慢病分级诊疗规范化防治指南

慢病分级诊疗规范化防治指南一、分级诊疗基本原则与适用范围本指南适用于各级各类医疗卫生机构开展常见慢性非传染性疾病（以下简称慢病）的分级诊疗与规范化防治服务，落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，提升慢病防治同质化水平，降低慢病致死致残率。本指南依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《推进分级诊疗制度建设的指导意见》《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》，结合国内最新循证医学证据制定。基本原则1.首诊在基层：除急危重症外，引导新发疑似慢病患者首发就诊至基层医疗卫生机构，尊重患者自主选择权的同时，通过医保政策、服务能力建设引导患者形成分级就医习惯。2.急慢分治：三级医院主要承担慢病急危重症、疑难复杂病例的诊断救治，二级医院承担一般急症、稳定期疑难慢病的诊疗，基层医疗卫生机构承担慢病预防筛查、长期管理、康复护理，形成功能互补、权责清晰的分级服务体系。3.全程连续管理：建立从人群筛查、诊断、治疗、随访、康复到转诊的连续化服务链条，实现慢病全生命周期健康管理。4.同质化规范：统一不同层级机构的防治标准，打通信息壁垒，实现检查结果互认、诊疗方案连续、管理标准统一。适用范围目前纳入分级诊疗规范化管理的核心慢病共8类，覆盖我国90%以上的慢病患病人群，包括：原发性高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑卒中、慢性肾脏病、稳定期骨关节炎、常见恶性肿瘤康复期。根据国家疾控中心2023年发布的《中国慢性病防治现状报告》，我国18岁及以上成人高血压患病率为27.5%，糖尿病患病率为11.9%，四类主要心脑血管慢病患者合计超过3亿人，慢病导致的死亡占我国总死亡人数的88.3%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上，规范化分级诊疗是控制慢病流行、降低疾病负担的核心路径。二、慢病分级诊疗分层职责划分（一）基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）1.承担辖区常住居民慢病的机会性筛查、高危人群监测、健康宣教、危险因素干预；2.承担常见稳定期慢病的首诊、初步诊断、长期维持治疗与随访管理；3.严格按照指征开展向上转诊，对接承接上级医院下转的稳定期患者，纳入规范管理；4.落实国家基本公共卫生服务项目要求，完成慢病随访、年度健康体检、疫苗接种推荐等工作；5.为符合条件的慢病患者提供家庭医生签约、长处方、用药咨询、康复指导等服务。（二）二级医院1.承担基层转诊的慢病急危重症院前救治、常见疑难病例的诊断与治疗；2.接收基层医疗机构的会诊请求，开展技术指导；3.承接不需要三级医院诊疗的稳定期慢病患者，及时将病情稳定、仅需长期管理的患者下转至基层；4.对辖区基层医疗卫生机构开展慢病诊疗技术培训，提升基层服务能力。（三）三级医院1.承担慢病急危重症、疑难复杂病例的诊断救治，开展新技术、新方案的推广应用；2.对二级、基层医疗机构开展常态化技术帮扶与人才培养；3.建立双向转诊绿色通道，预留不少于10%的门诊号源、住院床位给基层转诊患者，保障转诊患者优先就诊、优先检查、优先住院；4.及时将经救治后病情稳定、仅需长期维持治疗和随访管理的患者下转至基层，明确下转后的治疗方案与随访要求。各级机构需以医联体/县域医共体为单位建立固定对口协作关系，实现信息互通、责任绑定，保障分级诊疗落地。三、常见慢病分级诊疗具体规范（一）原发性高血压1.基层管理范围：①辖区18岁以上常住居民高血压筛查，高危人群（肥胖、高血压家族史、高盐饮食、长期吸烟饮酒）每半年监测1次血压；②原发性高血压1级、2级无严重靶器官损害患者的初诊、确诊与长期管理；③3级高血压经上级医院调整方案后病情稳定患者的维持治疗与随访；④高血压患者的生活方式干预、用药指导。2.向上转诊指征（符合任意1项即转诊）：①初诊怀疑继发性高血压（发病年龄<30岁、血压突然升高、常规降压治疗效果差），需进一步排查病因；②高血压急症（血压>180/120mmHg伴心脑肾急性损伤）、高血压亚急症（血压>180/120mmHg无急性严重损伤，但基层无安全处置能力）；③规律使用3种及以上足量降压药物（含利尿剂），血压仍未达标（一般患者<140/90mmHg，合并糖尿病/慢性肾病患者<130/80mmHg）的难治性高血压；④出现严重靶器官损害（高血压脑病、脑出血、急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肾衰竭等）；⑤合并多系统复杂并发症需要上级调整治疗方案；⑥妊娠高血压。3.向下转诊指征（符合任意1项转基层）：①继发性高血压经手术等病因治疗后血压稳定，仅需长期维持用药；②高血压急危重症经救治后病情稳定，诊断明确、治疗方案确定；③高血压合并慢性并发症经治疗后病情稳定，仅需定期随访；④经上级排查排除继发性高血压，明确诊断为原发性高血压，治疗方案确定。4.基层随访规范：低危组（1级高血压无其他危险因素）每3个月随访1次，中危组（1-2级高血压合并1-2个危险因素）每2个月随访1次，高危/很高危组（3级高血压或合并靶器官损害、糖尿病）每1个月随访1次；每次随访测量血压、心率，询问用药情况与不良反应，每年开展1次全面体检，包括血糖、血脂、肝肾功能、心电图、尿常规、尿微量白蛋白，评估靶器官损害情况。（二）2型糖尿病1.基层管理范围：①糖尿病高危人群（肥胖、糖尿病家族史、糖耐量受损、高血压、血脂异常）筛查，空腹血糖受损、糖耐量异常患者的生活方式干预与每季度监测；②初诊无急性并发症、无严重慢性并发症的2型糖尿病患者的诊断、治疗与长期管理；③经上级调整方案后病情稳定的2型糖尿病患者的维持治疗与随访；④糖尿病患者的健康教育、饮食运动指导、足部护理、用药指导。2.向上转诊指征：①初诊无法分型的糖尿病，怀疑特殊类型糖尿病；②糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、乳酸酸中毒、低血糖昏迷；③规律使用3种不同机制口服降糖药物治疗3个月以上，糖化血红蛋白（HbA1c）仍>9.0%的难治性高血糖；④出现严重慢性并发症：糖尿病足溃疡、增殖性视网膜病变、慢性肾脏病G3期以上、严重周围神经病变、需要血运重建的下肢大血管病变；⑤需要手术治疗、妊娠的糖尿病患者；⑥反复发生低血糖原因不明的患者。3.向下转诊指征：①急性并发症经救治后病情稳定，诊断明确、治疗方案确定；②慢性并发症经处理后病情稳定，仅需长期随访管理；③分型明确、血糖控制达标、治疗方案固定的患者；④其他系统疾病合并糖尿病经上级治疗后病情稳定的患者。4.基层随访规范：血糖控制稳定（HbA1c<7.0%，无明显波动）的患者每3个月随访1次，每半年检测1次HbA1c，指导患者每周监测血糖2-4次；血糖控制未达标的患者每2周随访1次，调整用药方案直至血糖达标；每年开展1次全面体检，包括尿常规、肝肾功能、血脂、心电图、足部检查、眼底筛查，评估并发症进展。（三）慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）1.基层管理范围：①40岁以上、有吸烟史/职业粉尘暴露史的高危人群筛查，疑似病例的初步识别与转诊；②GOLD1级、2级稳定期慢阻肺患者的长期管理、氧疗指导、用药指导；③GOLD3级、4级稳定期经上级调整方案后病情稳定患者的维持管理；④戒烟干预、肺康复训练指导、流感/肺炎疫苗接种推荐。2.向上转诊指征：①初次怀疑慢阻肺，基层无法开展肺功能检查需要确诊；②慢阻肺急性加重伴呼吸困难加重、脓性痰增多，出现呼吸衰竭、肺性脑病；③怀疑合并肺癌、肺结核、肺间质病变需要进一步检查；④规律治疗后仍反复急性加重（每年≥2次）需要调整方案；⑤需要氧疗评估、肺康复评估、手术评估的患者。3.向下转诊指征：①急性加重经治疗后病情稳定，进入缓解期，治疗方案确定；②确诊后治疗方案明确，仅需长期随访管理；③肺康复计划制定完成，需要基层落实长期训练。4.基层随访规范：稳定期患者每3个月随访1次，急性加重后2周随访评估，每年开展1次肺功能评估，每年推荐接种1次流感疫苗，每5年接种1次23价肺炎球菌多糖疫苗，降低急性加重风险。（四）冠心病1.基层管理范围：①冠心病高危人群（高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史）筛查与危险因素干预；②稳定型心绞痛经上级确诊后病情稳定患者的长期二级预防与管理；③急性冠脉综合征经介入或搭桥术后病情稳定患者的长期随访与康复指导。2.向上转诊指征：①初诊怀疑急性心肌梗死、不稳定型心绞痛；②稳定型心绞痛发作频率增加、程度加重，药物控制不佳；③出现严重心律失常、心力衰竭；④需要复查冠脉造影、血运重建治疗的患者。3.向下转诊指征：①急性冠脉综合征经介入、药物或手术治疗后病情稳定，出院后仅需二级预防和随访；②稳定型冠心病诊断明确、治疗方案确定，需要长期管理；③心脏康复计划制定后需要基层落实训练。4.基层随访规范：稳定期患者每1-2个月随访1次，每年开展1次心电图、血脂、血糖、肝肾功能检查，每2-3年开展1次心脏超声评估心功能，监督患者坚持服用抗血小板药物、他汀类药物，控制危险因素。（五）脑卒中1.基层管理范围：①脑卒中高危人群（高血压、糖尿病、房颤、吸烟、颈动脉狭窄）筛查与危险因素干预，短暂性脑缺血发作（TIA）的初步识别；②脑卒中恢复期、后遗症期经上级治疗后病情稳定患者的长期管理、二级预防与康复指导。2.向上转诊指征：①突发一侧肢体麻木无力、口角歪斜、言语不清等疑似急性脑卒中的患者，立即转诊具备溶栓取栓资质的三级医院；②TIA发作需要进一步评估血管狭窄情况；③脑卒中复发出现新的神经功能缺损；④出现严重并发症（肺炎、深静脉血栓、颅内压升高）需要上级处理；⑤重度颅内外血管狭窄需要介入或手术治疗。3.向下转诊指征：①急性脑卒中经救治后病情稳定，度过急性期，进入恢复期/后遗症期，治疗方案确定；②二级预防方案制定完成，仅需要长期随访和康复训练；③TIA经评估后病情稳定，仅需要药物治疗和随访。4.基层随访规范：病情稳定的脑卒中患者每1个月随访1次，每半年开展1次神经功能评估，每年开展1次脑血管危险因素复查，监督患者坚持二级预防用药，指导康复训练。（六）慢性肾脏病1.基层管理范围：①高危人群（糖尿病、高血压、高龄、慢性肾脏病家族史）筛查，尿常规、肾功能初步检查；②慢性肾脏病（CKD）1-2期病因明确、病情稳定患者的长期管理；③CKD3-5期经上级治疗后病情稳定患者的维持治疗与随访。2.向上转诊指征：①初次发现肾功能异常，原因不明需要进一步检查；②CKD3期及以上，肾功能进行性下降；③出现严重并发症（高钾血症、心力衰竭、肾性骨病、严重高血压）需要上级处理；④需要肾脏替代治疗（透析、肾移植）评估的患者。3.向下转诊指征：①病因明确、治疗方案稳定、肾功能稳定的CKD患者；②透析患者经调整方案后病情稳定，可由具备透析资质的基层机构承接长期管理；③肾移植术后病情稳定，仅需要长期随访和抗排斥药物调整。4.基层随访规范：CKD1-2期每3个月随访1次，CKD3期每2个月随访1次，CKD4-5期每1个月随访1次，每次随访复查肾功能、尿常规、血压，评估疾病进展。四、双向转诊规范化流程（一）向上转诊流程1.一般转诊：基层医疗机构经评估符合转诊指征的患者，填写统一格式的双向转诊上转单，注明患者基本信息、病史、既往检查结果、用药情况、转诊原因，通过区域分级诊疗信息平台推送至对口转诊医院，转诊医院需在24小时内完成接诊安排，预留对应号源/床位。2.急危重症转诊：基层发现急危重症患者后，立即联系120急救转运，提前将患者病情信息推送至转诊医院，转诊医院提前开通绿色通道，做好接诊准备，无需提前挂号缴费，实现先救治后结算。3.信息反馈：上级医院接诊后，需在5个工作日内将初步诊断结果、治疗方案反馈至原基层医疗机构，实现信息共享。（二）向下转诊流程1.上级医院经治疗评估，患者符合下转指征的，提前3个工作日通过分级诊疗信息平台通知患者居住地基层医疗机构，填写下转单，明确诊断结论、治疗方案、随访要求、注意事项，推送完整诊疗信息。2.基层医疗机构接到下转通知后，需在24小时内对接患者，将患者纳入本地慢病管理档案，按照要求开展后续随访，每3个月将患者随访情况反馈至上级转诊医院，病情变化时及时启动上转。（三）核心保障要求区域内建立统一的慢病分级诊疗信息平台，实现电子健康档案、电子病历跨机构调阅，同级医疗机构检查结果互认，避免不必要的重复检查，降低患者就医成本；对下转患者，基层医疗机构要落实首接负责制，不得推诿拒绝。五、慢病分级诊疗规范化防治保障措施（一）筛查与建档规范基层医疗卫生机构严格落实国家基本公共卫生服务要求：对辖区35岁以上首诊患者常规测量血压，对40岁以上人群常规测量空腹血糖，每年为65岁以上老年人免费开展包含慢病相关项目的健康体检；对发现的疑似慢病患者及时转诊确诊，确诊后10个工作日内纳入规范管理，建立统一的电子健康档案，档案内容包括基本信息、危险因素暴露情况、诊断分级、并发症情况、历次随访记录、用药记录、转诊记录、检查检验结果，实行动态更新，每年复核1次。截至2023年，我国慢病患者电子健康档案建档率已达到85%以上，要求到2025年提升至90%以上。（二）家庭医生签约服务规范将慢病患者作为家庭医生签约服务的优先人群，实现慢病患者应签尽签，签约家庭医生团队负责慢病患者的全