2026年病历质控核查要点试题含答案

2026年病历质控核查要点试题含答案1.根据2025年国家卫生健康委员会印发的《医疗机构病历质量控制与评价管理规范》，下列关于首次病程记录完成时限的要求，正确的是哪一项？A.患者入院后6小时内完成，急危重症患者需立即完成B.患者入院后8小时内完成，急危重症患者需立即完成C.患者入院后12小时内完成，急危重症患者需6小时内完成D.患者入院后24小时内完成，急危重症患者需8小时内完成答案：B解析：现行最新规范明确要求，首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，急危重症患者需在接诊后立即完成记录，因此B选项正确。2.在DRG付费改革背景下的病历质控核心核查要点中，主要诊断选择的第一原则是下列哪项？A.消耗医疗资源最多的疾病B.对患者健康危害最大的疾病C.本次住院主要治疗的疾病D.引起患者主要症状的原发疾病答案：C解析：根据国家医保局《DRG/DIP付费定点医疗机构服务协议书（2025版）》，主要诊断选择的核心原则为：主要诊断一般是患者本次住院的理由，原则上应选择本次住院主要治疗的疾病，其余选项为混淆性表述，因此C选项正确。3.根据《电子病历应用管理规范（2025修订版）》，关于电子病历修改的操作留存要求，下列哪项描述是错误的？A.电子病历修改应当保留修改痕迹、修改时间、修改人身份信息B.已经归档的电子病历不得直接修改，如需修改应当通过追加病历记录的方式完成C.急诊留观电子病历修改后，原记录内容可以覆盖删除，只需留存修改后的版本D.运行中的电子病历可以修改，但必须满足痕迹留存要求答案：C解析：电子病历管理规范明确要求，任何场景下电子病历的原始记录内容都不得被覆盖或删除，所有修改痕迹必须永久留存，因此C选项描述错误，符合题意。4.关于AI辅助生成病历的质控核查要点，下列哪项要求是错误的？A.AI生成的病历内容必须经医师人工审核确认，审核人对病历内容的真实性负责B.AI生成的现病史、体格检查内容可以直接保存，无需针对患者个体情况修改C.不得利用AI生成与患者本次住院诊疗无关的虚假内容D.医师应当对AI生成内容中符合患者实际病情的部分签字确认后生效答案：B解析：2025年国家卫健委医政司发布的《人工智能辅助病历生成临床应用指引》明确要求，AI仅为病历书写的辅助工具，所有生成内容必须结合患者实际病情调整修改，经人工审核后方可生效，不得直接套用模板内容，因此B选项描述错误，符合题意。5.关于急诊病历的质控核查要点，下列哪项符合最新规范要求？A.急诊病历书写就诊时间应当具体到小时B.急诊抢救记录应当在抢救结束后12小时内完成C.急诊留观病历应当留存患者每次就诊的病情变化、诊疗措施记录D.急诊患者转住院的，急诊病历无需归入住院档案，由急诊单独保存答案：C解析：最新规范要求，急诊病历的就诊时间需具体到分钟，急诊抢救记录需在抢救结束后6小时内完成，急诊患者转住院的，急诊病历原件必须归入住院病历档案统一保存，因此只有C选项描述正确。6.住院患者转科记录的质控核查，下列哪项描述正确？A.转出记录由转出科室医师在患者转出后24小时内完成B.转入记录由转入科室医师在患者转入后8小时内完成C.转科记录中必须明确记录患者转科原因、当前诊疗情况、转出注意事项D.两次转科的，只需记录最后一次转科情况，前期转科记录可以省略答案：C解析：最新规范要求，转出记录需在患者转出前完成，转入记录需在患者转入后24小时内完成，多次转科的，每一次转科都必须分别书写转出和转入记录，不得省略，因此只有C选项描述正确。7.根据最新《手术安全核查制度》，手术安全核查记录必须涵盖三个法定核心核查节点，下列哪项不属于法定要求的核心核查节点？A.麻醉实施前B.手术切口消毒前C.患者离开手术室前D.手术开始前（切皮前）答案：B解析：手术安全核查制度明确规定的三个核心节点为麻醉实施前、手术开始前（切皮前）、患者离开手术室前，因此B选项不属于法定核心核查节点，符合题意。8.关于死亡病例讨论的质控要求，下列哪项符合2025版规范？A.死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成B.尸检病例可以在出院后1个月内完成死亡讨论C.所有死亡病例均必须进行死亡病例讨论，无论诊疗过程是否存在争议D.死亡病例讨论记录只需记录讨论结论，无需记录每位参加人员的发言要点答案：C解析：2025版规范要求，死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成，尸检病例需在病理结果出具后2周内完成讨论，死亡讨论记录必须如实记录所有参与人员的发言要点，不得只记录结论；同时明确要求所有住院死亡病例无论是否存在争议，都必须开展死亡病例讨论，因此C选项描述正确。9.关于知情同意书的质控核查要点，下列哪项情况不需要患者或者授权委托人签署知情同意书？A.开展手术治疗B.开展临床试验类诊疗项目C.开展常规体格检查D.开展肿瘤靶向药物治疗临床试验答案：C解析：现行规范要求，侵入性操作、特殊诊疗、临床试验类项目都必须签署知情同意书，常规体格检查不属于特殊诊疗，不需要单独签署知情同意书，因此C选项正确。10.根据医保基金监管病历质控核查要求，下列哪种情况不属于病历记录中的违规情形？A.入院记录现病史记录与患者实际主诉不一致B.医嘱记录与病程记录中的诊疗措施描述一致C.主要诊断选择刻意升级，获取更高DRG付费额度D.分解住院，同一疾病两次住院间隔不足72小时，拆分结算答案：B解析：医嘱记录与病程记录描述一致，符合病历一致性要求，不属于违规情形，其余选项均属于医保监管明确认定的违规行为，因此B选项正确。11.关于出院记录完成时限，最新要求是？A.患者出院后24小时内完成B.患者出院后48小时内完成C.患者出院后72小时内完成D.患者办理出院手续同时完成即可答案：A解析：2025版病历质控规范明确要求，出院记录需在患者出院后24小时内完成，电子病历需在患者出院结算前完成归档，因此A选项正确。12.关于日常病程记录的时限要求，对病情稳定的慢性病患者、术后病情稳定患者，至少多久记录一次病程？A.1天B.2天C.3天D.1周答案：C解析：最新规范要求，急危重症患者需至少每日记录一次病程，病情稳定的患者至少3天记录一次，因此C选项正确。13.在DIP付费背景下，质控核查中关于手术操作编码的核查要点，下列哪项描述是正确的？A.手术操作编码只要分类正确，是否漏填次要手术操作不影响结算，不属于质控缺陷B.所有术中实际实施的操作，包括止血、缝合、病理活检都必须如实编码记录在病历中C.可以根据付费需要额外编码未实施的手术操作，不违反质控要求D.辅助操作不需要编码，只有主手术需要编码答案：B解析：DIP付费要求所有实际实施的手术操作都必须如实编码，漏填、多填、错填都属于严重质控缺陷，更不允许虚编未实施的操作，因此只有B选项描述正确。14.关于孕期产检病历的质控核查要点，下列哪项不符合规范要求？A.每次产检应当记录孕妇血压、体重、宫高、胎心情况B.有高危因素的孕妇应当增加产检记录频次，及时记录病情变化C.产检病历可以由护士直接完成，无需医师审核签字D.异常产检结果应当记录处理措施和随诊要求答案：C解析：所有诊疗类病历都必须由执业医师审核签字，产检病历也不例外，因此C选项描述错误，符合题意。15.关于病历中过敏史记录的质控核查要点，下列哪项是核心核查要求？A.过敏史只要记录在入院记录就行，不需要在病历首页和体温单重复标注B.明确无药物过敏史的，应当标注“无药物过敏史”，不得留空C.药物过敏史只需要记录青霉素，不需要记录其他药物过敏D.既往记录过敏史的，本次住院可以不更新答案：B解析：过敏史记录的核心要求就是无论是否存在过敏，都必须明确填写，不得留空，存在过敏需要明确记录所有过敏药物，本次住院需要重新核对更新过敏史信息，因此只有B选项正确。1.根据2025版病历质控核心要点，下列属于甲级住院病历判定标准的有哪些？A.入院记录、首次病程记录等核心病历文书完成时限符合要求B.无丙级病历缺陷C.主要诊断、手术操作选择编码正确D.病历书写规范，不存在涂改、伪造、内容不符等问题E.病程记录能够体现三级查房要求，上级医师签字完善答案：ABCDE解析：2025版《病历质量评价标准》中，甲级病历要求所有核心文书时限合规，不存在丙级缺陷，主要信息编码正确，书写规范，三级查房等核心制度落实到位，所有选项均符合要求，因此全选。2.下列属于AI辅助生成病历的质控核查重点内容有哪些？A.是否存在AI生成内容与患者实际病情不符的情况B.是否存在AI套用模板生成的虚假内容，比如未做的体格检查记录C.是否有经医师人工审核签字确认的记录D.是否留存修改痕迹，原内容未被覆盖E.是否存在AI生成内容复制粘贴错误，病史前后矛盾答案：ABCDE解析：AI辅助生成病历是当前病历质控的新增重点领域，核查要点涵盖内容真实性、审核流程、痕迹管理、内容一致性等多个方面，所有选项均属于核心核查点，因此全选。3.根据医保飞检病历质控核查常见要点，下列属于病历内容不一致的违规情形有哪些？A.医嘱开具的检查项目，病程记录中未记录检查结果解读B.收费记录显示实施了某项特殊治疗，病历中无治疗记录和知情同意C.入院记录现病史中记录的发病时间与医保报销登记的发病时间不一致D.手术记录中记录的手术方式和术后病程记录描述的手术方式不一致E.体温单记录的入院时间和病历首页的入院时间不一致答案：ABCDE解析：医保飞检中核心核查要点就是病历、医嘱、收费、医保登记四类信息的一致性，任何信息不一致都可能涉嫌虚构诊疗、套取基金，因此所有选项都属于违规情形的核查范围，全选。4.下列属于三级查房制度落实情况的病历质控核查要点有哪些？A.新入院患者是否有主治医师以上级别医师在48小时内查房记录B.急危重症患者是否有每日上级医师查房记录C.主任医师（副主任医师）每周至少两次查房记录是否完善D.下级医师书写的病程记录是否有上级医师审核签字E.出院患者是否有上级医师签字同意出院的记录答案：ABCDE解析：三级查房是病历质控核心制度，核查要点涵盖查房时限、查房频次、审核签字、出院审批各个环节，所有选项均符合要求，因此全选。5.关于急诊抢救病历的质控核查要点，下列说法正确的有哪些？A.抢救记录必须记录抢救开始时间、结束时间，具体到分钟B.必须记录参与抢救的医护人员姓名、职称C.必须记录抢救过程中患者病情变化、采取的抢救措施、转归情况D.抢救记录如果因抢救来不及书写，应当在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间E.死亡抢救病例必须记录死亡时间、死亡原因答案：ABCDE解析：上述所有选项均符合急诊抢救病历书写规范要求，都是质控核心核查要点，因此全选。6.手术病历质控核查中，下列属于核心要点的有哪些？A.手术同意书是否有患者本人或授权委托人签字，手术医师签字B.术前讨论记录是否涵盖手术指征、手术方案、风险评估内容C.手术记录是否由手术主刀医师在术后24小时内完成D.术后首次病程记录是否在术后8小时内完成E.病理标本送检记录是否完整，病理结果是否记录在病程中答案：ABCDE解析：手术病历是病历质控的高风险领域，所有选项都是核心核查要点，因此全选。7.下列属于病历质控中严重缺陷（丙级缺陷）的有哪些？A.病历伪造、篡改，内容虚假B.未取得执业资质的人员独立书写病历，无合法执业医师审核签字C.核心文书未按时限完成，比如首次病程超过8小时，入院记录超过24小时D.手术患者缺失手术安全核查记录E.缺失知情同意书，无患者签字答案：ABCDE解析：根据2025版病历质量缺陷分级标准，所有上述情况都属于严重影响医疗安全和管理规范的丙级缺陷，直接判定为不合格病历，因此全选。8.关于住院病历首页的质控核查要点，下列说法正确的有哪些？A.患者基本信息必须完整准确，与身份证信息一致B.主要诊断、其他诊断、手术操作名称编码必须正确，符合医保和统计要求C.出院诊断应当填写疾病的最新名称，符合ICD-10编码规范D.出院时的离院方式、院内感染、病理结果等信息必须填写完整，不得空项E.主治医师、主任医师、编码员签字必须完善答案：ABCDE解析：住院首页是DRG/DIP分组付费的核心依据，也是质控的核心环节，所有选项都是核查要点，因此全选。9.下列哪些情况属于病历中需要追加补充记录的情形？A.病理结果回报后，需要在病程中记录病理结果和后续诊疗方案B.患者院外带回的检查结果，需要归入病历并记录解读意见C.上级医师查房后，下级医师需要及时记录查房意见D.修正出院诊断的，需要在出院后补充修正诊断记录，并签字E.患者出院后出现术后并发症再次入院的，需要在第一次住院病历中补充记录答案：ABCD解析：患者再次入院的相关情况应当记录在新的住院病历中，不得修改原已归档的出院病历，因此E选项错误，ABCD都是符合规范的补充记录情形。10.关于新生儿病历的质控核查要点，下列说法正确的有哪些？A.新生儿病历必须记录母亲的妊娠史、分娩史、新生儿Apgar评分B.新生儿体重、出生时间必须准确记录，具体到分钟C.新生儿疾病筛查结果必须记录在病历中D.转新生儿科的，必须有转科记录和交接记录E.出生缺陷必须如实记录，不得漏填答案：ABCDE解析：新生儿病历涉及母婴安全，质控要求高，所有选项都是核心核查要点，因此全选。1.根据最新规范，上级医师修改下级医师书写的病历，可以直接涂改原内容，无需留存痕迹。（）答案：错误解析：任何病历修改都必须留存修改痕迹，原始内容不得涂改覆盖，因此本题表述错误。2.主要诊断选择时，如果患者同时存在多个疾病，应当选择医保付费标准更高的疾病作为主要诊断。（）答案：错误解析：主要诊断选择必须根据患者实际诊疗情况，选择本次住院主要治疗的疾病，不得为了获取更高付费刻意错选诊断，因此本题表述错误。3.所有住院病历，无论是电子病历还是纸质病历，都必须至少保留30年，不得提前销毁。（）答案：正确解析：根据《医疗机构管理条例》最新修订内容，住院病历保存期限不得少于30年，因此本题表述正确。4.AI辅助生成的病历，AI系统开发方需要对病历内容的真实性负责。（）答案：错误解析：病历的书写和审核责任由接诊的执业医师承担，AI仅作为辅助工具，不承担内容真实性责任，因此本题表述错误。5.急危重症患者抢救时，因抢救未能及时获得患者或家属签字的，可以先实施抢救，后补办知情同意手续。（）答案：正确解析：根据急诊医疗管理规范，急危重症抢救不能及时取得患者或家属意见的，经医疗机构负责人授权后可以先实施抢救，后补办签字手续，因此本题表述正确。6.病程记录中只要记录了上级医师查房的结论，不需要记录上级医师对病情的分析和诊疗意见。（）答案：错误解析：上级医师查房记录必须涵盖病情评估和具体诊疗意见，不能只记录结论，因此本题表述错误。7.术前讨论制度要求，所有四级手术、新开展手术、疑难手术都必须进行术前讨论，记录讨论内容。（）答案：正确解析：根据最新医疗质量安全核心制度要求，上述手术必须开展术前讨论，因此本题表述正确。8.患者再次住院，因同一个疾病入院，入院记录可以直接复制上次住院的内容，不需要重新书写。（）答案：错误解析：再次入院必须重新书写入院记录，本次入院的病史、体格检查必须重新记录，因此本题表述错误。9.医保核查中，允许医嘱记录和收费记录不一致，只要病历记录正确就不属于违规。（）答案：错误解析：医嘱、病历、收费三者必须一致，不一致就涉嫌串换项目、套取基金，属于违规，因此本题表述错误。10.死亡病例讨论记录必须由科主任或副主任医师以上人员主持，所有相关医护人员参加，讨论记录归入病历。（）答案：正确解析：根据死亡病例讨论制度，死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，所有病例都要讨论，记录归入病历，因此本题表述正确。案例分析1：某三级医院骨科2026年1月收住一名65岁男性患者，因“左侧股骨颈骨折”入院，既往有2型糖尿病、高血压病史，入院后完善检查，行左侧人工髋关节置换术，术后恢复良好，出院。病历质控核查中发现以下情况：（1）入院记录中未记录药物过敏史，相关栏目留空；（2）首次病程记录入院10小时后完成；（3）术前讨论记录仅记录手术方案，未记录手术风险评估内容；（4）手术安全核查记录仅填写了麻醉实施前和手术开始前，缺患者离开手术室前的核查记录；（5）主要诊断选择为“2型糖尿病”，出院诊断排序为2型糖尿病、高血压、左侧股骨颈骨折；（6）出院记录在患者出院后30小时完成；（7）AI生成的体格检查内容中记录了“右侧股骨压痛”，实际患者为左侧骨折，右侧无异常，医师未修改直接签字。问题：请根据上述情况，指出该病历存在哪些质控缺陷，分别说明违反了哪些核查要点。答案：该病历共存在7项明确的质控缺陷，具体如下：第一，过敏史记录不规范，违反了过敏史质控核查核心要求：根据2025版病历质控规范，无论患者是否存在药物过敏史，都必须在入院记录相关栏目明确填写，不得留空，明确无过敏史的标注“无药物过敏史”，存在过敏史的明确记录过敏药物名称，该病历过敏史栏目留空，属于一般缺陷。第二，首次病程记录完成时限不符合要求，违反了核心文书时限要求：根据规范要求，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，该病历入院10小时才完成，超出时限要求，属于轻度缺陷。第三，术前讨论记录内容不完整，违反了手术病历质控核查要点：术前讨论必须涵盖手术指征、手术方案、风险评估、应对措施等核心内容，该病历缺风险评估内容，属于中度缺陷。第四，手术安全核查记录内容不全，违反了手术安全核查制度要求：手术安全核查必须涵盖麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个核心节点，缺一个节点的核查就属于严重缺陷（丙级缺陷），该病历缺离开手术室前核查，属于严重缺陷。第五，主要诊断选择错误，违反了DRG付费下主要诊断选择原则：该患者本次住院的主要原因