患者登记和医疗文书管理规定

患者登记和医疗文书管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构患者登记及医疗文书管理工作，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《病历书写基本规范》以及《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合本院实际运营情况，制定本管理规定。第二条本规定适用于医院内所有参与患者诊疗活动、接触患者信息及负责医疗文书书写、管理、归档、保存的部门与人员。全体医务人员必须严格遵守本规定，将患者登记与文书管理作为医疗行为的核心组成部分。第三条患者登记与医疗文书管理应当遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则。医疗文书不仅是诊疗过程的客观记录，更是医学科学研究、医疗教学、法律判定及医疗保险赔付的重要依据，具有法律效力。第四条医院建立三级病历质量控制体系，明确各级医务人员与管理部门在患者登记及医疗文书管理中的职责，实行院级、科级、组级分层管理，确保全流程可追溯、责任可落实。第二章患者登记管理第五条患者身份识别与登记是医疗活动的起始点，必须确保患者基础信息的准确性与唯一性。门诊、急诊及住院处应建立统一的患者登记标准，严禁使用虚假信息或他人信息进行挂号与登记。第六条门诊患者登记管理（一）初诊患者必须出示有效身份证件（身份证、户口本、护照、军官证等），通过实名制办理就诊卡或电子健康卡。对于未携带有效证件的急危重症患者，应先进行抢救救治，并在《急诊患者登记簿》上详细记录患者基本信息及联系方式，待病情稳定后24小时内补全身份信息。（二）挂号员在录入信息时，必须核对姓名、性别、出生日期、身份证号、联系电话、医保类型等关键信息。对于医保患者，需通过医保系统接口实时核验医保待遇状态，确保登记信息与医保数据库一致。（三）对于复诊患者，系统应自动调取历史档案。若患者基本信息发生变更（如住址、联系方式、医保类别），需凭有效证件在挂号窗口或自助终端进行信息变更维护，并保留变更记录。第七条住院患者登记管理（一）住院处收到临床科室开具的住院证后，必须再次核对患者身份证明，办理入院手续。对于“三无”人员（无钱、无身份、无家属），由医务科协调，先办理入院手续，开通绿色通道，并在系统中标记特殊身份，后续由保卫科协助核实身份。（二）住院登记必须生成唯一的住院号，该号码在全院范围内通用且终身唯一。住院号生成后，任何科室和个人不得擅自修改或重编。（三）患者入院时，护理人员应再次核对腕带信息（姓名、住院号、床号），并为患者佩戴腕带。腕带是患者住院期间身份识别的主要标识，必须清晰、准确，严禁涂改。第八条特殊患者登记管理（一）传染病患者：必须严格按照《中华人民共和国传染病防治法》要求，在登记系统中准确填报传染病报告卡，并在患者病案首页中标注传染病诊断。（二）职业病患者：需详细记录患者职业史、职业病危害接触史，并在系统中进行专项登记。（三）创伤患者：对于因交通事故、工伤、打架斗殴等所致创伤，必须详细记录受伤时间、地点、原因及初步处理情况，必要时登记报警信息。第九条患者信息更正流程（一）发现患者登记信息错误（如姓名同音不同字、身份证号录入错误），必须由主管医师提出申请，填写《患者信息更正申请表》，附上患者有效身份证件复印件，经科主任签字确认后，报送医务科审核，由信息中心进行后台更正。（二）更正操作必须在系统中留痕，记录更正前后的数据、更正人、更正时间及审批人，确保数据修改的合规性与可追溯性。第三章医疗文书书写基本原则第十条医疗文书书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。在书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第十一条医疗文书应当按照规定的内容和格式书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的医疗文书，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写医疗文书。第十二条医疗文书书写的时间节点要求（一）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（二）抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（三）住院病历、入院记录应当在患者入院后24小时内完成。（四）首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。（五）主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成。（六）副主任医师以上职称医师首次查房记录应当在患者入院后72小时内完成。第十三条电子病历书写规范（一）使用电子病历系统进行书写时，应当使用身份认证登录系统，并妥善保管个人登录密码与数字证书，严禁将个人账号借给他人使用。（二）电子病历系统应当设置书写时限提醒功能，超时未完成将自动锁定并上报质控部门。（三）电子病历的修改必须符合权限管理要求，上级医师可以修改下级医师的文书，但修改痕迹必须保留，系统应自动记录修改日志。（四）所有打印归档的电子病历纸质版，必须经书写者、审核者手写签名或使用经认证的电子签名，方具备法律效力。第四章门（急）诊医疗文书管理第十四条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十五条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（一）初诊病历记录：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见，医师签名等。（二）复诊病历记录：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。（三）急诊病历书写除应当包含上述内容外，还应当记录就诊时间、患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、抢救措施、抢救效果、终止抢救的时间等，并需精确到分钟。第十六条门诊法律文书管理（一）门（急）诊诊断证明、病假证明等医疗文书，必须由具有执业医师资格的医师开具，内容必须与病历记录相符，严禁开具虚假证明。（二）诊断证明书需加盖“门诊诊断证明专用章”方为有效，印章管理应专人负责，建立用印登记台账。（三）对于需进行有创性检查或治疗前，必须在门诊病历中记录知情同意过程，并由患者或其法定代理人签字确认。第十七条急诊留观记录（一）急诊留观时间超过24小时的患者，应当书写急诊留观病历，内容包括留观记录、抢救记录、阶段小结、交接班记录等，书写要求参照住院病历执行。（二）留观患者离院或转入住院部时，必须书写离院记录或转科记录，总结留观期间的诊疗情况。第五章住院病历书写与管理第十八条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、手术安全核查表、手术清点记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、辅助检查报告单、体温单、医嘱单等。第十九条入院记录要求（一）入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为再次或多次入院记录和患者入院记录。（二）入院记录应当客观、真实地反映患者入院时的病情，重点突出主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查及诊断。（三）对于诊断不明确的病例，入院记录中应列出鉴别诊断，并制定诊疗计划。第二十条病程记录管理（一）病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（二）日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录：主治医师和副主任（主任医师）查房记录应重点反映查房医师对疾病的分析、诊断、鉴别诊断、治疗意见、预后判断及教学指导内容。查房记录必须在查房后即时完成。第二十一条阶段小结与交接班记录（一）阶段小结：患者住院时间较长，应当由经治医师每月对病情及诊疗情况进行总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、简要病史、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划等。（二）交接班记录：患者经治医师发生变更之际，应当书写交接班记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师在接班后24小时内完成。交接班记录必须详细列出患者目前的诊疗重点、注意事项及潜在风险。第二十二条手术相关文书管理（一）手术同意书：手术前，经治医师必须向患者告知拟施手术的相关情况，包括手术名称、术式、手术目的、术中术后可能出现的并发症、风险及应对措施等，并由患者或其授权委托人签署《手术同意书》。（二）手术记录：由主刀医师在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有主刀医师审核签名。手术记录应当包括手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况。（三）手术安全核查与清点记录：必须严格按照《手术安全核查制度》执行，在麻醉实施前、手术开始前及患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核对，并签字确认。术中器械、敷料清点记录必须准确无误，记录物品名称、数量、核对情况及签名。第二十三条抢救记录管理（一）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。（二）抢救时间应当精确到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第二十四条出院与死亡记录（一）出院记录：患者出院时，经治医师应当书写出院记录，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱及医师签名等。（二）死亡记录：患者死亡后，经治医师应当在24小时内完成死亡记录。内容包括死亡时间、死亡原因、抢救经过、死亡诊断等。死亡时间应当精确到分钟。（三）死亡病例讨论记录：患者死亡后一周内，科室必须组织死亡病例讨论，分析死亡原因，总结诊疗经验教训。讨论记录必须详细记录每位发言人的具体意见及总结结论。第六章知情同意书管理第二十五条医务人员在诊疗活动中，应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗、存在医疗风险及费用昂贵的诊疗项目时，应当由患者本人或其授权代理人签署知情同意书。第二十六条知情同意书必须包含以下核心要素：（一）告知内容：明确告知患者目前的诊断、拟采取的诊疗措施名称、该措施的目的、预期效果、可能存在的风险、并发症、替代治疗方案及不予治疗可能产生的后果。（二）患者意愿：明确记录患者或其家属对诊疗措施的选择意见（同意或拒绝）。（三）签名与日期：必须由患者本人、授权代理人或法定监护人签字，并注明签署时间（具体到分钟）；同时由实施诊疗的医师或术者签字。第二十七条特殊情况下的知情同意（一）患者本人无法签字时，应当由其授权的人员签字。（二）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。（三）对于保护性医疗措施，不宜向患者直接说明的，应当将有关情况告知患者近亲属，由近亲属签署知情同意书，并及时记录。第二十八条知情同意书一旦签署，即刻归入病历档案保存。严禁在签署后擅自修改、替换知情同意书。若发生诊疗方案变更，需重新签署知情同意书。第七章医疗文书质量控制第二十九条建立医疗文书分级质量控制体系（一）一级质控（自我质控）：医务人员在书写完医疗文书后，必须进行自我检查，确保格式规范、内容完整、逻辑通顺、无错别字。（二）二级质控（科室质控）：科室主任、质控员及上级医师负责对本科室运行病历和归档病历进行日常检查。重点检查核心制度落实情况、诊疗合理性、知情同意签署情况及病历时效性。检查中发现问题应即时反馈给书写者整改。（三）三级质控（院级质控）：医务科、病案室及质控科负责全院病历的终末质量抽查与专项督查。定期发布病历质量通报，并将病历质量与科室绩效考核挂钩。第三十条病历评分标准（一）依据《住院病历质量评价标准》，对归档病历进行百分制评分。（二）甲等病历：评分≥90分，且无单项否决项目。（三）乙等病历：75分≤评分＜90分，且无单项否决项目。（四）丙等病历：60分≤评分＜75分，或存在一项单项否决项目。（五）存在严重医疗缺陷或伪造病历行为的，直接判定为不合格病历。第三十一条单项否决项目（部分列举）（一）医疗文书存在明显伪造痕迹。（二）缺入院记录、出院记录、手术记录、抢救记录等核心记录。（三）未在规定时限内完成关键医疗文书（如首次病程记录、抢救记录等）。（四）手术、麻醉、输血、特殊检查等未签署知情同意书。（五）主要诊断错误或遗漏导致严重影响医疗数据分析或DRG/DIP分组。第三十二条运行病历实时监控（一）各科室应设立运行病历自查本，每日交接班时对在院病历进行抽查。（二）电子病历系统应设置逻辑校验功能，对必填项未填、时间逻辑错误、诊断与用药不符等情况进行自动预警。（三）质控人员应通过电子病历系统实时查看病历书写进度，对即将超时的记录进行催办。第八章病历的借阅、复印与保存第三十三条病历借阅管理（一）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。（二）院内借阅病历需办理借阅手续，并在规定时间内归还。借阅期间，借阅人负有保管责任，不得涂改、转借、拆散或丢失。（三）科研、教学需要借阅病历时，须经医务科批准，在病案阅览室查阅，不得带出病案室，不得泄露患者隐私。第三十四条病历复印管理（一）医疗机构应当受理患者本人或其委托代理人复印客观病历资料的申请。客观病历包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等。（二）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。（三）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料。（四）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，以及申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。（五）公安、司法、保险等机构因办理案件、理赔等需要复印病历时，应出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明。第三十五条复印流程与盖章（一）病案室负责受理复印申请，并在申请审核通过后，按规定复印病历资料。（二）复印的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在复印资料上加盖证明印记，并按规定收取复印工本费。（三）复印过程应当有申请人在场，病案管理人员不得擅自增减复印内容。第三十六条病历保存时限（一）医疗机构的门诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。（二）住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。（三）超过保存期限的病历，经医院质量与安全管理委员会批准及销毁备案后，可按规定程序进行销毁，销毁记录需永久保存。第三十七条病历存储安全（一）纸质病历应存放在专用的病案库房内，具备防火、防潮、防虫、防高温、防盗、防光、防尘等安全设施。（二）电子病历应建立异地容灾备份系统，确保数据安全。系统应具备数据恢复能力，定期进行数据完整性校验。（三）严禁未经授权的人员进入病案库房或访问电子病历数据库服务器。第九章电子病历系统专项管理第三十八条系统权限管理（一）电子病历系统实行严格的用户权限分级管理制度。根据医务人员的执业范围、职称及岗位，分配相应的书写、修改、审核、查阅及打印权限。（二）护理、医师、医技、质控、管理等不同角色应拥有独立的操作界面和权限模块，严禁越权操作。（三）人员离岗、离职或调动时，信息中心应即时冻结或注销其系统账号，并收回数字证书等认证介质。第三十九条电子签名与认证（一）电子病历系统中所有关键医疗文书的签署，必须使用符合《电子签名法》规定的可靠电子签名。（二）电子签名制作数据必须由电子签名人专有，制作时仅由电子签名人控制，且任何对电子签名的改动都能够被发现。（三）医院应当委托依法设立的电子认证服务机构，为医务人员提供数字证书，并建立证书生命周期管理机制。第四十条数据痕迹与日志管理（一）电子病历系统必须完整记录用户的所有操作日志，包括登录、登出、查阅、书写、修改、删除、打印等行为。（二）日志记录应当包含操作人、操作时间、操作内容、操作前数据、操作后数据、IP地址及设备信息。（三）操作日志保存期限不得少于病历保存期限，且任何人不得擅自篡改