，因此全选。4.DIP付费下，医疗机构合规提升收益的方式包括A.提升诊疗能力，扩大疑难重症病例收治规模B.加强编码质控，减少错分漏分导致的分值损失C.优化诊疗路径，降低不合理非必要费用消耗D.规范开展日间手术，提升运营效率参考答案：ABCD答案解析：高靠分组、分解住院等属于违规行为，以上四种均为合规提升运营效益和医保收益的方式，符合DIP改革导向，因此全选。5.DIP年度总额预算需要动态调整的触发因素包括A.统筹地区参保人数大幅变化B.医保筹资标准大幅调整C.突发公共卫生事件等特殊公共事件D.国家出台重大医疗保障政策调整参考答案：ABCD答案解析：DIP总额预算不是固定不变的，出现以上任意一种情况，都需要对年度预算进行动态调整，保障基金运行平稳，因此全选。6.DIP年度考核中，属于核心医疗质量指标的是A.低风险组死亡率B.中低风险组死亡率C.15日内再住院率D.病例组合指数参考答案：ABC答案解析：低中风险组死亡率、15日内再住院率都是反映医疗质量的核心指标，CMI反映技术难度不属于医疗质量指标，因此选ABC。7.DIP付费下，对15日内再住院的正确管理要求是A.因同一疾病复发合理再住院，符合指征的正常纳入DIP结算B.因不同疾病再住院，正常纳入DIP分组结算C.刻意分解住院将一次住院拆分为两次套取分值，属于违规行为D.所有15日内再住院都不纳入DIP结算参考答案：ABC答案解析：仅违规分解住院的15日内再住院按规则处罚，符合临床指征的15日内再住院正常结算，因此D错误，ABC正确。8.病案编码质量对DIP管理的影响包括A.直接影响分组准确性B.直接影响病例的分值高低C.直接影响医疗机构年度最终结算收益D.直接影响医保对医疗机构的年度考核结果参考答案：ABCD答案解析：编码是DIP运行的基础，编码质量直接影响以上四个方面，因此全选。9.DIP付费改革的核心目标包括A.提高医保基金使用效率B.促进医疗机构规范诊疗行为C.提升医疗服务质量D.遏制医疗费用不合理增长参考答案：ABCD答案解析：以上四项均为DIP付费改革的核心目标，因此全选。10.2025-2026年我国DIP管理的重点新增内容包括A.推进中医优势病种DIP付费，完善中医DIP分组体系B.探索将日间手术、门诊慢特病纳入DIP付费管理C.推进DIP大数据智能监控，依托DIP数据打击欺诈骗保D.探索DIP付费与医共体总额预算管理相结合参考答案：ABCD答案解析：以上四项均为国家近年DIP提质改革明确的重点工作内容，因此全选。三、判断题（正确打√，错误打×，每题1分，共10分）1.DIP是我国原创的按病种付费方式，相较于DRG分组更简单，适配我国基层医疗机构编码基础较弱的实际情况参考答案：√答案解析：DIP依托大数据直接分组，不需要DRG的复杂临床赋值分组，操作难度更低，更适合我国统筹层次较低、基层基础较弱的实际情况，是符合我国国情的支付方式，因此说法正确。2.DIP分组中，主诊断选择错误只会影响统计数据，不会影响最终结算分值参考答案：×答案解析：主诊断是DIP分组的核心依据，主诊断错误会直接导致分组错误，分值计算错误，直接影响医疗机构的最终结算收益，因此说法错误。3.DIP付费结余留用的资金，医疗机构可以自主用于人员绩效分配，不占用原有单位绩效工资总量参考答案：√答案解析：国家明确出台该政策，目的是调动医疗机构和医务人员控费提质的积极性，因此说法正确。4.DIP点值年初确定后，全年固定不变，年底不需要调整参考答案：×答案解析：年初预算给出的是预点值，用于月度预拨，年底会根据实际总分值和调整后的可用基金计算最终点值，进行年度清算，因此说法错误。5.DIP考核中，低风险组死亡率异常偏高，说明医疗机构医疗质量存在隐患，会影响考核结果和医保基金拨付参考答案：√答案解析：低风险组疾病本身死亡概率极低，死亡率异常偏高通常反映医疗质量存在问题，是DIP考核的核心否决指标之一，因此说法正确。6.DIP付费下，医疗机构为了控制总费用，可以合理降低医疗质量，推诿重症患者参考答案：×答案解析：推诿重症患者、降低医疗质量都是DIP付费明确禁止的违规行为，医保部门会通过智能监控、飞行检查等方式查处，因此说法错误。7.符合条件的日间手术病例可以纳入DIP付费结算参考答案：√答案解析：国家明确要求推动日间手术纳入DRG/DIP付费，支持医疗机构提升运营效率，因此说法正确。8.中医住院病例不能纳入DIP分组，只能按项目结算参考答案：×答案解析：当前我国已经完善中医DIP分组体系，正在推进中医优势病种DIP付费，符合条件的中医住院病例正常纳入DIP结算，因此说法错误。9.通常情况下，DIP下CMI越高，说明医疗机构收治的疑难重症越多，整体技术水平越高参考答案：√答案解析：CMI反映病例的平均技术难度，分值越高的病种难度越高，因此CMI越高反映整体技术水平越高，说法正确。10.DIP管理只需要医院医保部门负责，和临床医师、病案科无关参考答案：×答案解析：DIP管理的核心在临床和病案，临床医师负责诊疗和主诊断选择，病案科负责编码质控，医保部门负责统筹对接，需要多部门协作，因此说法错误。四、案例分析题（每题10分，共20分）1.某统筹地区2025年DIP可用统筹基金总额为15亿元，该统筹地区所有定点医疗机构年度总DIP分值为1500万点，某三级综合医院当年总DIP分值为180万点。请回答以下问题：（1）计算该统筹地区年度最终点值，以及该医院当年可获得的DIP统筹基金总额。（2）该医院年度CMI为1.18，费用消耗指数为0.92，请说明这两个指标的含义，反映了该医院的什么管理水平。参考答案：（1）年度最终点值=年度DIP可用统筹基金总额÷区域总DIP分值=15亿元÷1500万点=100元/点（4分）；该医院可获得统筹基金总额=总分值×点值=180万点×100元/点=1.8亿元（1分）。（2）CMI基准值为1，该医院CMI为1.18＞1，说明该医院收治病例的整体平均技术难度高于区域平均水平，反映该医院以收治疑难重症为主，功能定位符合三级医院要求，技术能力达标（2.5分）；费用消耗指数基准值为1，该医院费用消耗指数为0.92＜1，说明治疗同类疾病，该医院的平均费用低于区域平均水平，反映该医院成本管控能力较好，费用控制合理（2.5分）。2.某普外科收治一名56岁女性患者，既往有胆囊结石、2型糖尿病病史，本次因“胆囊癌根治术”入院，胆囊癌是本次住院主要治疗的疾病，对患者健康危害最大，术后血糖控制稳定出院。编码员编码时，因担心分值不足，