慢性咽炎基层诊疗指南2020

慢性咽炎基层诊疗指南2020一、概述慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的慢性弥漫性炎症，常为上呼吸道慢性炎症的一部分，多见于成年人，病程长，症状顽固，不易彻底治愈。据我国2019年基层医疗卫生机构慢性呼吸道疾病就诊数据统计，慢性咽炎占咽部疾病就诊总量的60%~75%，在城镇居民咽炎患病率达18.7%，农村地区患病率为12.8%，是基层医疗卫生机构临床最常见的咽部疾病之一。（一）病因与发病机制慢性咽炎的病因分为局部因素、全身因素和环境因素三类：1.局部因素：①急性咽炎反复发作转为慢性，是最常见病因，约占慢性咽炎病因构成的45%；②上呼吸道慢性炎症刺激，如慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎、鼻咽炎等，炎性分泌物经后鼻孔流至咽后壁刺激黏膜，或因鼻塞导致长期张口呼吸，引起黏膜过度干燥，约占病因构成的28%；③长期烟酒过度、辛辣饮食刺激，可直接损伤咽部黏膜并引起慢性充血，占病因构成的13%；④职业因素，如教师、歌手、售货员等长期用嗓过度人群，发病率较普通人群高2.7倍，易因咽部黏膜长期刺激引发慢性炎症；⑤胃食管反流：胃酸反流刺激咽部黏膜，近年来研究发现约30%~40%的慢性咽炎与胃食管反流相关。2.全身因素：多种全身性疾病可引发慢性咽炎，如贫血、消化不良、心血管疾病、内分泌功能紊乱、维生素缺乏、免疫功能低下等，其中糖尿病、慢性肝肾疾病患者慢性咽炎患病率较健康人群高1.9倍。3.环境因素：长期接触粉尘、有害气体（如甲醛、二氧化硫）、雾霾刺激，以及温度、湿度急剧变化，均可诱发慢性咽炎，北方干燥地区慢性咽炎患病率较南方湿润地区高4.2个百分点。（二）分型1.慢性单纯性咽炎：病变主要累及咽部黏膜层，表现为咽部黏膜慢性充血，血管周围淋巴细胞浸润，可见少量浆细胞浸润，黏膜腺体肥大分泌功能亢进。2.慢性肥厚性咽炎：病变累及咽部黏膜下层，表现为黏膜充血增厚，咽后壁淋巴滤泡增生，多个淋巴滤泡可融合成块，咽侧索也可充血肥厚，该型患者咽部异物感症状更显著。3.萎缩性咽炎/干燥性咽炎：临床相对少见，表现为咽部黏膜及腺体萎缩，分泌减少，黏膜变薄干燥，常覆盖有臭味痂皮，多继发于萎缩性鼻炎，部分可为全身性干燥综合征的局部表现。二、临床表现与辅助检查（一）临床表现慢性咽炎全身症状均不明显，以局部症状为主，且症状个体差异较大：1.常见局部症状：咽部异物感、咽部痒感、灼热感、干燥感或刺激感，可伴有轻微咽痛，部分患者可出现晨起刺激性咳嗽，伴恶心，一般无痰或仅有少量颗粒状藕粉样分泌物咳出，萎缩性咽炎患者可咳出带有臭味的痂皮。2.体征：①慢性单纯性咽炎：咽部黏膜弥漫性充血，颜色呈暗红色，咽后壁可见散在淋巴滤泡，表面可有少量黏稠分泌物附着。②慢性肥厚性咽炎：咽部黏膜增厚，弥漫性充血，咽后壁淋巴滤泡显著增生，多个淋巴滤泡融合成片状增生块，咽侧索充血肥厚。③萎缩性咽炎：咽部黏膜变薄、干燥，严重者黏膜呈发亮的“蜡纸样”改变，可伴有皱缩，部分患者咽后壁覆盖黄褐色痂皮，伴有臭味，咽部反射减退。（二）辅助检查基层医疗机构应根据患者情况合理选择检查项目，优先开展无创、低成本检查：1.常规检查：①口咽部检查：通过压舌板充分暴露口咽部，肉眼观察黏膜形态、淋巴滤泡情况，可完成初步分型诊断，诊断符合率可达85%以上；②间接鼻咽镜/间接喉镜检查：可观察鼻咽部、喉咽部情况，排除鼻咽、喉部肿物，适用于伴有鼻塞、回吸涕血、声音嘶哑的患者，基层医疗机构可常规开展。2.可选检查：①咽部分泌物涂片+细菌培养：对于怀疑细菌感染引发的急性发作患者，可明确致病菌，指导抗菌药物选择；②电子鼻咽喉镜检查：基层医疗机构具备条件可开展，对于间接喉镜检查暴露不佳、怀疑存在咽喉部新生物、异物的患者可明确诊断；③食管pH监测：对于怀疑胃食管反流相关性咽炎，症状顽固的患者，可转诊至上级医疗机构完成该项检查，24小时食管pH监测阳性率可达80%以上；④过敏原检测：对于怀疑过敏性咽炎的患者，可开展皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，明确过敏原；⑤血常规：对于怀疑贫血、全身性疾病引发慢性咽炎的患者，完善血常规排查基础疾病。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断慢性咽炎诊断流程简单，基层医疗机构可依据以下标准明确诊断：1.病程：咽部不适症状反复发作，病程超过3个月；2.症状：存在咽部异物感、痒感、灼热感、干燥感、轻微咽痛等典型局部症状，全身症状不明显；3.体征：符合上述三型慢性咽炎的咽部体征表现；4.排除咽喉部、邻近器官及全身器质性病变后即可确诊。诊断同时需要明确病因分型，重点排查鼻源性疾病、胃食管反流、过敏因素、职业因素等，为后续治疗提供依据。（二）鉴别诊断基层诊疗中需重点与以下疾病鉴别，避免漏诊恶性疾病：1.早期食管癌：早期食管癌患者可仅表现为咽部异物感、胸骨后不适，尤其对于40岁以上、有食管癌家族史、长期吸烟饮酒的患者，若咽部异物感症状伴随吞咽不畅，需及时完善食管镜或胃镜检查，或转诊上级医疗机构排查，早期食管癌误诊为慢性咽炎比例可达15%以上。2.咽喉部恶性肿瘤：下咽癌、喉癌早期可表现为咽部不适、异物感、声音嘶哑，对于症状持续加重、伴有痰中带血、声音嘶哑超过2周的患者，需完善喉镜检查，排查恶性肿瘤，不可直接诊断为慢性咽炎。3.茎突综合征：患者表现为单侧咽部异物感、咽痛，转头时症状加重，可通过颈部X线或CT检查明确茎突过长，基层怀疑该病需转诊上级医疗机构确诊。4.舌骨综合征：表现为舌骨区疼痛，可放射至咽部，查体舌骨大角处有明显压痛，影像学检查可辅助鉴别。5.干燥综合征：除咽部干燥外，还伴有眼干、口干等全身外分泌腺损伤表现，需完善自身抗体检测，转诊风湿免疫科确诊。6.慢性扁桃体炎：慢性扁桃体炎除咽部不适外，多有反复急性扁桃体炎发作史，扁桃体可见瘢痕、隐窝口有脓栓，可与慢性咽炎鉴别。四、基层治疗方案慢性咽炎治疗原则为：去除病因、对症治疗、控制症状、预防复发，根据分型、病因选择个体化治疗方案，避免过度治疗。（一）一般治疗一般治疗为慢性咽炎治疗的基础，需向患者充分宣教，纠正不良生活习惯：1.病因规避：戒烟戒酒，避免接触粉尘、有害气体，避免进食辛辣刺激性食物，改善工作生活环境，保持室内合适的温度（20~24℃）和湿度（40%~60%），长期用嗓人群需纠正用嗓习惯，避免过度用嗓。2.积极治疗原发疾病：对于鼻源性慢性咽炎，积极治疗慢性鼻窦炎、鼻炎，改善鼻塞症状，减少炎性分泌物对咽部的刺激；对于胃食管反流相关性咽炎，需控制胃酸反流，调整饮食结构，避免餐后立即平卧；对于全身性疾病，积极纠正贫血、控制血糖、改善消化功能。3.生活方式调整：规律作息，避免熬夜，适当增加户外活动，增强体质，提高机体抵抗力，对于干燥性/萎缩性咽炎患者，可适当增加饮水量，保持咽部湿润。（二）药物治疗1.局部用药局部用药为慢性咽炎的主要治疗方式，全身用药需严格把握指征：（1）含漱液：常用药物为复方硼砂溶液、呋喃西林溶液、2%硼酸溶液，通过含漱清洁咽后壁，减少分泌物刺激，改善咽部不适症状，用法为每日3~4次，每次10~15ml含漱，含漱时头后仰，张口发“啊”音，使含漱液能够清洁咽后壁。对于干燥性咽炎患者，也可使用生理盐水含漱，保持咽部湿润。（2）含片：常用药物包括薄荷喉片、银黄含片、西瓜霜含片、西地碘含片等，可改善咽部异物感、痒感等症状，用法为每日3~4次，每次1片含服，西地碘含片对于合并口腔炎症患者效果更佳，对碘过敏者禁用。（3）咽部涂药：慢性单纯性咽炎可使用1%碘甘油涂擦咽后壁，改善局部血液循环，促进腺体分泌，缓解干燥症状，用法为每周2~3次；萎缩性咽炎可使用2%碘甘油涂擦，改善局部营养，促进腺体分泌，同时可服用维生素A、B2、C、E，促进黏膜上皮生长。（4）局部糖皮质激素雾化吸入：对于咽部黏膜充血水肿明显、痒感显著的患者，可使用布地奈德混悬液雾化吸入，减轻局部炎症反应，用法为每次1mg，每日1~2次，疗程不超过1周，避免长期使用引发局部不良反应。（5）抗组胺药物：对于合并过敏性咽炎、咽痒咳嗽明显的患者，可口服第二代抗组胺药物，如氯雷他定10mg每日1次，或西替利嗪10mg每日1次，疗程2~4周，该类药物中枢抑制不良反应轻，适合基层患者使用。2.全身用药（1）抗菌药物：慢性咽炎无急性细菌感染时，严禁常规使用抗菌药物，仅在慢性咽炎急性发作、明确细菌感染时，可根据细菌培养结果选择敏感抗菌药物，首选口服青霉素类或第一代头孢菌素，如阿莫西林0.5g每日3次，或头孢氨苄0.5g每日4次，疗程3~5天，避免静脉使用抗菌药物。（2）抑酸药物：对于明确胃食管反流相关性慢性咽炎，需规范使用抑酸药物，首选质子泵抑制剂，如奥美拉唑20mg每日1~2次，或雷贝拉唑10mg每日1~2次，早餐前半小时服用，疗程至少8周，症状缓解后逐渐减量停药，对于不能耐受质子泵抑制剂的患者，可选择H2受体拮抗剂，如雷尼替丁150mg每日2次。（3）中医中药：慢性咽炎属于中医“喉痹”范畴，可根据辨证分型选择用药：①肺阴亏损型：选用养阴清肺汤加减；②阴虚火旺型：选用知柏地黄丸加减；③痰气郁结型：选用半夏厚朴汤加减，也可选用中成药如蒲地蓝消炎口服液、蓝芩口服液、慢严舒柠颗粒等改善症状，用药期间需注意药物不良反应。（三）局部物理治疗对于慢性肥厚性咽炎，经保守治疗症状缓解不明显、淋巴滤泡增生广泛的患者，可在基层开展局部物理治疗：1.冷冻治疗：利用低温使增生的淋巴滤泡组织坏死脱落，操作简单，并发症少，适合基层开展，治疗后1~2周创面即可愈合，有效率可达80%以上。2.激光治疗：常用YAG激光或CO₂激光，气化去除增生的淋巴滤泡，治疗时需注意控制深度，避免损伤过深引发咽部瘢痕，导致咽部干燥不适加重。3.低温等离子射频消融术：近年来基层开展逐渐广泛，通过低温消融增生组织，创伤小，出血少，术后反应轻，对于肥厚性咽炎治疗效果确切，治疗范围需适度，避免过度消融引发咽部干燥。上述物理治疗需分次进行，避免一次处理范围过大，治疗后需注意口腔卫生，清淡饮食，预防感染。（四）转诊指征基层医疗机构遇到以下情况，需及时转诊至上级医疗机构进一步诊治：1.怀疑咽喉部、食管、甲状腺等部位恶性肿瘤，不能明确诊断者；2.症状顽固，经规范治疗2~3个月症状无明显缓解，需要进一步排查病因者；3.萎缩性咽炎怀疑为干燥综合征等全身性疾病，需要进一步明确诊断治疗者；4.茎突综合征、严重胃食管反流需要手术治疗者；5.合并严重全身性基础疾病，需要多学科协作诊治者。五、基层疾病管理（一）患者评估管理基层医疗机构需对慢性咽炎患者建立健康档案，根据病因、分型、症状严重程度进行分级管理：1.轻度：症状轻微，不影响生活工作，仅需进行健康宣教、一般治疗，每6~12个月随访一次；2.中度：症状明显，影响日常生活，需规范药物治疗，每3~6个月随访一次，评估治疗效果调整方案；3.重度：症状顽固，严重影响生活质量，经多种治疗效果不佳，需转诊上级医疗机构明确病因，明确诊断后转回基层随访管理。（二）健康宣教基层医疗机构需开展针对性健康宣教，纠正患者常见认知误区：1.纠正“慢性咽炎需要长期用抗菌药物”的错误认知，告知患者慢性咽炎非细菌感染性疾病，长期使用抗菌药物不仅无效，还会引发菌群失调等不良反应；2.纠正“慢性咽炎会癌变”的错误认知，告知患者慢性咽炎为良性疾病，癌变风险极低，缓解患者焦虑情绪，部分患者因咽部异物感反复出现恐癌心理，需进行心理疏导；3.告知患者慢性咽炎治疗以改善症状、预防复发为主，目前无法彻底根治，避免患者过度追求“根治”，接受不必要的治疗；4.指导患者养成良好生活习惯，戒烟限酒，避免辛辣刺激饮食，科学用嗓，保持口腔卫生，坚持餐后漱口，早晚刷牙，预防上呼吸道感染，减少急性发作诱因。（三）预防1.一级预防：针对健康人群，积极预防上呼吸道感染，及时治疗急性咽炎，避免转变为慢性；改善生活工作环境，做好职业防护，减少粉尘、有害气体刺激；积极治疗可能引发慢性咽炎的全身性疾病、邻近器官疾病，从源头减少慢性咽炎发病。2.二级预防：针对已患病患者，规范治疗，定期随访，及时调整治疗方案，预防症状加重，减少并发症。六、基层诊疗安全注意事项1.严格把握抗菌药物使用指征，严禁对无细菌感染证据的慢性咽炎患者常规使用抗菌药物，避免抗菌药物滥用。2.进行咽部物理治疗时，需严格控制治疗深度和范围，避免过度治疗引发咽部瘢痕、干燥等不可逆损伤，萎缩性咽炎严禁进行局部物理烧灼治疗。3.对