高血压和高血脂

热烈欢迎李向平老师光临我院讲课交流高血压和高血脂第1页降压联合降脂,更多心血管保护

——高血压患者抗动脉粥样硬化治疗策略中南大学湘雅二医院李向平高血压和高血脂第2页制订策略临床践行分析现实状况高血压和高血脂第3页高血压流行病学特点高血压是当前流行最广、危害最大心血管病在我国高血管含有"三高”、"三低”特点发病率高、致残率高、死亡率高知晓率低、治疗率低、控制率低高血压和高血脂第4页中国人群高血压患病率连续升高

（全国每年新增高血压1000万人)195919801991(N=500,000)0246810121416182018.85.17.712.6(N=4,000,000)(N=900,000)(N=270,000)高血压患病人数(%)(年)年高血压患病人数达1.6亿，预计年达2亿患病率较1991年增加31%中国高血压指南高血压和高血脂第5页1.CheungBMY.etal.JClinHypertens,,2.《中国居民营养与健康情况调查汇报·综合汇报》,53～57中国高血压患者"三低”年美国人群1知晓率治疗率控制率30.27024.7346.1知晓率治疗率控制率年中国人群259高血压和高血脂第6页中美两组数据对比标化死亡率1/10万1351201059075604530150150198519901995脑血管病冠心病中国慢性病汇报()年年死亡率1/10万NHLBIChartbook冠心病拐点!高血压和高血脂第7页怎样对待"升”与"降”？美国冠心病死亡率下降,一级预防贡献巨大"降”WHO-PreventionofCardiovascular-Disease中美心血管病"升”与"降”：中国合并心血管危险原因者剧增，是冠心病庞大"后备军”"升”缺血性心血管病主要病理机制是动脉粥样硬化1;我们当前对AS干预还远远不够高血压和高血脂第8页我国当前高血压防治现实状况:喜忧参半出血性脑卒中缺血性脑卒中急性冠脉事件缺血性心血管事件呈上升趋势出血性心血管事件呈下降趋势(/10万)年份赵冬.《中华流行病学杂志》，，22:269-272.王文化.《中华流行病学杂志》，，23:352-355.高血压和高血脂第9页时隔15年两项降压荟萃分析结果类似:

卒中获益显著，冠心病获益不足1994年荟萃分析年荟萃分析CollinsandPeto,1994BMJ;338:b1665高血压和高血脂第10页单纯降压治疗：

冠心病获益存在不足，原因何在?降压幅度不够?其它机制?高血压和高血脂第11页治疗高血压患者高血压患者即使控制血压至正常水平,

冠心病风险仍高于常人AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.686名高血压患者和6810名血压正常人群,平均随访22-23年冠心病生存185/114→145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.7无高血压患者P=0.0001(年)0246810121416182022高血压和高血脂第12页强化降压是出路吗?

----来自ACC最新报道启示(非致死性MI、非致死性脑卒中、心血管死亡)SBP119.3mmHgSBP133.5mmHg注:研究对象为2型糖尿病且有一个明确心血管疾病或具备2项心血管高危原因患者，探讨强化降糖、降压或贝特类联合他汀类调脂作用，降压试验N=4733高血压和高血脂第13页制订策略临床践行分析问题高血压和高血脂第14页出路何在?

-----追本溯源看疾病本质心血管疾病潜在病理机制是动脉粥样硬化,它能够在体内长久潜伏,直至突然发病。出血性脑卒中发病率呈显著下降趋势,而缺血性脑卒中和冠心病事件发病率却呈显著上升,预示以动脉粥样硬化为基础缺血性心血管病发病率正在升高高血压和高血脂第15页Pharmacology&Therapeutics117()354–373高血压是动脉粥样硬化独立危险原因高血压血流动力学改变(剪切力)氧化应激炎症介质内皮功效损伤LDL氧化动脉粥样硬化oxLDL沉积SMC增殖迁移高血压和高血脂第16页高血压合并其它危险原因协同促进AS年纪家族史性别高血压血脂异常肥胖高血糖吸烟不可改变危险原因可改变危险原因内皮功效受损炎症反应LDL氧化沉积动脉粥样硬化高血压和高血脂第17页其中最常见是血脂异常（>50%)Two25%Three22%≥Four

8%None19%One26%MenTwo24%≥Four12%Three20%None17%One27%WomenKannelWB.AmJHypertens.:13:3S-10S.80%以上高血压患者存在其它危险原因肥胖糖耐量异常高胰岛素血症低HDL-C高LDL-C高TG左心室肥厚高血压和高血脂第18页LDL-C:动脉粥样硬化开启因子悲剧发生LDL-C进入内皮开启动脉粥样硬化进程斑块形成、破裂心肌梗死猝死……高血压和高血脂第19页高血压合并血脂异常协同危害作用大Framingham心脏研究显示：二者并存可使心血管疾病发生风险增加3～4倍。Neaton对316099例人群研究显示：单纯高胆固醇血症患者冠心病年死亡率为0.12%；单纯高收缩压患者冠心病年死亡率为0.14%；二者并存者冠心病年死亡率上升至0.34%，是血压血脂正常者11倍。高血压和高血脂第20页胆固醇和收缩压相互作用

对CHD死亡危险性影响NeatonJD,etal.ArchInternMed.1992;152:56-64.142+125–131<182182–202203–220221–244TC五分值

(mg/dL)SBP五分值(mmHg)<118118–124132–1413421136231281061811964178863死亡/10,000患者年245+145631217N=316,099高血压和高血脂第21页怎样最大程度地降低高血压患者心血管病风险?优化治疗策略有可能使患者获益更大优化降压治疗降压联合降脂治疗高血压和高血脂第22页1,5672,3822,2264,0699,098ASCOT:高血压患者抗AS治疗循证基础欧洲最大规模高血压研究

（N=19257)丹麦、芬兰、冰岛、挪威、瑞典、爱尔兰和英国719个中心TheAngloScandinavianCardiacOutcomesTrial

盎格鲁-斯堪那维亚心脏终点试验高血压和高血脂第23页关于ASCOT研究ASCOT研究包含以下2个治疗部分:前瞻性、随机、开放、盲终点（PROBE)设计比较2种降压治疗(BPLA)在降压研究部分患者中进行双盲、抚慰剂对照降脂治疗试验(LLA)ASCOT是一个一级预防研究，共包含19,257名伴有多重CHD危险原因高血压患者高血压和高血脂第24页ASCOT研究主要目标降压部分：比较-阻滞剂(阿替洛尔)利尿剂(苄氟噻嗪钾)和CCB(氨氯地平)ACEI(培朵普利)对非致死性心肌梗死和致死性冠心病联合终点作用降脂部分：比较在TC6.5mmol/L(250mg/dL)高血压患者他汀（阿托伐他汀)与抚慰剂相比对非致死性心肌梗死和致死性冠心病联合终点作用高血压和高血脂第25页ASCOT研究设计主要终点:非致死性心肌梗死及致死性冠心病ASCOT-BPLAASCOT-LLAASCOT-2×219,257名高血压患者氨氯地平±

培哚普利阿替洛尔±

苄氟噻嗪10,305名患者TC≤6.5mmol/L(250mg/dL)PROBE设计阿托伐他汀10mg抚慰剂双盲阿替洛尔为基础+抚慰剂氨氯地平为基础+抚慰剂氨氯地平为基础+阿托伐他汀阿替洛尔为基础+阿托伐他汀高血压和高血脂第26页ASCOT研究患者入选标准筛选时基线血压

≥160/100mmHg（未治疗)≥140/90mmHg（已经接收一个或多个药品治疗)年纪40-79岁没有心梗病史或临床冠心病(冠心病一级预防)3个或3个以上心血管危险原因男性年纪

55岁微量白蛋白尿/蛋白尿直系亲属早发CHD史吸烟LVH特定心电图异常2型糖尿病外周血管疾病脑血管事件史高血压和高血脂第27页ASCOT-LLA:基线特征CharacteristicAtorvastatin(n=5168)Placebo(n=5137)Age(years)63.1±8.563.2±8.6Male(%)81.181.3Caucasian(%)94.694.7SBP(mmHg)164.2±17.7164.2±18.0DBP(mmHg)95.0±10.395.0±10.3TC(mmol/L[mg/dL])5.5±0.8(213±31)5.5±0.8(213±31)LDL-C(mmol/L[mg/dL])3.4±0.7(131±27)3.4±0.7(131±27)TG(mmol/L[mg/dL])1.7±0.9(150±80)1.6±0.9(142±80)HDL-C(mmol/L[mg/dL])1.3±0.4(50±27)1.3±0.4(50±27)Numberofriskfactors3.7±0.93.7±0.9高血压和高血脂第28页主要终点新和传统两种方案降压治疗比较和阿托伐他汀与抚慰剂比较:非致死性MI+致死性CHD高血压和高血脂第29页次要终点

非致死性MI(有症状)+致死性CHD

总死亡率心血管死亡率致死性+非致死性脑卒中致死性+非致死性心力衰竭全部冠心病事件全部心血管事件和血管重建术高血压和高血脂第30页ASCOT-LLA提前结束9月，数据安全监测委员会（DSMB)汇报ASCOT降脂部分主要终点非常显著地降低，而且脑卒中也显著降低DSMB提议结束降脂治疗部分，因为其结果已经超出了结束试验要求指导委员会同意了DSMB提议，降脂部分在平均随访3.3年时提前结束ASCOT是第一个因为疗效好而提前结束降脂研究高血压和高血脂第31页ASCOT-LLA研究证实:

降压联合他汀，更多降低冠心病事件因为主要终点在很早就出现了非常显著差异,调脂部分比计划提前2年结束主要终点:非致死性心肌梗死和致死性冠心病012340.51.01.52.02.53.03.5(年)主要终点事件累计发生率(%)HR=0.64(95%CI0.50-0.83)P=0.0005降压药＋阿托伐他汀,LDL-C133→90mg/dL降压药＋抚慰剂,LDL-C133→126mg/dL36%高血压和高血脂第32页ASCOT-LLA研究证实:

降压联合他汀，更多降低脑卒中事件00.51.01.52.02.53.03.5(年)卒中事件累计发生率(%)123降压药＋阿托伐他汀,LDL-C133→90mg/dL降压药＋抚慰剂,LDL-C133→126mg/dL27%HR=0.73(95%CI0.56-0.96)P=0.0236高血压和高血脂第33页ASCOT–LLA次要终点:全部心血管事件和血管重建术阿托伐他汀10mg 事件数目389抚慰剂 事件数目486HR=0.79(0.69-0.90)p=0.00050246810120.00.51.01.52.02.53.03.5Years累计事件发生率(%)21%高血压和高血脂第34页ASCOT–LLA阿托伐他汀10mg 事件数目178抚慰剂 事件数目2476HR=0.71(0.59-0.86)p=0.00050123450.00.51.01.52.02.53.03.5年累积事件发生率(%)29%次要终点:全部冠脉事件高血压和高血脂第35页安全性评定非心血管死亡数目相同(阿托伐他汀111例,抚慰剂130例)阿托伐他汀和抚慰剂组在以下指标没有差异:致死性癌症发生率严重不良事件发生率肝酶异常发生率阿托伐他汀组有1例非致死性肌溶解(因为患者酗酒并近期患热病,与服用阿托伐他汀关系难以确定)高血压和高血脂第36页结论对于有多重CHD危险原因高血压患者，阿托伐他汀显著降低主要终点（致死性冠心病和非致死性心肌梗死)和次要终点中脑卒中、全部心血管事件和血管重建术，以及全部冠脉事件这些主要心血管事件显著降低在较短随访时间（比计划短近2年)就得到了，并早于其它他汀试验在得到显著心血管益处同时，没有增加非心血管疾病危险性，包含致死性癌症高血压和高血脂第37页ASCOT-LLA延长久研究ASCOT研究降脂分支在3.3年时提前结束，但降压分支(BPLA)仍在进行原降脂分支中患者不论阿托伐他汀组患者还是抚慰剂组患者均服用阿托伐他汀10mg/日，继续进行BPLA研究这些患者在BPLA研究结束时，是什么情况呢?高血压和高血脂第38页ASCOT降压分支研究(ASCOT-BPLA)与以阿替洛尔为基础治疗组相比，以氨氯地平为基础治疗组主要终点事件(非致死性心肌梗死及致死性冠心病)降低10%(p=0.1052)致死和非致死性脑卒中降低23%(p=0.0003)心血管死亡率降低24%(p=0.0010)安全性方面评价显示以氨氯地平为基础治疗组因严重不良事件终止治疗百分比显著低于以阿替洛尔为基础治疗组(2%对3%，P＜0.0001)。高血压和高血脂第39页ASCOT-LLA延长久:总胆固醇改变抚慰剂阿托伐他汀4.04.44.85.25.61601701801902002100.01.02.03.04.05.0年末次造访TCmmol/Lmg/dLLLA研究延长久高血压和高血脂第40页ASCOT-LLA延长久:非致死性MI和致死性CHD5.036%降低HR=0.64(p<0.0001)抚慰剂阿托伐他汀LLA延长久结束LLA研究结束事件累积发生率(%)4.03.02.01.00.00.01.02.03.04.05.0年154*100*163*249**事件数36%降低HR=0.64(p<0.001)高血压和高血脂第41页ASCOT临床意义早期且有效降压治疗,能快速降低CHD和卒中风险早期阿托伐他汀干预能提供更多获益,深入降低CHD和卒中风险对于CHD和卒中获益,新基于氨氯地平±培哚普利治疗方案优于传统基于阿替洛尔±氨氟噻嗪治疗方案FromSeverPS高血压和高血脂第42页年7月美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第3次汇报(ATPⅢ)补充汇报提议：高血压患者LDL-C目标值应＜3.4mmol/L(130mg/dL)，必要时可将目标值定为＜2.6mmol/L(100mg/dL);若患者基线LDL-C在2.6到3.4mmol/L之间，可考虑后一目标值。基于ASCOT研究指南推荐高血压患者降压基础上他汀治疗要更主动高血压和高血脂第43页基于ASCOT研究

指南推荐高血压患者降压基础上他汀治疗要更主动GuidelinesCommittee.JHypertension.;21:1011-1053EuropeanHeartJournalESH-ESC高血压指南()

无心血管病或新发糖尿病高血压患者，如10年心血管风险>20%（高危)，当总胆固醇>3.5mmol/L(135mg/dl)时应接收他汀治疗。ESH-ESC高血压指南()

高血压患者即使无已发心血管疾病，但如为心血管病高危患者（10年心血管风险>20%），则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应考虑他汀治疗。高血压和高血脂第44页转变观念,建立高血压患者抗AS管理策略Circulation;115:2761-2788医学是一门艺术(MedicalArt)-----希波克拉底单纯控制血压见招拆招本质干预动脉粥样硬化是高血压患者发生心血管事件主要病理本质,降压基础上联合他汀是实现更多心血管保护有效路径。——Dr.BryanWilliams（英国高血压学会指南委员会主席)WilliamsB.JAmCollCardiol.;45:813-827高血压和高血脂第45页制订策略临床践行分析问题高血压和高血脂第46页我们怎样践行降压+他汀抗AS管理策略?降压他汀

是否适合中国高血压患者特点?

是否有抗AS机制和证据?

是否有降低心血管事件循证证据?

是否有抗AS机制和证据?

是否有降低心血管事件循证证据?

是否有协同抗AS机制和证据?

是否有更大程度降低心血管事件循证证据?降压+他汀高血压和高血脂第47页高血压发病率高,控制率低血压与心脑血管事件相关性更大卒中风险更高饮食摄入高钠低钾长期有效CCB

降24h血压优于其它药品长期有效CCB

心血管获益证据明确长期有效CCB

降低IMT

降低卒中风险证据明确长期有效CCB高钠摄入对效果无影响高钠抑制RAS活性且看中国高血压患者特点降压高血压和高血脂第48页氨氯地平经过各种路径抗AS抑制SMC迁移增生调整ECM代谢抗脂质氧化改进动脉内膜结构重塑保护内皮细胞促进NO释放氨氯地平抗AS机制高血压和高血脂第49页NORMALISE研究:

氨氯地平延缓动脉粥样硬化斑块进展(IVUS)

AdaptedfromNissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.;292:2217-2226.抚慰剂(n=49)依那普利

(n=40)络活喜

(n=47)P<0.001P=0.20P=0.76粥样斑块体积百分比改变(%)P=0.0200.40.81.21.62.02.4全部随机化患者N=274基线血压>均值患者N=13600.40.81.21.62.02.4抚慰剂

(n=95)依那普利

(n=88)络活喜

(n=91)粥样斑块体积百分比改变(%)P=0.001P=0.08P=0.310.5%0.8%1.3%2.3%0.2%0.8%高血压和高血脂第50页–31%–18%–4%+1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS.

抚慰剂VS.ACEIVS.

ARBVS.

利尿剂/

受体阻滞剂(%)MesserliFH,etal.Hypertension.;48:359-361.

PREVENT(n=825)CAMELOT(n=1318)IDNT(n=1136)

ALLHAT/Lis(n=18102)CAMELOT/Ena(n=1336)

IDNT/Irb(n=1146)VALUE(n=15245)ALLHAT/Diu(n=24309)ASCOT(n=19257)荟萃分析:氨氯地平显著降低冠心病事件高血压和高血脂第51页他汀在动脉粥样硬化防治中地位十分明确降低主要冠脉事件和卒中降低冠心病死亡率降低总死亡率TopolEJ，

新英格兰医学杂志述评：在动脉粥样硬化血管疾病处理方面，他汀类药降低主要血管事件如死亡、心肌梗死和卒中疗效已超越全部其它类药品。——TopolEJ.NEnglJMed,:April8；350：1562-1564他汀高血压和高血脂第52页阿托伐他汀拥有最充分心血管获益证据CURVESNASDACPediatricsStudy降脂疗效临床终点替换终点非心血管亚组分析ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTGREACE*PROVEIT*ASAPBELLSREVERSALSAGETREADMILLVascularBasisARBITER*ADCLTBONESLEADe糖尿病亚组ASCOT-LLATNTPROVEIT*代谢综合征亚组MIRACLTNT老年患者亚组CARDSPROVEIT*阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模他汀类药品临床研究:超出400项临床研究项目入选患者超出80,000名高血压和高血脂第53页ESTABLISH：阿托伐他汀（立普妥)20mg/日

6个月逆转亚洲ACS患者冠脉斑块管腔面积10.0mm2血管截面18.6mm2管腔面积10.5mm2血管截面16.9mm2斑块面积8.6mm2斑块面积6.4mm2逆转基线时斑块面积8.6mm2立普妥®治疗后斑块面积6.4mm2ShinyaOkazaki,etal.Circulation.;110:1061-1068高血压和高血脂第54页氨氯地平阿托伐他汀↓血管阻力↑内皮细胞NO↑内皮细胞NO释放↓LDL/TG和↑HDL炎症反应/hsCRP

氧化应激↓血栓形成↑内皮功效动脉粥样硬化斑块进展↑斑块稳定性↓氧化应激↓心绞痛↓动脉粥样硬化斑块进展MasonRPetal.ATVB.23:2155;MasonRPetal.Circulation109:II34-II41;

氨氯地平和阿托伐他汀能协同抗AS降压+他汀高血压和高血脂第55页氨氯地平与阿托伐他汀联合,更多降低冠心病事件SeverPetal.EurHeartJ.;27:2982-8.0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0Years累积发生率(%)阿托伐他汀抚慰剂16%阿替洛尔为基础治疗方案HR=0.84(0.60-1.17)p=0.300.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0Years累积发生率(%)阿托伐他汀抚慰剂53%氨氯地平为基础治疗方案HR=0.47(0.32-0.69)p<0.001差异性P=0.025提醒:在降胆固醇方案相同时，联合应用以氨氯地平为基础降压方案临床获益显著高于以阿替洛尔为基础降压方案高血压和高血脂第56页建立有中国特色高血压患者抗AS管理策略

是否适合中国高血压患者特点?

是否有抗AS机制和证据?

是否有降低心血管事件循证证据?

是否有抗AS机制和证据?

是否有降低心血管事件循证证据?

是否有协同抗AS机制和证据?

是否有更大程度降低心血管事件循证证据?√√√√√√√氨氯地平+阿托伐他汀高血压和高血脂第57页中国高血压防治指南是高血压管理标准高血压和高血脂第58页中国高血压指南修订写作组会-7-24中国高血压联盟卫生部心血管病防治中心卫生部疾控局高血压和高血脂第59页高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，方便最大程度地降低心脑血管病发病及死亡风险目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下老年高血压患者收缩压降至150mmHg以下年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下？（需要讨论确定)如能耐受，全部患者血压还可深入降低。但冠心病或高龄患者DBP普通不低于60-70mmHg在治疗高血压同时，干预患者存在全部危险原因，并适当处理病人同时存在各种临床情况高血压和高血脂第60页惯用降压药种类惯用五大类降压药及复方制剂均可作为高血压初始治疗和维持治疗选择药:钙拮抗剂血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)血管担心素II受体拮抗剂(ARB)利尿药β受体阻滞剂低剂量复方制剂高血压和高血脂第61页

C+D+AC+A+BD+A+α降压治疗药品选取参考确诊高血压血压<160/100mmHg低危、中危患者血压≥160/100mmHg高危患者（伴心脑血管病或糖尿病)对象:第一步CDABC+DC+AD+AC+BFC+BC+DC+AD+AF第二步加其它降压药,如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管担心素转换酶抑制剂;ARB：血管担心素Ⅱ受体拮抗剂;α：α阻滞剂小剂量开始，治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一个药C+D+AC+A+BC+A+α高血压和高血脂第62页中国高血压指南对CCB评价中国高血压指南

二氢吡啶类CCB适应症：老年高血压、周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，

颈动脉粥样硬化CCB拥有最多联合治疗方案CCB(