特应性皮炎基层诊疗指南（实践版・2022）

特应性皮炎基层诊疗指南（实践版・2022）一、定义与流行病学特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）是一种慢性复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病，以皮肤屏障功能异常、Th2型免疫炎症激活为核心特征，常伴发过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等其他特应性疾病，既往也被称为“异位性皮炎”“遗传过敏性湿疹”。根据中国2014-2015年12城市流行病学调查数据，我国1~7岁儿童AD患病率达12.94%，1~12月龄婴儿患病率更是高达30.48%；成人AD患病率约为4.6%，近年发病率呈逐年上升趋势，约70%患者为轻中度，严重影响患者生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。基层医疗机构作为AD诊疗的首诊场所，承担着长期随访管理、患者教育的核心职能，规范基层AD诊疗对改善患者预后具有关键意义。二、病因与发病机制AD发病是遗传因素、环境因素、皮肤屏障功能异常、免疫炎症异常共同作用的结果：1.遗传因素：约70%AD患者有特应性疾病家族史，Filaggrin（丝聚合蛋白，FLG）基因功能缺失突变是目前明确的最重要遗传危险因素，携带该突变的患者AD发病风险升高2~4倍，更易出现早发、持续、重度AD，且更容易伴发哮喘和过敏性鼻炎。2.皮肤屏障功能异常：FLG等结构蛋白合成减少、表皮脂质成分异常、经皮水分丢失增加，导致皮肤干燥、对外源变应原、病原体通透性升高，诱发炎症反应。3.免疫炎症异常：AD以2型固有免疫和适应性免疫激活为主，急性期主要由IL-4、IL-13驱动，慢性期可合并IL-22、IL-17等炎症因子参与，金黄色葡萄球菌定植、马拉色菌感染可进一步加重炎症。4.环境诱发因素：常见诱发因素包括：①环境过敏原（尘螨、花粉、动物皮屑、霉菌）；②微生物（金黄色葡萄球菌、单纯疱疹病毒感染）；③物理刺激（过度清洁、干燥环境、温度剧烈变化、化纤衣物摩擦）；④化学刺激（肥皂、消毒剂、香料防腐剂等护肤品添加剂）；⑤生活方式（熬夜、精神压力过大、饮酒）；⑥食物过敏原（婴幼儿常见牛奶、鸡蛋、花生，成人常见坚果、海鲜，仅约10%~30%儿童AD发病与食物过敏相关，需客观评估避免过度规避）。三、临床表现（一）临床分期根据发病年龄分为三个阶段：1.婴儿期（出生~2岁）：多在出生后2~6个月起病，皮损多初发于面颊、额部、头皮，表现为红斑基础上的密集丘疹、丘疱疹，搔抓后可出现渗出、结痂，境界不清，瘙痒剧烈；多数患者在2岁内缓解，部分迁延至儿童期。2.儿童期（2~12岁）：多由婴儿期迁延而来，少数也可直接起病，皮损好发于肘窝、腘窝、腕屈侧、颈部等屈侧部位，表现为暗红色斑片，表面干燥脱屑，逐渐出现皮肤肥厚、苔藓样变，部分可表现为痒疹型，四肢伸侧散在丘疹、结节。3.青少年与成人期（12岁以上）：可由儿童期迁延而来，也可成年后首发，皮损好发于面颈部、四肢屈侧、躯干，以干燥、肥厚性红斑、苔藓样变为主要表现，严重者可泛发全身，瘙痒呈持续性，急性发作时可出现丘疹、渗出，长期搔抓可继发色素沉着、皮肤增厚。（二）临床严重程度分级推荐基层采用简便易操作的PO-SCORAD评分：轻度：PO-SCORAD<20分，皮损面积<10%体表面积，瘙痒不影响睡眠；中度：PO-SCORAD20~70分，皮损面积10%~30%体表面积，瘙痒频繁，影响睡眠；重度：PO-SCORAD>70分，皮损面积>30%体表面积，瘙痒持续，严重影响日常生活与睡眠。也可采用更简便的分级方式：轻度仅表现为皮肤干燥、瘙痒，偶发红斑丘疹，无渗出；中度存在明显红斑、丘疹、渗出、苔藓样变，瘙痒频发；重度泛发皮损，皮肤显著肥厚苔藓化，频繁渗出结痂，瘙痒持续。（三）常见伴随体征与共病1.特征性体征：干皮症、全身皮肤干燥、掌纹症（手掌纹路加深增多）、白色划痕征（划痕后皮肤发白而非发红，持续超过1分钟）、眶下皱褶（Dennie-Morgan线）、眼周黑晕、毛发角化病等。2.共病：AD患者常伴发过敏性鼻炎、支气管哮喘、过敏性结膜炎、食物过敏，也可合并注意力缺陷多动障碍、焦虑抑郁等精神疾病，长期慢性炎症还会增加特应性系统性疾病的发病风险。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准推荐基层采用中国AD诊断标准（2016版）：1.必备条件：①瘙痒；②典型的皮损形态与分布（屈侧苔藓样变/婴儿期面部湿疹/青少年成人慢性复发性湿疹）；③慢性或慢性复发性病程。2.次要条件：①个人或一级亲属特应性疾病史；②婴儿期干皮症；③血清总IgE升高；④外周血嗜酸性粒细胞升高；⑤食物过敏原特异性IgE阳性。满足必备条件+≥2项次要条件即可确诊。对于疑似病例可进一步完善血清总IgE、外周血嗜酸性粒细胞计数检测，有条件可完善过敏原特异性IgE检测，不推荐常规行皮肤点刺试验，避免假阳性结果误导诊疗。（二）鉴别诊断1.普通湿疹：无特应性家族史，无典型的年龄依赖性分布特点，一般不伴发干皮症及其他特应性疾病，病程无明显慢性复发倾向。2.接触性皮炎：有明确接触致敏原史，皮损局限于接触部位，边界清楚，去除诱因后多可短期治愈，无慢性复发性特应性体质背景。3.脂溢性皮炎：好发于头皮、眉弓、鼻唇沟等皮脂腺丰富部位，表现为黄红色斑片伴油腻性鳞屑，瘙痒较轻，无特应性体质背景，婴儿期脂溢性皮炎多可在数月内自愈。4.银屑病：皮损为边界清楚的红色斑块，覆有厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象与点状出血，好发于四肢伸侧、头皮，无剧烈瘙痒特应性病史，病理可鉴别。5.疥疮：由疥螨感染引起，接触传染史，皮损好发于指缝、腕部、下腹、外阴等皮肤薄嫩部位，表现为丘疹、隧道，夜间瘙痒加剧，可查到疥螨，抗感染治疗有效。五、治疗AD治疗目标为控制症状、减少复发、提高生活质量，以“基础治疗为主，分级用药，长期管理”为核心原则。（一）基础治疗基础治疗是所有AD治疗的基石，需贯穿全程：1.患者教育：向患者及家属明确AD的慢性复发性特点，告知其无法根治但可以通过规范管理长期控制，避免追求“根治”滥用偏方激素；指导患者正确记录病情变化，识别诱发因素并规避。2.皮肤保湿修复：坚持每日足量使用保湿剂，推荐每周用量至少为：儿童100~150g，成人250~500g；洗浴后3分钟内（皮肤湿润时）涂抹效果最佳，每日至少1~2次。优先选择无香料、无酒精、无防腐剂、低致敏性的医用保湿剂，根据季节和皮肤状态选择剂型：冬季干燥选择软膏、乳膏，夏季多汗选择乳液、凝胶。3.规避诱发因素：环境管理：保持室内温度20~24℃、湿度40%~60%，定期清洁床上用品减少尘螨，避免接触花粉、动物皮屑，避免前往刚装修的场所。皮肤护理：穿着宽松纯棉衣物，避免化纤、羊毛材质直接接触皮肤；避免过度洗浴，每周洗浴2~3次，夏季可每日1次，水温控制在32~37℃，每次洗浴时间5~10分钟，避免使用肥皂、硫磺皂等强碱性清洁剂，选择弱酸性或中性沐浴产品，避免用力搓澡，瘙痒发作时避免搔抓，可通过拍打、冷敷缓解。饮食管理：仅对明确有食物过敏的患者进行饮食规避，不推荐常规无依据规避食物；婴儿患者建议母乳喂养，可降低AD发病风险，牛奶蛋白过敏患儿可选择深度水解或氨基酸配方奶粉，不推荐过早添加辅食。生活管理：规律作息，避免熬夜，减少精神压力，避免饮酒。（二）外用药物治疗1.糖皮质激素（简称激素，TCS）：是AD治疗的一线首选用药，安全有效，需根据患者年龄、皮损部位、严重程度选择合适强度：激素强度代表药物适用部位与情况弱效1%氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏面部、颈部、褶皱等薄嫩部位，婴儿轻度AD中效0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏儿童四肢躯干中度AD，成人轻度AD强效0.05%卤米松乳膏、0.1%哈西奈德乳膏成人重度肥厚性皮损，掌跖部位皮损2.钙调磷酸酶抑制剂（TCI）：也是AD治疗的一线用药，适用于面颈部、眼睑、会阴部等薄嫩部位，以及长期使用激素出现不良反应的患者，儿童和成人均可使用，代表药物为0.03%他克莫司软膏（2岁以下儿童不推荐）、0.1%他克莫司软膏（成人及中重度儿童）、1%吡美莫司乳膏（轻度皮损）。使用方法：每日1~2次，部分患者初次使用可能出现轻度烧灼感、瘙痒，多在1~2周后耐受，建议初始小范围使用，症状控制后可改为间歇维持治疗，长期使用不增加皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应风险。3.磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂：新型外用抗炎药物，代表药物为0.3%克立硼罗软膏，适用于2岁及以上轻中度AD，无激素相关不良反应，安全性良好，每日2次外用，不良反应主要为轻度用药部位疼痛，多可自行缓解。（三）系统药物治疗1.抗组胺药物：主要用于缓解瘙痒，改善睡眠，适用于瘙痒严重影响睡眠、合并过敏性鼻炎的患者：第二代非镇静抗组胺药物为首选，如氯雷他定（成人10mg/日，儿童2~12岁体重>30kg者10mg/日，体重≤30kg者5mg/日）、西替利嗪（成人10mg/日，儿童2~6岁5mg/日，6岁以上10mg/日），1岁以下儿童需遵医嘱调整剂量，不良反应轻微，无明显中枢镇静作用。对于瘙痒剧烈夜间影响睡眠者，可短期联合第一代抗组胺药物如氯苯那敏、氯雷他定，利用其镇静作用辅助止痒，不推荐长期使用。2.糖皮质激素：系统用激素不良反应较大，仅用于短期控制重度AD急性发作，症状缓解后需快速减量停药，避免长期使用，推荐剂量为泼尼松0.5~1mg/(kg·d)，疗程不超过1~2周，禁止突然停药，需逐步减量，避免诱发反跳。基层需严格掌握适应证，重度患者建议转诊上级医院调整方案，不推荐常规长期系统用激素治疗AD。3.免疫抑制剂：用于常规治疗控制不佳的重度AD，需在上级医院评估后使用，基层可协助随访监测不良反应，常用药物为环孢素，剂量3~5mg/(kg·d)，症状控制后逐步减量，疗程不超过1年，用药期间需监测血压、肝肾功能、血脂。4.生物制剂：针对IL-4/IL-13靶点的度普利尤单抗，适用于6岁及以上中重度AD，疗效好不良反应少，需要皮下注射，每2周1次，长期使用安全性良好，目前已纳入国家医保目录，符合指征患者可转介上级医院评估使用，基层可协助随访管理。5.中医中药：可根据辨证分型使用，急性期以清热利湿为主，慢性期以养血祛风润燥为主，需选择正规医疗机构处方，避免使用不明成分的偏方，不推荐系统使用中药针剂。（四）物理治疗紫外线治疗适用于成人及12岁以上儿童慢性顽固性AD，常用窄谱中波紫外线（NB-UVB），每周2~3次，10~20次为1个疗程，安全性良好，需注意防护眼睛、外阴部位，有条件的基层医疗机构可开展，无条件可转介上级医院。（五）并发症治疗1.细菌感染：AD患者皮损容易继发金黄色葡萄球菌感染，表现为脓疱、渗出增多、结痂，伴发热，轻度可外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏，重度需要系统使用敏感抗生素，如青霉素类、头孢类，疗程1~2周，不推荐长期预防性使用抗生素。2.病毒感染：最常见为Kaposi水痘样疹，由单纯疱疹病毒感染引起，表现为皮损部位突然出现密集水疱、脓疱，伴发热、乏力，需要及时转诊上级医院，尽早系统使用阿昔洛韦、伐昔洛韦抗病毒治疗。3.真菌定植：马拉色菌定植可加重AD瘙痒炎症，可酌情联合外用抗真菌药物如酮康唑乳膏。（六）分级治疗方案根据患者严重程度选择对应治疗方案，具体如下：轻度AD：基础治疗（保湿+规避诱因）联合外用药物：弱效激素或钙调磷酸酶抑制剂、克立硼罗，每日1~2次，症状控制后停用，长期坚持保湿，瘙痒明显者口服第二代抗组胺药。中度AD：基础治疗联合中效激素外用，薄嫩部位选择钙调磷酸酶抑制剂，急性渗出期可先用3%硼酸溶液或生理盐水冷湿敷，渗出减少后再用药膏，瘙痒明显口服抗组胺药，控制不佳者转诊上级评估加用系统治疗或生物制剂。重度AD：基础治疗联合强效激素控制肥厚皮损，短期系统用激素控制急性发作，尽早转诊上级医院评估使用免疫抑制剂或生物制剂，合并感染者积极控制感染。六、转诊指征基层医疗机构遇到以下情况建议及时转诊至上级皮肤科：1.诊断不明确，需要进一步鉴别诊断；2.规范治疗1个月以上症状控制不佳，持续加重；3.重度泛发性AD，合并严重感染（如Kaposi水痘样疹、全身蜂窝织炎）；4.需要使用生物制剂、免疫抑制剂等特殊治疗，需要上级医院评估指征；5.婴幼儿严重AD，合并喂养困难、生长发育迟缓；6.出现严重药物不良反应，需要进一步处理。七、长期管理与预防复发AD为慢性复发性疾病，长期管理是改善预后的核心：1.建立随访档案：对确诊AD患者建立随访记录，记录皮损范围、严重程度、用药情况、诱发因素，轻度患者每3~6个月随访1次，中度患者每1~3个月随访1次，重度患者每个月随访1次，指导患者坚持基础治疗，调整用药方案。2.预防复发：症状完全控制后，建议坚持长期每日使用保湿剂，对容易复发的部位可采用间歇外用药物维持（每周2~3次外用钙调磷酸酶抑制剂或激素），可减少复发风险40%~60%；规避明确的诱发因素，减少过敏原接触，保持规律作息，适度运动，维持情绪稳定。3.心理干预：长期AD容易诱发焦虑、抑郁情绪，而精神压力又会加重AD，形成恶性循环，基层医师需关注患者心理状态，对存在明显情绪异常的患者及时转诊心理科干预。4.婴儿AD预防：对于有特应性家族史的高风险婴儿，建议出生后尽早坚持每日使用保湿剂，可降低AD发病风险约50%；母乳喂养至少4~6个月，避免过早添加易致敏食物，减少环境过敏原暴露。八、患者常见误区解答1.“激素副作用大，绝对不能用”：规范外用激素是AD安全有效的一线治疗，正确使用下严重不良反应发生率极低，相比激素副作用