2026年医保培训日常考核试题及答案解析

2026年医保培训日常考核试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共20题，满分40分）1.根据国家深化职工医保门诊共济保障改革最新要求，统筹地区职工医保门诊统筹年度起付标准原则上控制在统筹地区上年度职工年平均工资的（）范围，最高支付限额原则上不低于上年度职工年平均工资的（）。A.2%；15%B.5%；20%C.10%；25%D.15%；30%2.根据2024年国家医保局印发《关于进一步完善异地就医备案服务的通知》要求，长期异地居住人员办理自助承诺制备案的有效期最低不得低于（）。A.1年B.3年C.5年D.终身有效3.我国基本医疗保险DRG/DIP支付方式改革明确要求，2025年底以后，（）病种全部纳入DRG/DIP付费覆盖范围。A.所有住院B.所有门诊C.日间手术D.门诊慢特病4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医疗机构及其工作人员串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，骗取医保基金支出的，除责令退回骗取的医保基金外，还应处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上10倍以下D.5倍以上10倍以下5.职工医保个人账户家庭共济政策落地后，个人账户资金可以用于支付下列哪项符合政策规定的费用（）。A.购买符合国家规定的商业健康保险B.缴纳个人所得税C.购买非医保目录的保健品D.支付非定点医疗机构就医费用6.截至2026年，国家医保局明确要求每个统筹地区实现跨省异地就医直接结算的门诊慢特病病种数量最低不得少于（）种。A.5B.8C.10D.157.定点医疗机构医保服务医师因违规被暂停医保服务资格，暂停期限届满后，需要满足下列哪项要求后方可恢复医保服务资格（）。A.提交书面恢复申请B.经医保部门培训考核合格C.原科室重新聘用D.医院出具担保函8.DRG/DIP付费年终清算规则明确，对于定点医疗机构因规范诊疗、技术升级产生的合理超支，统筹地区医保基金按规定分担后，医疗机构承担的合理超支比例一般不得超过（），合理管控医疗机构运行风险。A.5%B.10%C.15%D.20%9.参保人员住院医疗费用结算时，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用，按规定应当通过（）予以报销。A.职工医保门诊统筹B.职工个人账户C.大病保险/职工大额医疗费用补助D.临时医疗救助10.医保基金飞行检查过程中，被检查定点医疗机构存在拒绝配合检查、转移隐匿销毁相关证据材料行为的，医保行政部门可处（）的罚款。A.1万元以上5万元以下B.2万元以上10万元以下C.5万元以上20万元以下D.10万元以上30万元以下11.城乡居民基本医疗保险财政补助标准2026年人均财政补助标准较2025年提高30元，达到每人每年不低于（），新增补助部分主要用于提高门诊共济保障水平。A.680元B.720元C.780元D.820元12.参保人员办理跨省异地就医住院费用直接结算，执行（）的报销规则。A.参保地目录、参保地待遇B.就医地目录、参保地待遇C.国家统一目录、统一待遇D.就医地目录、就医地待遇13.定点医疗机构被解除医保服务协议后，（）内不得重新申请定点资格。A.1年B.3年C.5年D.终身不得申请14.根据医保基金监管信用管理规定，定点医疗机构医保信用等级被评为D级（严重失信）的，医保部门对其现场监管频次应当调整为（）。A.每半年至少1次B.每季度至少1次C.每月至少1次D.每年至少1次15.门诊共济改革后，退休人员职工医保个人账户划入标准按照（）确定。A.本人基本养老金的2%B.本人基本养老金的5%C.统筹地区上年度基本养老金平均水平的2%D.统筹地区上年度基本养老金平均水平的5%16.国家要求定点医疗机构要开展医保基金使用内部稽核，全面稽核的频次要求是至少（）开展一次。A.每月B.每季度C.每半年D.每年17.DRG分组过程中，疾病主要诊断的选择核心原则是（）。A.本次住院接受主要治疗的疾病B.消耗医疗资源最多的疾病C.对患者健康危害最严重的疾病D.本次住院的并发症18.医疗救助对特困人员、低保对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，按规定给予（）资助。A.部分B.全额C.50%D.80%19.参保人员因突发疾病急诊抢救，在非定点医疗机构发生的住院医疗费用，按规定（）。A.不予报销B.全额报销C.按规定给予报销D.仅可从个人账户抵扣20.定点医疗机构为参保人提供医保医疗服务，应当将医疗费用明细（）提供给参保人员查询，保障参保人员知情权。A.主动如实B.无需主动C.仅住院费用需要D.仅门诊费用需要二、多项选择题（每题3分，共10题，满分30分）1.职工医保门诊共济保障改革后，职工门诊统筹的保障范围包括下列哪些符合规定的医疗费用（）。A.门诊多发病、常见病的诊疗费用B.住院前72小时内的急诊抢救费用C.门诊手术费用D.日间手术费用2.根据现行异地就医备案政策，下列哪些参保人员可以按规定办理异地就医备案，享受跨省异地就医直接结算待遇（）。A.长期异地居住的退休人员B.外出务工的流动就业参保人员C.因病情需要转诊转院的参保人员D.临时跨省出行突发疾病需要就医的参保人员3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构应当履行的医保基金使用管理义务包括下列哪些内容（）。A.严格执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证B.按照诊疗规范提供合理、必要的医疗服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料C.按照医保部门要求及时、准确上传医疗服务相关数据和信息D.建立健全本单位医保基金使用内部管理和稽核制度，定期开展自查整改4.下列哪些行为属于定点医疗机构医保基金使用中的违规违法行为（）。A.过度检查、过度治疗、过度用药B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.诱导、协助他人冒名就医、购药D.分解住院、挂床住院5.DRG/DIP付费改革中，定点医疗机构应当加强病案质量管理，下列哪些要求是正确的（）。A.主要诊断和手术操作选择要规范准确B.疾病分类和手术编码要准确C.严禁分解住院、低码高编、诊断升级套取基金D.病案填写要真实完整，不得伪造篡改病案资料6.职工医保个人账户家庭共济的使用范围包括，个人账户资金可以用于支付下列哪些人员的合规医疗费用（）。A.参保人员本人B.参保人员的配偶C.参保人员的子女D.参保人员的父母7.下列关于门诊慢特病病种管理的说法，符合现行政策的是（）。A.参保人员异地办理门诊慢特病资格认定的，参保地应当予以互认B.符合条件的跨省异地就医门诊慢特病费用可以按规定直接结算C.门诊慢特病用药范围可以适当放宽，保障患者长期治疗需求D.所有慢特病都可以直接享受门诊统筹待遇，不需要资格认定8.根据《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金不予支付的范围包括下列哪些（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的9.定点医疗机构医保服务医师应当履行下列哪些医保义务（）。A.严格执行医保政策规定，合理检查用药B.规范书写病案，准确填写疾病编码C.主动向参保人员说明医保报销范围和自付比例D.配合医保部门开展监督检查和年度考核10.下列关于DRG/DIP付费结余留用政策的说法，正确的是（）。A.符合考核要求的DRG/DIP付费结余全部留归医疗机构B.结余留用资金可以用于医疗机构绩效分配，调动医务人员积极性C.结余留用不需要考核，只要有结余就可以留用D.合理超支由医保基金和医疗机构按比例分担，并非全部由医疗机构承担三、判断题（每题1分，共10题，满分10分）1.职工医保个人账户家庭共济政策实施后，参保人员个人账户资金可以用于支付配偶、子女、父母在定点医疗机构就医的个人自付费用，也可以用于支付上述人员在定点药店购药的费用。（）2.DRG/DIP付费实施后，为了控制成本，医疗机构可以推诿重症患者、分解住院、降低诊疗服务标准，减少费用支出。（）3.跨省异地就医直接结算实施后，参保人员未提前办理备案的，也可以按规定享受异地就医报销待遇，仅报销比例适当降低，不会全额拒报。（）4.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，个人骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。（）5.职工门诊统筹报销仅限二级及以下基层医疗机构，三级医疗机构门诊费用不予报销。（）6.定点医疗机构可以将医保基金支付范围外的费用串换为医保基金支付范围内的费用结算，方便参保人员报销。（）7.国家明确规定，DRG/DIP付费结余留用资金用于医务人员薪酬发放的部分，不纳入医疗机构绩效工资总量基数，鼓励医疗机构主动控本增效。（）8.门诊慢特病跨省异地就医直接结算执行就医地的病种范围和支付标准。（）9.参保人员使用个人账户资金在定点药店购药，不仅可以购买医保目录内的药品，还可以购买符合规定的医疗器械、医用耗材。（）10.医保部门对定点医疗机构开展的年度考核结果，直接与保证金返还、定点协议续签、年度清算挂钩。（）四、案例分析题（每题10分，共2题，满分20分）1.某三级甲等定点综合医院，2025年纳入DRG付费全覆盖管理，年终清算时，某DRG分组（A01组急性单纯性阑尾炎）的病例标准付费金额为12000元/例，该医院该组共结算10例病例，总实际发生合规费用为98000元，年终医保部门对该医院DRG运行考核结果为：病案质量合格率95%，费用控制符合要求，没有违规行为。请结合现行DRG付费政策回答以下问题：（1）该医院该DRG组结余金额是多少？可留用的结余金额最高为多少？（4分）（2）请列举3种以上DRG付费中定点医疗机构常见的违规行为，并说明相应的处理要求。（6分）2.某参保人员甲，户籍地为A省B市统筹区，长期在C省D市工作生活，2025年10月因二级高血压需要在D市某三级定点医院门诊治疗，该参保人员此前未办理异地就医备案，也没有申请过门诊慢特病资格认定，请结合现行医保政策回答以下问题：（1）该参保人员现在可以补办异地就医备案吗？补办后可以享受直接结算待遇吗？（3分）（2）如果该参保人员高血压已经纳入A省B市门诊慢特病保障范围，B市已经开通慢特病跨省直接结算，该参保人员可以在D市直接享受慢特病门诊报销吗？需要什么手续？（4分）（3）异地就医直接结算的核心报销规则是什么？（3分）参考答案及解析一、单项选择题1.答案：B解析：根据国家医保局《关于进一步深化职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革的指导意见》明确要求，统筹地区职工门诊统筹年度起付标准结合当地基金承受能力合理设定，原则上控制在统筹地区上年度职工年平均工资5%以内，最高支付限额原则上不低于上年度职工年平均工资的20%，后续根据基金运行情况逐步提高保障水平，因此B选项正确。2.答案：C解析：2024年国家医保局优化异地就医备案服务，明确推出自助承诺制备案，取消不必要的证明材料，其中长期异地居住人员备案有效期最低不得低于5年，有效解决参保人员频繁备案、到期作废的痛点问题，因此C选项正确。3.答案：A解析：我国DRG/DIP支付方式改革三年行动计划明确要求，2025年底实现所有统筹地区、所有符合条件的定点医疗机构、所有住院病种全覆盖，因此A选项正确。4.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条明确规定，定点医疗机构存在串换项目等骗取基金支出行为的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，责令定点医疗机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，因此B选项正确。5.答案：A解析：根据职工个人账户改革政策，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，同时支持个人账户用于购买符合规定的商业健康保险，明确禁止个人账户用于非医疗相关支出，因此A选项正确，其余选项均不符合政策规定。6.答案：C解析：国家医保局要求，2025年底每个统筹地区至少要有10种以上门诊慢特病实现跨省异地就医直接结算，因此2026年考核标准为最低不少于10种，C选项正确。7.答案：B解析：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，医保服务医师被暂停医保服务资格期满后，需要经医保部门组织的医保政策培训并考核合格后方可恢复其医保服务资格，因此B选项正确。8.答案：C解析：国家医保局DRG/DIP付费清算规则明确，合理超支分担机制中，医疗机构承担的合理超支比例不得超过15%，避免医疗机构因政策调整承担过大的经营风险，充分发挥支付方式改革的激励作用，因此C选项正确。9.答案：C解析：我国基本医疗保障制度框架为“基本医疗保险+大病保险/大额补助+医疗救助”，基本医保统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用，由大病保险/职工大额医疗费用补助按规定报销，因此C选项正确。10.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十六条规定，拒绝、阻碍医疗保障等行政部门监督检查，或者伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料，转移、隐匿资金或者财产的，处2万元以上10万元以下的罚款，因此B选项正确。11.答案：C解析：根据国家医保局年度财政补助调整安排，2025年城乡居民医保人均财政补助标准达到750元，2026年提高30元后达到每人每年不低于780元，新增补助主要用于提高门诊共济保障能力，因此C选项正确。12.答案：B解析：跨省异地就医直接结算统一执行“就医地目录、参保地待遇、就医地管理”的报销规则，医保支付范围执行就医地的目录，待遇标准执行参保地的政策，因此B选项正确。13.答案：B解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，定点医疗机构被解除医保服务协议后，3年内不得重新申请定点资格，因此B选项正确。14.答案：C解析：根据医保基金监管信用管理办法，信用等级为D级的失信医疗机构，列为重点监管对象，每月至少开展1次现场检查，因此C选项正确。15.答案：C解析：职工门诊共济改革后，退休人员个人账户划入标准调整为统筹地区上年度基本养老金平均水平的2%划入，原单位缴费部分不再划入个人账户，因此C选项正确。16.答案：C解析：国家医保局要求定点医疗机构建立内部稽核制度，至少每半年开展一次全面的医保基金使用稽核，及时发现纠正违规行为，因此C选项正确。17.答案：A解析：DRG分组主要诊断选择核心原则为本次住院接受主要治疗的疾病，按照这个标准选择才能保证分组的准确性，符合医保付费管理要求，因此A选项正确。18.答案：B解析：现行医疗救助政策明确，特困人员、低保对象参加城乡居民医保，个人缴费部分给予全额资助，减轻困难人群参保负担，因此B选项正确。19.答案：C解析：参保人员因急诊抢救病情危急，无法到定点医疗机构就医的，在非定点医疗机构发生的住院医疗费用，按规定予以报销，因此C选项正确。20.答案：A解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，定点医疗机构应当主动如实向参保人员提供医疗费用明细，保障参保人员的知情权，因此A选项正确。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：职工门诊统筹覆盖所有符合规定的门诊常见病、多发病诊疗费用，包括急诊抢救、门诊手术、日间手术等，四个选项均属于门诊统筹保障范围，因此全选。2.答案：ABCD解析：现行异地就医政策已经放开备案限制，取消了前置证明要求，所有符合就医需求的参保人员都可以按规定办理备案，包括长期居住、外出务工、转诊转院、临时出行四类人群，因此全选。3.答案：ABCD解析：四个选项均是《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定的定点医疗机构应当履行的法定义务，因此全选。4.答案：ABC解析：ABC选项均属于医保基金监管明确禁止的违规违法行为，D选项保留病案资料是定点医疗机构的合规义务，因此正确选项为ABC。5.答案：ABCD解析：四个选项均是DRG/DIP付费对医疗机构病案质量管理的明确要求，也是医保部门日常监管的核心内容，因此全选。6.答案：ABCD解析：职工个人账户家庭共济覆盖范围包括参保人员本人及其配偶、父母、子女，四个选项均符合政策范围要求，因此全选。7.答案：ABC解析：大部分统筹地区要求门诊慢特病享受待遇需要提前进行资格认定，根据疾病情况确定待遇标准，因此D选项错误，ABC选项均符合现行政策规定，正确选项为ABC。8.答案：ABCD解析：《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》均明确规定，四个选项的情形医保基金均不予支付，因此全选。9.答案：ABCD解析：四个选项均是医保服务医师应当履行的法定义务，符合定点医疗机构医保管理要求，因此全选。10.答案：ABD解析：结余留用需要经过医保部门考核，符合病案质量、医疗质量管理要求才能全额留用，因此C选项错误，ABD符合现行政策规定，正确选项为ABD。三、判断题1.答案：√解析：符合职工个人账户家庭共济政策规定，因此本题正确。2.答案：×解析：DRG/DIP付费严禁定点医疗机构推诿重症患者、分解住院、降低服务标准，违规会受到医保部门处罚，因此本题错误。3.答案：√解析：现行异地就医政策允许参保人员出院前补办备案，未提前备案先行就医的，仅报销比例适当降低5-10个百分点，不会全额拒报，因此本题正确。4.答案：√解析：符合《医疗保障基金使用监督管理条例》对个人骗保的处罚规定，因此本题正确。5.答案：×解析：职工门诊统筹覆盖所有等级的定点医疗机构，三级医疗机构门诊费用也按规定报销，仅报销比例较基层医疗机构低，因此本题错误。6.答案：×解析：串换医保项目是明确禁止的违规骗保行为，会受到行政处罚，因此本题错误。7.答案：√解析：国家明确规定，DRG/DIP付费结余留用资金用于医务人员薪酬分配的部分，不纳入医疗机构绩效工资总量，调动医务人员参与改革的积极性，因此本题正确。8.答案：×解析：门诊慢特病跨省直接结算执行“就医地目录、参保地待遇”，病种范围和支付标准执行参保地政策，因此本题错误。9.答案：√解析：符合现行个人账户政策规定，个人账户可以在定点药店购买符合规定的医疗器械和医用耗材，因此本题正确。10.答案：√解析：定点医疗机构年度考核结果确实与保证金返还、协议续签、年终清算直接挂钩，是医保定点管理的核心制度，因此本题正确。四、案例分析题1.参考答案：（1）该DRG组总标准付