创建平安医院自查报告(2篇)

创建平安医院自查报告(2篇)为全面落实国家卫生健康委、中央政法委等八部门《关于印发平安医院创建工作实施方案的通知》及省、市平安建设工作部署要求，我院于2024年3月12日至3月25日组织开展平安医院创建工作全覆盖自查，对照《平安医院创建考核评价指标体系》逐项梳理、查摆问题，现将自查情况报告如下：一、自查工作开展基本情况本次自查由院平安医院创建工作领导小组牵头，成立由党委书记、院长任双组长，分管医疗、后勤、治安的副院长任副组长，医务科、护理部、保卫科、总务科、医患沟通办、信息科等职能科室负责人为成员的自查工作专班，下设医疗安全组、治安消防组、纠纷调处组、舆情管控组4个专项排查小组，明确各小组排查责任、排查标准及时间节点。本次自查范围覆盖全院28个临床科室、12个医技科室、6个后勤保障部门及下辖2个社区卫生服务站，重点排查医疗质量安全、治安防控、消防管理、矛盾纠纷化解、重点领域安全等核心板块，采用实地查看、台账查阅、人员访谈、模拟演练相结合的方式开展，累计排查各类点位172个，访谈医护人员、患者及家属共326人次，组织模拟伤医事件处置、消防应急疏散、输血不良反应处置等演练5场次，共梳理各类问题隐患21项，其中立行立改17项，限期整改4项，全部建立问题整改台账，明确责任主体、整改措施及完成时限。二、平安医院创建工作主要成效（一）组织体系建设全面夯实。我院始终将平安医院创建作为院党委重点工作，成立由主要领导任组长的平安医院创建工作领导小组，每年年初与各科室签订《平安建设目标责任书》，将平安医院创建指标纳入年度绩效考核体系，权重占比达15%，明确科室负责人为平安创建第一责任人，实行平安建设“一票否决”制。建立月度平安建设例会、季度风险研判会、年度考核评估的工作机制，2023年以来共召开平安医院专题会议12次，研判医疗纠纷、治安隐患、消防风险等各类问题36项，全部实现闭环整改。强化经费保障，2023年累计投入平安建设经费286万元，其中安防设备升级120万元、消防设施改造87万元、安保人员薪酬及培训42万元、应急物资储备37万元，保障各项创建工作落地见效。（二）医疗质量安全管控持续强化。严格落实十八项医疗质量安全核心制度，2023年累计开展核心制度全员培训18场次，考核覆盖率100%，合格率达98.7%。建立三级病历质控体系，运行病历由科室质控员每日抽查、医务科每周抽查，归档病历由病案室逐份审核，2023年归档病历甲级率达96.2%，无丙级病历。针对急诊、ICU、手术室、新生儿科等重点科室，建立高风险操作双人复核、术前风险多学科评估机制，高风险操作前风险评估覆盖率达100%。完善医疗不良事件上报激励机制，对主动上报不良事件的个人免予处罚并给予绩效奖励，2023年累计上报医疗不良事件124起，较2022年下降18.3%，不良事件整改完成率达100%。强化药事安全管控，建立药品采购、储存、调配、使用全流程溯源体系，对麻精药品、抗肿瘤药物、高危药品实行“五专”管理，2023年开展药事专项检查12次，排查问题16项，全部整改到位，未发生重大药害事件。（三）治安防控体系不断完善。严格按照省定标准配备安保力量，现有持证安保人员42名，其中持有保安员证、消防设施操作员证的双证人员18名，安保人员配置达到全院在岗医护人员3%、重点部位1:1的配置要求。实行24小时“三班三运转”值班巡逻机制，急诊、收费处、住院部等重点部位每1小时巡逻1次，普通公共区域每2小时巡逻1次，巡逻记录全程可追溯。强化安防设备配置，全院累计安装高清监控摄像头1268个，实现公共区域、重点科室、消防通道、收费处、药房等点位全覆盖，监控存储时间达90天以上，门诊、急诊、住院部出入口全部安装人脸识别系统，接入属地派出所天网平台，重点科室配备一键报警装置32个，报警信号同步推送至安保室、属地派出所，2023年以来一键报警累计触发12次，全部为误触，平均处置响应时间为48秒。完善安检体系建设，在医院主入口、急诊入口、住院部入口设置6个安检岗，配备金属探测门、手持金属探测器、X光安检机，针对急危重症患者开通安检绿色通道，实行“先救治后安检”，2023年累计安检人员128万人次，查处管制刀具、易燃易爆物品等违禁品132件，全部移交公安机关处理。深化警医联动，与属地派出所共建驻院警务室，派驻常驻民警2名、辅警4名，建立1分钟响应、3分钟处置的警医联动机制，2023年联合开展应急演练8次，处置涉医扰序事件7起，行政拘留涉医违法人员3名，未发生重大伤医、医闹事件。（四）矛盾纠纷化解机制健全高效。设立一站式投诉接待中心，配备专职投诉处理人员5名，落实“首诉负责制”，投诉响应时间不超过30分钟，一般投诉24小时内答复，复杂投诉7个工作日内答复，2023年累计受理投诉187起，投诉办结率达100%，患者满意度达94.2%。建立院内调解、人民调解、司法调解、保险理赔“四位一体”的纠纷调处机制，与市医疗纠纷人民调解委员会建立常驻对接机制，配备专职调解员2名，医疗责任保险覆盖全体医护人员，2023年累计调处医疗纠纷24起，其中院内调解13起、医调委调解10起、司法途径解决1起，调解成功率达95.8%，未发生群体性上访、舆情发酵等事件。建立月度矛盾纠纷排查机制，重点梳理医患矛盾、劳资纠纷、外包人员管理风险等，2023年累计排查风险隐患42项，全部提前介入化解，有效防范矛盾升级。（五）消防安全管理规范有序。严格落实消防安全责任制，全院配备灭火器2162具、消防栓387个，自动喷淋系统、烟感报警系统实现全院覆盖，消防控制室配备持证值班人员6名，实行24小时双人值班制度。建立月度消防检查、季度专项排查、年度全面排查的工作机制，2023年累计排查消防隐患32项，其中疏通消防通道12处、更换过期消防器材86件、改造老旧电路370米，全部整改到位。强化消防安全培训演练，2023年开展消防安全全员培训12场次，开展消防应急演练6次，其中实战化演练2次，医护人员消防“四个能力”考核合格率达97.6%，2023年未发生消防安全事故。（六）重点领域安全管控到位。强化生物安全管理，建立生物安全三级管控体系，对检验科、病理科等生物安全重点科室实行分级管理，菌毒株、阳性样本实行双人双锁管理，2023年开展生物安全培训8次、专项检查6次，未发生生物安全泄露事件。强化特种设备安全管理，对电梯、高压氧舱、锅炉、压力容器等特种设备实行定期检测，检测合格率达100%，操作人员全部持证上岗，2023年开展特种设备专项检查4次，排查问题5项，全部整改到位，未发生特种设备安全事故。强化网络信息安全管理，建立网络安全等级保护制度，医院信息系统通过等保2.0三级测评，2023年开展网络安全演练3次，排查网络安全隐患7项，全部整改到位，未发生患者信息泄露、系统瘫痪等网络安全事件。强化后勤安全管理，对食堂、供水、供电、供气等后勤重点部位实行每日巡查制度，食堂实行“明厨亮灶”，食材溯源覆盖率达100%，2023年开展食品安全检查12次，未发生食品安全事件。三、自查发现的主要问题（一）医疗质量安全方面。部分低年资医护人员对十八项医疗核心制度掌握不牢，抽查20名入职不满1年的医护人员，核心制度考核合格率仅为85%；部分科室运行病历书写不规范，存在记录不及时、签字不全等问题，抽查120份运行病历，不规范病历占比达8.3%；门诊处方合格率有待提升，抽查1000张门诊处方，合格率为94.1%，未达到95%的考核要求。（二）治安防控方面。部分监控摄像头存在角度偏移、画面模糊的问题，排查1268个摄像头，共发现32个存在故障，占比2.5%；部分安保人员应急处置能力不足，抽查10名安保人员，对防暴器械使用、突发伤医事件处置流程的掌握合格率仅为70%；地下停车场存在2处监控盲区，巡逻频次不足，存在治安隐患。（三）消防安全方面。部分科室存在消防通道堆放杂物的问题，排查32个临床科室，共发现8个科室存在消防通道堆放病床、医疗耗材的问题；部分烟感报警器存在故障，排查1872个烟感报警器，共发现27个存在故障，占比1.4%；部分物业、陪护等外包人员消防安全知识掌握不足，抽查20名外包人员，消防知识考核合格率仅为65%。（四）矛盾纠纷调处方面。部分科室投诉处理前置机制落实不到位，存在小矛盾未及时化解演变成投诉的问题，2023年共发生12起可前置化解的投诉，占总投诉量的6.4%；纠纷处置台账不规范，部分调解记录要素不全，缺少当事人签字、处置结果跟踪等内容。四、整改措施及下一步工作计划（一）压实医疗质量安全责任。2024年4月底前完成低年资医护人员核心制度专项培训，每月组织1次考核，考核不合格者实行待岗培训，直至考核合格后方可上岗；建立运行病历每日抽查制度，每个科室配备专职质控员，每日抽查科室运行病历，对不规范病历的书写者予以绩效处罚，每月通报病历质控结果；2024年6月底前实现门诊处方合格率达到95%以上，建立处方点评每日通报制度，对不合格处方的开具医生予以约谈、绩效处罚，连续3次出现不合格处方的医生予以处方权限制。（二）补齐治安防控短板。2024年4月15日前完成所有故障摄像头的维修、更换，调整偏移角度，消除地下停车场监控盲区，实现全院监控无死角；2024年4月底前完成全体安保人员应急处置专项培训，每月组织1次防暴演练，考核不合格者予以辞退；增加地下停车场巡逻频次，每1小时巡逻1次，建立巡逻签到制度，保卫科每月抽查巡逻记录，对巡逻不到位的安保人员予以绩效处罚。（三）强化消防安全管控。2024年4月10日前完成所有消防通道杂物清理，建立消防通道每日巡查制度，由各科室消防安全员每日排查本科室消防通道，发现占用情况立即整改，对多次出现消防通道占用问题的科室负责人予以绩效处罚；2024年4月20日前完成所有故障烟感报警器的更换，建立消防设施每月排查制度，确保消防设施正常运行；2024年4月底前完成所有外包人员消防安全专项培训，考核不合格者不得上岗，切实提升外包人员消防安全意识。（四）优化矛盾纠纷化解机制。2024年4月底前建立科室投诉前置处置机制，每个科室配备1名兼职投诉处理员，对患者诉求第一时间介入化解，力争将矛盾化解在萌芽状态；完善纠纷处置台账，建立台账每月审核制度，由医患沟通办每月审核各科室纠纷处置台账，对要素不全的台账予以通报批评，责任到人，确保台账规范完整。（五）健全长效工作机制。将平安医院创建工作纳入年度重点工作，每季度开展1次全院自查，每年开展1次全面考核，建立问题整改闭环管理机制，确保所有隐患全部整改到位；加强宣传引导，利用宣传栏、公众号、院内培训等方式，宣传平安医院创建的重要意义，提升医护人员、患者的安全意识，引导患者依法理性维权；持续优化警医联动机制，每季度联合公安机关开展1次涉医违法犯罪专项整治，严厉打击涉医违法犯罪行为，维护正常医疗秩序，保障医护人员和患者的生命财产安全。第二篇按照《2024年度全省平安医院创建工作考评细则》要求，我院于2024年5月8日至5月22日组织开展平安医院创建工作“回头看”自查，重点对2023年省级平安医院考评反馈问题整改情况、2024年创建工作推进情况进行全面排查，现将自查情况报告如下：一、自查工作总体安排本次自查由院党委牵头，成立由党委书记任组长，院长、分管副院长任副组长，各科室负责人为成员的自查工作领导小组，制定《2024年平安医院创建自查工作方案》，明确自查内容包括组织领导、医疗安全、治安防控、纠纷化解、消防安全、重点领域安全6个大类共48项考核指标，细化127项具体排查要点，采用“科室自查+交叉检查+专班复核”的三级排查模式，各科室首先对照排查要点开展全面自查，上报自查问题及整改措施，随后由各职能科室组成交叉检查小组，对全院各科室进行交叉检查，最后由自查工作专班对排查出的问题逐一复核确认，共收到各科室自查上报问题15项，交叉检查发现问题9项，专班复核确认问题24项，其中立行立改19项，限期整改5项，全部建立问题整改台账，明确责任科室、责任人、整改措施及完成时限，实行销号管理。二、2023年省级考评反馈问题整改落实情况2023年省级平安医院创建考评共反馈我院3项问题，分别为急诊安检通道不畅通、麻精药品管理台账不规范、安保人员配备不足，我院高度重视反馈问题整改，专题召开党委会议研究整改措施，明确整改责任及时限，目前3项问题已全部整改到位，整改完成率达100%。一是针对急诊安检通道不畅通问题，2023年12月底前完成急诊入口安检通道改造，增设1条急危重症患者绿色通道，明确急诊安检实行“先救治后安检”原则，安排专职人员引导急危重症患者走绿色通道进入急诊救治，2024年以来急诊接诊急危重症患者1286人次，未发生因安检延误救治的情况。二是针对麻精药品管理台账不规范问题，2023年11月底前完成麻精药品管理系统升级，实现“处方开具-药房调配-临床使用-空安瓿回收”全流程电子化台账记录，台账要素齐全、全程可追溯，2024年以来开展麻精药品专项检查6次，未发现台账不规范问题。三是针对安保人员配备不足问题，2023年12月底前新增安保人员12名，全部持有保安员证上岗，安保人员配置达到省定3%的配置要求，2024年以来开展安保人员应急处置培训4次，应急处置能力明显提升。三、2024年平安医院创建工作推进成效（一）组织领导体系进一步健全。院党委每季度专题研究平安医院创建工作，2024年以来召开专题会议2次，研判医疗风险、治安隐患、舆情风险等各类问题12项，全部落实防控措施。将平安医院创建工作与科室绩效考核、评优评先直接挂钩，实行“一票否决”制，2024年已对1个因安全隐患排查不到位的科室取消季度评优资格。2024年平安建设经费预算320万元，较2023年增长11.9%，重点用于安防设备升级、智慧消防建设、人员培训等方面，为创建工作提供充足经费保障。（二）医疗质量安全管控进一步强化。深入推进医疗质量提升三年行动，2024年以来开展核心制度全员培训4场次，考核覆盖率100%，合格率达99.2%。完善医疗不良事件主动上报激励机制，对主动上报不良事件的个人予以50-200元不等的绩效奖励，2024年以来上报不良事件42起，较去年同期增长23.5%，不良事件整改完成率达100%。开展高值耗材、药品专项整治，2024年以来开展专项检查2次，排查不合理用药、高值耗材滥用等问题6项，全部整改到位，未发生侵害患者利益的违规行为。严格落实患者安全十大目标，强化患者身份识别、手术安全核查等核心环节管控，2024年以来未发生手术部位错误、患者识别错误等重大医疗不良事件。（三）智慧安防体系进一步完善。2024年投入87万元升级智慧安防平台，实现监控摄像头、一键报警、人脸识别、安检系统等数据互联互通，异常人员、异常行为自动预警，2024年以来平台自动预警可疑人员12人次，全部提前介入处置，未发生涉医违法事件。重点科室全部安装防冲撞门、隔离挡板，收费处、药房等人员密集部位安装防爆玻璃，配备防暴钢叉、盾牌、防刺服等防暴器材86套。对外来人员实行实名制登记管理，护工、陪护人员凭人脸识别进出住院部，外卖、快递人员一律走专用通道，不得进入住院部病区，2024年以来登记外来人员12.6万人次，未发生外来人员扰序事件。（四）矛盾纠纷化解机制进一步优化。推行“床边调解”机制，对患者诉求第一时间到病房现场处置，能当场解决的当场解决，不能当场解决的明确答复时限，2024年以来共受理投诉62起，其中现场化解48起，占比77.4%，投诉办结率达100%，患者满意度达96.8%。完善医疗责任保险制度，2024年投保医疗责任保险覆盖全体医护人员，单人次赔付额度提升至500万元，2024年以来通过保险理赔处置纠纷3起，赔付金额128万元，未发生群体性上访、医闹等事件。建立舆情监测机制，配备专职舆情监测人员2名，24小时监测涉院舆情，2024年以来监测到涉院舆情4起，全部在24小时内处置回应，未发生舆情发酵事件。（五）消防安全管理进一步规范。2024年投入62万元建设智慧消防系统，实现消防设施状态实时监测、异常情况自动报警，2024年以来系统预警消防隐患8起，全部及时处置。开展消防安全“三清三关”专项行动，每月组织一次全院消防隐患排查，2024年以来排查堵塞消防通道、电器使用不规范等隐患12项，全部整改到位。开展重点岗位人员消防培训，2024年以来培训2场次，覆盖消防控制室、食堂、锅炉房等重点岗位人员126人次，考核合格率达100%，2024年未发生消防安全事故。（六）重点领域安全管理进一步压实。生物安全方面，2024年开展生物安全应急演练1次、专项检查2次，严格落实菌毒株、阳性样本管理要求，未发生生物安全事件。特种设备方面，所有特种设备全部完成年度检测，检测合格率达100%，2024年开展专项检查1次，排查问题2项，全部整改到位，未发生特种设备安全事故。网络安全方面，2024年开展网络安全攻防演练1次，排查系统漏洞、数据安全等隐患3项，全部整改到位，患者信息保护覆盖率达100%，未发生网络安全事件。后勤安全方面，2024年开展食品安全专项检查2次，食堂从业人员健康证持证率达100%，食材溯源记录完整，未发生食品安全事件。四、本次自查发现的主要问题（一）医疗安全方面。部分科室手术安全核查记录填写不规范，抽查30份手术记录，有3份存在核查人员签字不全、记录不详细的问题；部分临床科室护士对输血不良反应处置流程掌握不牢，抽查15名临床护士，有2名对输血不良反应处置流程回答不完整。（二）治安防控方面。部分科室一键报警装置未定期测试，抽查32个一键报警装置，有2个存在信号延迟的问题；外卖人员管理存在漏洞，部分外卖人员未走专用通道，随意进出住院部的情况偶有发生。（三）消防安全方面。部分科室应急照明灯具存在故障，抽查216个应急照明灯具，有4个存在点亮时间不足的问题；部分医护人员对初期火灾处置流程掌握不牢，抽查20名医护人员，有3名对初期火灾处置流程回答不完整。（四）纠纷调处方面。部分科室兼职投诉处理员业务能力不足，2024年以来有3起投诉因处置不及时导致患者不满升级；舆情监测的覆盖面有待提升，对短视频平台的监测力度不足，存在监测盲区。（五）重点领域安全方面。部分二级生物安全实验室防护用品配备不足，抽查2个二级生物安全实验室，有1个存在N95口罩、防护服储备不足的问题，储备量仅满足7天使用需求；部分特种设备日常巡查记录填写不规范，存在漏项、签字不全的问题。五、整改措施及下一步工作安排（一）强化医疗质量安全管控。2024年6月10日前组织开展手术安全核查、输血不良反应处置专项培训，对存在问题的科室责任人予以约谈，建立手术记录每日抽查制度，由医务科每日抽查各科室手术记录，对不规范记录的书写者予以绩效处罚，2024年6月底前实现手术安全核查记录规范率100%，全体护理人员输血不良反应处置流程