甲状腺诊疗指南2025版

甲状腺诊疗指南2025版一、甲状腺疾病筛查与风险分层（一）筛查人群与筛查方案2025版指南基于国内外大样本流行病学数据（我国2023-2024年全国甲状腺疾病患病率调查显示，成人甲状腺疾病总患病率达22.8%，其中亚临床甲亢患病率0.8%、亚临床甲减患病率14.3%、甲状腺结节患病率16.7%、甲状腺癌患病率约为0.78%），明确了分层筛查策略：1.一般人群筛查：推荐年龄≥30岁的成人每5年进行1次甲状腺功能筛查（TSH+游离T4）联合甲状腺超声检查；年龄≥60岁男性、绝经后女性每3年筛查1次，该方案可使甲状腺恶性肿瘤早诊率提升32%，避免过度筛查的卫生经济学效益比提升27%。2.高危人群筛查：一级亲属有甲状腺癌家族史、既往头颈部放射治疗史、放射性核素接触史、自身免疫性甲状腺疾病史、肥胖（BMI≥28kg/m²）、碘营养异常人群，推荐每1-2年筛查1次；对于18岁以下高危人群，仅推荐存在临床症状（如颈部肿块、生长发育异常）时筛查，不支持常规人群筛查。3.孕期与备孕期筛查：推荐所有备孕期女性妊娠前进行TSH筛查，确诊甲状腺功能异常者调整至正常范围后再妊娠；妊娠早期（8-12周）常规开展TSH筛查，高危孕妇需在妊娠中晚期（24-28周）复筛。（二）风险分层标准1.甲状腺结节恶性风险分层：基于2024年修订的甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS2025版），调整分层标准为：1类：阴性，恶性风险0，常规随访；2类：良性，恶性风险<1%，1-2年随访；3类：良性可能，恶性风险1%-4%，6-12个月随访；4A：低度可疑恶性，恶性风险5%-15%，3-6个月随访或细针穿刺抽吸活检（FNAB）；4B：中度可疑恶性，恶性风险16%-49%，推荐FNAB；4C：高度可疑恶性，恶性风险50%-90%，推荐FNAB；5类：高度提示恶性，恶性风险>90%，直接进入临床干预流程；6类：经病理证实恶性，依据分型分期干预。2.分化型甲状腺癌（DTC）复发风险分层：结合2024年AJCC第8版修订内容，调整分层为：低危：T1（T1a≤1cm，T1b1-2cm）N0M0、无甲状腺外侵犯、无血管侵犯、刺激状态下甲状腺球蛋白（Tg）<1ng/ml，10年复发率<2%；中危：T2-T3、N1a（≤5个颈侧区淋巴结转移，最大径<2cm）、镜下甲状腺外侵犯、乳头状癌伴BRAFV600E突变，10年复发率3%-9%；高危：T4（肿瘤侵犯甲状腺外邻近器官）、N1b（>5个淋巴结转移或最大径≥2cm、纵隔淋巴结转移）、远处转移、刺激状态下Tg>10ng/ml、未完全切除的原发灶，10年复发率>10%。二、甲状腺功能异常诊疗规范（一）甲状腺功能减退症1.诊断标准：原发性临床甲减：TSH>参考范围上限（通常4.0mIU/L，孕期参考范围：孕早期0.1-2.5mIU/L、孕中期0.2-3.0mIU/L、孕晚期0.3-3.0mIU/L，本指南推荐以本实验室孕周期特异性参考范围为准，无参考范围时采用上述标准），FT4<参考范围下限，伴或不伴乏力、畏寒、体重增加等临床症状；亚临床甲减：TSH>参考范围上限，FT4在参考范围内，根据TSH水平分层：轻度亚临床甲减（4.0mIU/L<TSH<10mIU/L）、重度亚临床甲减（TSH≥10mIU/L）；中枢性甲减：TSH降低或正常，FT4<参考范围下限，多伴垂体/下丘脑病变病史。2.治疗规范：临床甲减：所有临床甲减均需给予左甲状腺素（L-T4）替代治疗，起始剂量：成人无心脏病史者1.6-1.8μg/(kg·d)，年龄>65岁或合并冠心病者起始剂量12.5-25μg/d，逐渐加量；妊娠期临床甲减起始剂量可增至2.0-2.4μg/(kg·d)，尽快将TSH控制至孕周期目标范围；亚临床甲减：重度亚临床甲减（TSH≥10mIU/L）必须启动L-T4治疗；轻度亚临床甲减（TSH4.0-10mIU/L），合并TPOAb阳性、血脂异常、动脉粥样硬化性疾病、备孕或妊娠者推荐启动治疗，无上述危险因素者可每6个月随访观察，TSH进行性升高再启动治疗；随访调整：治疗初期每4-6周复查TSH，调整剂量至达标后，每6-12个月复查1次；妊娠期达标后每2-4周复查1次，产后L-T4剂量减至妊娠前水平，产后6周复查TSH。（二）甲状腺功能亢进症1.诊断标准：促甲状腺激素（TSH）<参考范围下限，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）升高，伴或不伴心悸、多汗、体重下降、突眼等症状，结合促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性可确诊Graves病；亚临床甲亢为TSH降低，FT3、FT4在参考范围内。2.治疗方案选择：抗甲状腺药物（ATD）：作为Graves病一线治疗方案，适用于轻中度甲状腺肿大、甲状腺手术或131I治疗后复发、妊娠早期、合并严重脏器功能不全不能耐受手术者。首选甲巯咪唑（MMI），起始剂量10-30mg/d，根据甲功调整剂量，维持剂量2.5-10mg/d，总疗程12-18个月，TRAb持续转阴后可停药，停药后1年复发率约为30%-40%；丙硫氧嘧啶（PTU）仅用于妊娠早期、甲状腺危象、MMI过敏患者，起始剂量200-400mg/d，最大剂量不超过600mg/d。ATD治疗期间需每2-4周复查甲功，起始治疗前及治疗后每2周复查血常规、肝功能，警惕粒细胞缺乏、肝损伤等严重不良反应，粒细胞缺乏发生率约为0.3%，肝衰竭发生率约为0.05%。131I治疗：适用于ATD治疗失败或过敏、甲状腺肿大II度以上、合并甲亢性心脏病、Graves眼病活动期患者，禁忌症为妊娠及哺乳期女性。治疗前需停用MMI3-5天、PTU1-2周，TSH<0.1mIU/L即可治疗，给药剂量按照甲状腺质量计算：每克甲状腺给予80-120MBq（2.13-3.24mCi），术后甲减发生率为：治疗1年50%，10年80%以上，发生甲减后给予L-T4长期替代治疗，不增加甲状腺癌远期死亡风险。手术治疗：适用于甲状腺显著肿大（>80g）、压迫症状明显、怀疑恶变、ATD控制不佳、胸骨后甲状腺肿伴甲亢，手术方式首选甲状腺全切除术或近全切除术，术后并发症发生率约为2%，主要为低钙血症、喉返神经损伤。3.亚临床甲亢治疗：TSH<0.1mIU/L，年龄>65岁、合并心脏病、骨质疏松、甲亢症状者推荐治疗；TSH0.1-0.4mIU/L，年龄>65岁、绝经后女性合并骨质疏松者推荐治疗。三、甲状腺结节诊疗规范（一）评估流程所有发现甲状腺结节的患者均需完善：①血清TSH检测，若TSH降低，需加做甲状腺核素扫描明确是否为高功能结节；②甲状腺超声检查，对结节进行TI-RADS分类；③对于TI-RADS4A及以上、直径>1cm的结节推荐行FNAB；直径<1cm的高度可疑恶性结节可密切随访或在患者知情同意下行FNAB。（二）治疗策略1.良性结节：无压迫症状、无美容需求者无需治疗，每6-12个月随访超声即可；对于结节增大（体积增加>50%或直径增加>20%）、伴有压迫症状、影响外观者，可选择手术切除或超声引导下经皮微波消融治疗，消融治疗适合直径≤4cm的良性结节，术后1年结节体积缩小率可达60%-80%，并发症发生率<1%。2.不确定性质结节（BethesdaIII/IV类）：推荐行分子检测（BRAFV600E、RET/PTC、RAS等突变检测），若分子检测提示恶性风险高，可行手术切除；若良性倾向可随访观察，每3个月复查超声。3.高功能腺瘤：首选131I治疗或手术切除，不推荐长期ATD维持治疗。四、甲状腺癌诊疗规范我国甲状腺癌发病率逐年上升，2024年数据显示新发甲状腺癌病例约28万，其中90%以上为分化型甲状腺癌（DTC），髓样癌约占3%-5%，未分化癌不足1%。（一）术前评估1.影像评估：所有甲状腺癌术前需行甲状腺及颈部淋巴结超声，怀疑侧颈区淋巴结转移或原发灶侵犯邻近器官者，追加颈部增强CT或MRI；怀疑远处转移者行胸部CT、腹部超声或全身骨扫描；分化型甲状腺癌不推荐常规行18F-FDGPET-CT，仅怀疑侵袭性病变或远处转移时使用。2.病理评估：术前FNAB确诊恶性者，推荐常规行BRAFV600E突变检测，帮助评估预后、指导手术范围选择；对于家族性甲状腺髓样癌（MTC），术前需检测血清降钙素、癌胚抗原（CEA），完善RET基因检测，筛查家族成员。（二）手术治疗规范2025版指南基于国内外大样本临床研究（2024年一项纳入12000例低危DTC的多中心随机对照研究显示，腺叶切除与全甲状腺切除的10年生存率分别为99.8%与99.7%，无统计学差异），调整手术范围指征：1.分化型甲状腺癌：腺叶切除适应症：低危DTC，单发肿瘤直径≤4cm、无颈部放射史、无对侧结节、无颈淋巴结转移、无甲状腺外侵犯；全甲状腺切除适应症：高危DTC、原发灶直径>4cm、多发病灶、明显甲状腺外侵犯、颈侧区淋巴结转移、远处转移、患者主动要求全切除；淋巴结清扫：中央区淋巴结清扫：cN0期DTC，原发灶位于甲状腺中上部、直径>1cm者，推荐行预防性中央区淋巴结清扫；cN1期需行治疗性中央区淋巴结清扫；颈侧区淋巴结清扫：仅术前或病理证实颈侧区转移者行治疗性清扫，不推荐常规预防性清扫，清扫范围为II-V区，根据转移情况调整范围，保留颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌。2.甲状腺髓样癌：推荐全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，侧颈区淋巴结转移者行治疗性侧颈清扫，对于RET突变携带者，推荐年龄<30岁即行预防性全甲状腺切除。3.甲状腺未分化癌（ATC）：对于可切除的早期病变，优先行手术切除，术后联合放化疗；不可切除者，若存在气道压迫，可行气管切开+肿瘤减容术，联合靶向治疗（BRAFV600E突变者采用达拉非尼+曲美替尼，无突变者采用安罗替尼等）免疫联合治疗，中位生存期约为6-12个月，较2010年提升3倍。（三）术后131I清甲清灶治疗严格依据复发风险分层制定指征，避免过度治疗：推荐清甲治疗：高危DTC、远处转移、残留病灶无法手术切除、原发灶侵犯邻近器官；个体化选择清甲：中危DTC，根据残留灶大小、复发风险、患者意愿选择，仅Tg升高提示转移者可选择清甲；不推荐清甲：低危DTC、单发微小乳头状癌（直径≤1cm）已行根治性切除，无论是否存在BRAF突变均不推荐常规清甲。清甲剂量：残留灶小、低中危者给予1.11-3.7GBq（30-100mCi），远处转移或残留病灶大给予3.7-7.4GBq（100-200mCi），治疗后半年复查全身碘显像、Tg、TSH评估疗效。（四）TSH抑制治疗基于复发风险和心血管不良反应风险制定目标：复发风险低危TSH目标中危TSH目标高危TSH目标无心血管危险因素0.5-2.0mIU/L0.1-0.5mIU/L<0.1mIU/L合并心血管疾病（房颤、冠心病）1.0-2.0mIU/L0.5-1.0mIU/L0.1-0.5mIU/L（五）放射性碘难治性分化型甲状腺癌（RAIR-DTC）治疗RAIR-DTC定义为：病灶丧失摄碘能力、131I治疗后进展、131I累积剂量超过600mCi仍有残留病灶进展。2025版指南推荐，进展性RAIR-DTC首选靶向治疗：携带BRAFV600E突变者：优先选择达拉非尼+曲美替尼靶向联合治疗，客观缓解率达68%，中位无进展生存期达30个月；无明确驱动基因突变者：选择多激酶抑制剂，仑伐替尼单药治疗（中位无进展生存期18.3个月）或安罗替尼治疗，不良反应可控；合并PD-L1表达阳性者，可采用靶向联合免疫治疗，进一步延长生存期。对于局部进展无法手术的寡转移病灶，可选择立体定向放疗（SBRT）或微波消融控制局部病灶。（六）术后随访规范低危DTC：术后每6个月复查Tg、TSH、颈部超声，连续5年无复发者改为每年复查1次；中高危DTC：术后前2年每3个月复查1次，2-5年每6个月复查1次，5年无复发每年复查1次；随访中发现Tg进行性升高、超声怀疑复发转移，需进一步行131I全身显像、CT、穿刺活检明确，确诊复发后优先选择手术切除，无法手术者选择131I或靶向治疗。甲状腺髓样癌：随访监测降钙素、CEA，每6个月复查颈部超声，每年复查胸部CT、腹部超声，降钙素倍增时间<6个月提示预后不良，需要积极干预。五、特殊人群甲状腺疾病诊疗（一）妊娠期甲状腺疾病1.**临床甲减：必须立即启动L-T4治疗，目标TSH控制在孕周期特异性范围，孕前已治疗的甲减患者，妊娠后L-T4剂量通常需要增加20%-30%，产后恢复至孕前剂量；2.**亚临床甲减：TPOAb阳性者TSH>2.5mIU/L启动L-T4治疗，TPOAb阴性者TSH>4.0mIU/L启动治疗；3.**妊娠期甲亢：妊娠早期优先选择PTU，妊娠中晚期更换为MMI，控制目标为FT4维持在参考范围上限，避免过度治疗导致胎儿甲减；4.**妊娠期甲状腺结节：良性结节妊娠期间无需特殊处理，怀疑恶性者可等到分娩后手术，若高度怀疑恶性、结节进展快，可在妊娠中期（14-24周）手术，不增加流产和早产风险。（二）儿童青少年甲状腺疾病1.**甲状腺结节：儿童甲状腺结节恶性率约为20%-30%，高于成人，直径>1cm的可疑结节均需行FNAB，确诊分化型甲状腺癌优先选择全甲状腺切除+淋巴结清扫，10年生存率可达98%以上；2.**Graves病：儿童Graves病首选ATD治疗，总疗程至少2年，部分患