《医院传染病防治院内管控工作实施细则》

《医院传染病防治院内管控工作实施细则》第一章总则第一条为进一步规范医院传染病防治工作，有效预防、控制传染病的传播与流行，保障医疗安全，维护患者、医务人员及其他公众的身体健康与生命安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等法律法规及相关卫生行业标准，结合本院实际工作特点，制定本实施细则。第二条本细则适用于全院各科室、各部门。所有在院工作人员，包括医师、护士、医技人员、后勤人员、保洁人员、实习进修人员及外包服务人员等，必须严格遵守本细则规定。第三条传染病防治院内管控工作遵循“预防为主、防治结合、分类管理、依靠科学、依靠群众”的原则，实行全员参与、全过程控制、全方位管理的策略。坚持早发现、早报告、早隔离、早治疗的工作方针。第四条医院建立传染病防治组织管理体系，设立传染病管理委员会、医院感染管理科（专职部门）及科室感染管理小组三级管理网络，明确各级职责，确保各项防控措施落实到位。第二章组织架构与职责第五条传染病管理委员会由医院院长、分管副院长、相关职能科室负责人及临床、医技科室专家组成。其职责包括：（一）依据法律法规制定全院传染病防治规划、管理制度和应急预案；（二）定期召开会议，听取医院感染管理科的工作汇报，协调解决传染病防治工作中存在的重大问题；（三）负责全院传染病防治资源的调配，包括人力、物力、财力等；（四）发生重大传染病疫情或院内感染暴发时，负责统一指挥和决策。第六条医院感染管理科作为全院传染病防治的职能管理部门，履行以下职责：（一）负责全院传染病防治工作的技术指导、管理和监督；（二）具体组织实施传染病监测、疫情报告、流行病学调查工作；（三）负责对医务人员进行传染病防治知识、职业防护技能的培训和考核；（四）监督消毒灭菌、隔离防护、医疗废物处置等工作的落实情况；（五）定期分析全院传染病疫情动态，提出改进建议，并向委员会及上级卫生行政部门报告。第七条临床及医技科室成立科室感染管理小组，由科主任、护士长及本科室监控医师、监控护士组成。其主要职责是：（一）负责本科室传染病防治制度、流程的制定和落实；（二）严格执行传染病预检分诊制度，发现传染病患者或疑似患者，及时采取隔离措施并上报；（三）负责本科室工作人员的传染病防治知识培训及健康管理；（四）督促本科室人员严格执行无菌技术操作、手卫生、消毒隔离及职业防护规定；（五）配合医院感染管理科进行流行病学调查及标本采集。第三章传染病预检分诊管理第八条医院严格执行传染病预检分诊制度，设立独立的预检分诊点，标识清晰，通风良好。预检分诊点应配备体温计（枪）、口罩、洗手液、速干手消毒剂等物资。第九条预检分诊工作实行首诊负责制。预检分诊医务人员应仔细询问患者的流行病学史、症状、体征，进行体温测量。第十条对发热患者（体温≥37.3℃）及具有传染病疑似症状者，应立即为其发放医用外科口罩，并引导至发热门诊就诊。对其他疑似传染病患者，应引导至相应的感染性疾病科或指定区域就诊。第十一条发热门诊的建筑布局应符合“三区两通道”的要求，即清洁区、潜在污染区、污染区，并设立医务人员通道和患者通道。各区之间应有物理隔断，标识明确。第十二条发热门诊应建立接诊日志，对所有就诊患者进行详细登记，包括基本信息、症状、体征、检验检查结果、诊断、去向等，确保信息可追溯。第四章传染病报告与监测第十三条医院实行传染病网络直报及责任报告人制度。执行职务的医务人员均为责任报告人。第十四条传染病报告分类及时限要求：（一）甲类传染病（鼠疫、霍乱）和按甲类管理的乙类传染病（肺炭疽、传染性非典型肺炎、新型冠状病毒感染等），发现后应在2小时内完成网络直报，并同时上报医务部及医院感染管理科；（二）乙类、丙类传染病，发现后应在24小时内完成网络直报；（三）发现不明原因肺炎、群体性疾病爆发等突发公共卫生事件，必须立即电话报告，随后进行网络直报。第十五条报告流程：临床医师发现传染病或疑似病例→填写《传染病报告卡》→核对信息无误→登录传染病网络直报系统录入→科室监控护士审核→感染管理科专职人员审核、查重、确认上报。第十六条报告质量要求：报告卡填写必须完整、准确、及时，字迹清晰。不得漏报、迟报、瞒报、错报。重点核实患者姓名、身份证号、现住址、联系电话、发病日期、诊断日期等关键信息。第十七条医院感染管理科应建立传染病疫情监测分析制度，每日、每周、每月对全院传染病疫情进行汇总、分析，发现异常增高或聚集性病例时，立即启动预警机制，开展现场调查。第五章标准预防与隔离措施第十八条全院所有诊疗活动必须严格执行标准预防。标准预防的核心内容包括：（一）认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损的皮肤和黏膜均可能含有可被传播的感染源；（二）采取一系列防护措施，如手卫生、根据预期可能的暴露选用个人防护用品（PPE）、安全注射、呼吸卫生及咳嗽礼仪等；（三）实施双向防护，既要防止疾病从患者传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至患者。第十九条手卫生管理：（一）全院必须配备足手卫生设施，包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手纸巾等；（二）医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者体液后、接触患者周围环境后，均应严格执行手卫生规范；（三）洗手揉搓步骤遵循“六步洗手法”，揉搓时间不少于15秒；（四）医院感染管理科应定期对全院手卫生依从率进行监测和通报。第二十条个人防护用品（PPE）的使用：（一）根据暴露风险及传播途径，正确选择和佩戴口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣/防护服等；（二）防护用品应穿脱规范，遵循“洁污”原则，污染区域不得接触清洁区域；（三）严禁穿着防护服离开污染区进入清洁区或公共区域。第二十一条隔离措施：（一）根据传染病传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播），实施相应的隔离预防措施；（二）接触传播隔离：在标准预防基础上，增加接触隔离标识，限制患者活动范围，减少转运，如需转运应采取有效措施；（三）飞沫传播隔离：在标准预防基础上，增加飞沫隔离标识，患者佩戴医用外科口罩，医务人员在近距离（1米内）操作时佩戴医用防护口罩；（四）空气传播隔离：在标准预防基础上，增加空气隔离标识，患者安置在负压病房，无条件时单间隔离并保持门窗紧闭，医务人员佩戴医用防护口罩，必要时进行密闭转运。第二十二条特殊区域（如发热门诊、隔离病房、ICU、手术室等）的医务人员应根据风险等级，实施额外的强化防护措施。第六章消毒灭菌与环境卫生管理第二十三条医院严格执行《医疗机构消毒技术规范》，根据物品的危险性程度选择相应的消毒灭菌方法。（一）高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液流过的物品，必须灭菌；（二）中度危险性物品：接触完整黏膜、破损皮肤的物品，应高水平消毒；（三）低度危险性物品：接触完整皮肤而不与黏膜接触的物品，应低水平消毒或清洁。第二十四条重复使用的诊疗器械、器具和物品，由消毒供应中心（CSSD）集中回收、清洗、消毒、灭菌和供应。科室使用后应及时进行预处理（冲掉肉眼可见污染物），并放入专用封闭容器中送CSSD。第二十五条环境清洁与消毒：（一）科室应建立环境清洁消毒制度，明确不同区域（清洁区、半污染区、污染区）的清洁工具及清洁频次；（二）地面和物体表面应保持清洁，遇有污染时立即进行消毒处理；（三）多重耐药菌感染或定植患者、传染病患者出院后，应对其床单位及周围环境进行彻底的终末消毒。以下为不同区域环境清洁消毒要求表：区域类别范围清洁方式消毒剂浓度（含氯消毒剂）频次低风险区域行政办公室、会议室、图书馆等湿式清扫250mg/L每日至少2次中风险区域普通病房、诊室、治疗室、换药室等湿式清扫500mg/L每日至少2次，遇污染随时消毒高风险区域感染性疾病科病房、隔离病房、ICU、手术室等湿式清扫+强化消毒1000mg/L每日至少3次，遇污染随时消毒第二十六条空气消毒：（一）普通病房应保持通风，每日定时开窗通风2-3次，每次不少于30分钟；（二）空气传播传染病隔离病房、负压隔离病房应采用空气净化系统或紫外线循环风空气消毒机进行持续消毒；（三）无人状态下可使用紫外线灯照射消毒，照射时间不少于30分钟，强度≥70μW/cm²。第二十七条消毒灭菌效果监测：（一）使用中的消毒剂、灭菌剂应进行化学监测和生物监测；（二）紫外线灯管应进行日常监测（包括累计使用时间、强度）和生物监测；（三）压力蒸汽灭菌器应进行物理监测、化学监测和生物监测；（四）透析用水、内镜消毒灭菌效果等应按规范定期监测。第七章医疗废物处置管理第二十八条医疗废物实行分类收集、专用包装、密闭运送、集中暂存、无害化处置。第二十九条医疗废物分类：（一）感染性废物：被患者血液、体液、分泌物污染的物品，隔离传染病患者产生的废弃物等；（二）病理性废物：手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等；（三）损伤性废物：医用针头、缝合针、手术刀片、玻璃安瓿等；（四）药物性废物：废弃的药品、疫苗等；（五）化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃物品。第三十条收集要求：（一）医疗废物必须放入专用的黄色包装袋或容器中，锐器放入锐器盒；（二）包装袋或容器必须有警示标识和中文标签，标签内容包括：产生科室、日期、类别及特别说明；（三）医疗废物达到包装袋3/4满时，应有效封口，并贴上标签；（四）传染病患者产生的医疗废物，应使用双层包装袋，并及时密封。第三十一条运送与暂存：（一）运送人员必须经培训合格后上岗，按规定路线、规定时间运送，禁止穿过清洁区；（二）运送过程中应防止废物流失、泄漏和扩散，并做好个人防护；（三）医疗废物暂存处设施应符合要求，有明显的警示标识，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防儿童接触安全措施；（四）暂存时间不得超过48小时。第三十二条登记与交接：科室与运送人员、运送人员与暂存处、暂存处与医疗废物集中处置单位之间必须严格执行交接登记制度，填写《医疗废物交接登记本》，记录重量、交接时间、双方签字，保存资料不少于3年。第八章职业暴露防护与处置第三十三条医院建立职业暴露防护制度，为医务人员提供符合国家标准的防护用品，并定期进行职业暴露防护培训及演练。第三十四条发生血源性病原体职业暴露（如针刺伤、切割伤、黏膜接触等）后的紧急处置流程：（一）立即处理：用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜；如有伤口，应当在伤口旁端由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压；冲洗后用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；（二）报告：立即报告科室负责人，并填写《职业暴露登记表》，尽快报告医院感染管理科；（三）评估与随访：医院感染管理科根据暴露源及暴露者情况，进行风险评估，确定暴露级别，并指导暴露者进行预防性用药（如HIV暴露后阻断）及定期随访检测。第三十五条发生呼吸道传染病职业暴露后，应根据暴露级别进行医学观察，必要时隔离观察或预防性用药。第三十六条医院应定期对医务人员进行疫苗接种（如乙肝疫苗、流感疫苗等）的建议和安排，建立医务人员健康档案。第九章重点部门特殊管控要求第三十七条发热门诊：（一）实行24小时值班制，接诊医师必须具备传染病诊治资质；（二）患者检验标本必须放入密闭容器运送，检验申请单注明“发热”标识；（三）患者转诊或转院时，应使用专用车辆，并通知接收方做好隔离准备。第三十八条内镜中心：（一）传染病患者或疑似患者应安排在特定时间段检查，或使用专用内镜；（二）检查后的内镜必须严格按照《软式内镜清洗消毒技术规范》进行清洗、消毒或灭菌；（三）加强注水瓶、活检钳等附件的消毒管理。第三十九条血液透析中心：（一）对乙肝、丙肝等血源性传染病患者应分机透析，设立隔离透析治疗区或透析机；（二）严格执行一次性透析器、管路使用规定；（三）加强透析机内部管路、透析液制备系统的消毒与监测。第四十条手术室与ICU：（一）严格限制人员出入，实施门禁管理；（二）对多重耐药菌感染或定植患者实施接触隔离，安排在靠边房间或负压房间；（三）严格执行无菌技术操作和手卫生，加强环境清洁消毒频次。第十章培训与考核第四十一条医院感染管理科负责制定全院传染病防治培训计划。第四十二条培训对象包括全院所有工作人员。培训内容应涵盖法律法规、最新诊疗方案、消毒隔离技术、个人防护、医疗废物处置、职业暴露应急处理等。第四十三条培训形式包括全员集中授课、科室小讲课、线上学习、实操演练等。第四十四条新入职人员（含进修、实习人员）必须经过传染病防治知识岗前培训，考核合格后方可上岗。第四十五条医院将传染病防治知识纳入“三基三严”考核及年度业务考核内容，考核结果与个人绩效及评优挂钩。第十一章监督检查与持续改进第四十六条医院感染管理科负责对全院各科室传染病防治工作落实情况进行日常监督、定期检查和不定期抽查。第四十七条检查内容包括：预检分诊执行情况、疫情报告及时性与准确性、消毒隔离措施落实情况、手卫生依从性、防护用品使用、医