胃痛（慢性胃炎）中医诊疗指南

胃痛（慢性胃炎）中医诊疗指南一、疾病概述慢性胃炎是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症性病变，临床以上腹部疼痛、胀满、嗳气、反酸、食欲不振等为主要表现，部分患者可无明显症状。根据内镜下表现可分为非萎缩性胃炎（浅表性胃炎）和萎缩性胃炎两类，其中萎缩性胃炎伴肠化生、异型增生者属于胃癌前病变范畴。中医将本病归属于“胃痛”“痞满”“嘈杂”范畴，发病多与饮食不节、情志失调、劳逸失度、素体脾胃虚弱相关，病位在胃，与肝、脾关系密切，基本病机为胃气郁滞、胃失和降，不通则痛、不荣则痛。据2022年中国慢性胃炎共识报告数据，我国慢性胃炎患病率在消化系统疾病中占23.2%，50岁以上人群萎缩性胃炎检出率达43.6%，其中伴肠化生者占23.8%，异型增生占7.4%。中医诊疗在改善症状、逆转胃黏膜萎缩/肠化生、降低胃癌发生风险方面具有明确优势，多中心临床研究显示，规范中医干预可使轻中度异型增生逆转率达34.7%，较单纯西医对症治疗提升18.2%。二、诊断要点（一）西医诊断标准依据《中国慢性胃炎共识意见（2022年，上海）》，需满足以下条件：1.临床表现：反复出现上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、反酸、恶心等消化不良症状，病程超过3个月；2.内镜检查：非萎缩性胃炎：胃黏膜红斑、点/片状出血、水肿、粗糙不平，可伴点状渗出；萎缩性胃炎：胃黏膜红白相间，以白相为主，血管透见，色泽灰暗，皱襞变平甚至消失，可伴肠上皮化生结节；3.病理活检：可见炎症细胞浸润、腺体萎缩、肠化生、异型增生等改变，幽门螺杆菌（Hp）检测阳性可明确病因。（二）中医辨证要点本病辨证首分虚实，实者多为寒凝、食积、气滞、湿热、血瘀，虚者多为气虚、阳虚、阴虚，临床多虚实夹杂。需结合疼痛性质、诱因、伴随症状及舌脉综合判断：1.辨疼痛：遇寒加重为寒凝，胀痛连胁为气滞，痛势急迫、口苦口臭为湿热，刺痛固定、入夜加重为血瘀，隐痛喜按为气虚/阳虚，灼痛口干、舌红少苔为阴虚；2.辨痞满：食后加重、嗳腐吞酸为食积，烦躁易怒、随情绪波动为肝郁，满闷喜温、畏寒肢冷为阳虚，嘈杂饥不欲食为阴虚。三、辨证论治（一）常见证型及诊疗方案1.寒邪客胃证证候：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。病机：寒邪犯胃，胃气凝滞，不通则痛。治法：温胃散寒，行气止痛。方药：香苏散合良附丸加减。高良姜6g、香附10g、紫苏叶10g、陈皮10g、生姜3片、炙甘草6g。加减：寒甚者加吴茱萸3g、干姜6g；兼见恶寒发热等风寒表证者加桂枝10g、荆芥10g；兼食积者加神曲10g、鸡内金10g。中成药：温胃舒颗粒（每次10g，每日2次）、良附丸（每次6g，每日2次）。适宜技术：艾灸中脘、足三里、胃俞，每次每穴15分钟，每日1次；穴位贴敷：将丁香、肉桂、吴茱萸按1:1:1比例研末，姜汁调敷中脘、神阙，每次6~8小时，每日1次。2.饮食伤胃证证候：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。病机：饮食停滞，胃气阻塞，升降失司。治法：消食导滞，和胃止痛。方药：保和丸加减。焦山楂15g、神曲10g、莱菔子15g、茯苓15g、半夏10g、陈皮10g、连翘10g、炒麦芽15g。加减：脘腹胀甚者加枳实10g、厚朴10g；大便秘结者加生大黄6g（后下）、槟榔10g；食积化热者加黄连6g、栀子10g。中成药：保和丸（每次9g，每日3次）、枳实导滞丸（每次6g，每日2次，适用于食积化热便秘者）。适宜技术：腹部摩腹：顺时针按揉胃脘及腹部，每次15~20分钟，每日2次；针刺足三里、中脘、内庭，泻法，留针20分钟，每日1次。3.肝气犯胃证证候：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼郁怒则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。病机：肝气郁滞，横逆犯胃，胃气阻滞。治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散加减。柴胡10g、白芍15g、川芎10g、郁金10g、香附10g、陈皮10g、枳壳10g、佛手10g、炙甘草6g。加减：痛甚者加川楝子10g、延胡索10g；嗳气频繁者加旋覆花10g（包煎）、代赭石15g；肝郁化热见口苦、舌红苔黄者加牡丹皮10g、栀子10g、黄连6g。中成药：气滞胃痛颗粒（每次5g，每日3次）、舒肝和胃丸（每次9g，每日2次）。适宜技术：耳穴压豆：取胃、肝、神门、交感，每日按压3~5次，每次每穴1分钟，3日更换1次；太冲穴点刺放血，适用于肝郁化热症状较重者，每周1~2次。4.湿热中阻证证候：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。病机：湿热蕴结，胃气阻滞，胃失和降。治法：清化湿热，理气和胃。方药：清中汤加减。黄连6g、栀子10g、半夏10g、茯苓15g、陈皮10g、草豆蔻6g、蒲公英15g、芦根15g、炙甘草6g。加减：恶心呕吐者加竹茹10g、生姜3片；腹胀便秘者加枳实10g、生大黄6g（后下）；湿重于热者加藿香10g、佩兰10g、薏苡仁30g。中成药：藿香清胃胶囊（每次3粒，每日3次）、黄连清胃丸（每次6g，每日2次，适用于热象偏重者）。适宜技术：针刺内关、足三里、中脘、阴陵泉，泻法，留针20分钟，每日1次；穴位埋线：取中脘、足三里、胃俞，每2周1次，适用于慢性病程反复发作者。5.瘀血停胃证证候：胃脘疼痛，如针刺、似刀割，痛有定处，按之痛甚，入夜尤甚，或见吐血、黑便，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。病机：瘀血内阻，胃络壅滞，不通则痛。治法：化瘀通络，理气和胃。方药：失笑散合丹参饮加减。蒲黄10g（包煎）、五灵脂10g（包煎）、丹参20g、檀香6g、砂仁6g（后下）、延胡索10g、三七粉3g（冲服）、炙甘草6g。加减：兼气滞者加柴胡10g、枳壳10g；气虚者加黄芪15g、党参10g；出血者加白及10g、仙鹤草15g，去五灵脂。中成药：摩罗丹（大蜜丸每次1丸，每日3次，适用于萎缩性胃炎伴血瘀者）、胃复春片（每次4片，每日3次，适用于萎缩性胃炎伴肠化生、异型增生者）。适宜技术：艾灸膈俞、血海、足三里，每次15分钟，每日1次；中药保留灌肠：丹参20g、蒲黄15g、五灵脂15g，煎取100ml，温度38~40℃，每晚睡前保留灌肠，适用于瘀血较重伴便秘者。6.脾胃虚寒证证候：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。病机：脾胃虚寒，失于温养，不荣则痛。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：黄芪建中汤加减。黄芪20g、桂枝10g、白芍20g、生姜3片、大枣10g、饴糖30g（烊化）、党参15g、白术15g、炙甘草6g。加减：泛吐清水明显者加干姜6g、吴茱萸3g、半夏10g；腹泻者加茯苓15g、炒扁豆15g；肾阳虚者加附子6g（先煎）、肉桂3g。中成药：附子理中丸（每次9g，每日2~3次）、小建中颗粒（每次15g，每日3次）。适宜技术：督脉灸：取督脉大椎至腰阳关段，铺姜泥艾灸，每次40~60分钟，每1~2周1次；穴位注射：黄芪注射液2ml，双侧足三里穴位注射，每穴1ml，每周2次。7.胃阴亏耗证证候：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。病机：胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司。治法：养阴益胃，和中止痛。方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。北沙参15g、麦冬15g、生地黄15g、枸杞子10g、当归10g、川楝子6g、白芍20g、玉竹10g、炙甘草6g。加减：胃脘灼痛甚者加石斛10g、蒲公英15g；便秘者加火麻仁15g、瓜蒌仁15g；兼气虚者加太子参15g、山药15g。中成药：养胃舒颗粒（每次10g，每日2次）、阴虚胃痛颗粒（每次10g，每日3次）。适宜技术：针刺三阴交、足三里、中脘、胃俞，补法，留针20分钟，每日1次；食疗：石斛10g、玉竹10g、粳米50g，煮粥食用，每周2~3次。（二）Hp阳性患者的联合治疗方案Hp感染是慢性胃炎的首要病因，Hp阳性者需先行根除治疗。西医标准四联疗法（质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素）基础上，联合中药干预可提升根除率、降低不良反应：1.根除期（14天）：在四联疗法基础上，加用荆花胃康胶丸（每次2粒，每日3次，餐前30分钟服用），多中心研究显示该方案可使Hp根除率从82.3%提升至91.7%，抗生素相关腹泻发生率从16.4%降至5.8%；2.根除后巩固期：根据辨证予健脾和胃、清热化湿类方药调理4~8周，修复胃黏膜屏障，降低复发率。（三）癌前病变的诊疗规范萎缩性胃炎伴肠化生、轻中度异型增生者，需在辨证论治基础上加强扶正祛邪干预：1.基础方药：生黄芪20g、太子参15g、白术15g、白花蛇舌草20g、半枝莲15g、丹参15g、莪术10g、百合15g、炙甘草6g，根据寒热虚实加减；2.疗程：连续干预6~12个月，每6个月复查胃镜及病理，评估病变逆转情况；3.随访：轻度异型增生每年随访1次，中度异型增生每6个月随访1次，重度异型增生需行内镜下治疗后再予中药干预。四、中医适宜技术操作规范（一）针刺疗法1.取穴原则：以胃经、脾经、任脉穴位为主，主穴取中脘、足三里、内关，配穴根据辨证选择：寒证加胃俞、脾俞，气滞加太冲、期门，湿热加阴陵泉、内庭，血瘀加膈俞、血海，虚寒加脾俞、关元，阴虚加三阴交、胃俞；2.操作：常规消毒后，毫针直刺，虚证用补法，实证用泻法，留针20~30分钟，每日1次，10次为1疗程，疗程间隔2~3天；3.注意事项：空腹、过饱、过度疲劳者避免针刺，孕妇禁用合谷、三阴交等穴位。（二）艾灸疗法1.适应证：脾胃虚寒、寒邪客胃、瘀血停胃证患者，湿热及阴虚火旺者慎用；2.操作：艾条灸：对准穴位距皮肤3~5cm熏烤，局部温热无灼痛为宜，每次每穴15分钟；隔姜灸：取厚2~3mm生姜片，扎数孔，上置艾炷，每穴灸3~5壮，每日1次；3.注意事项：避免烫伤，皮肤破溃处禁用。（三）中药穴位贴敷1.药物制备：根据证型选择药物，寒证用丁香、肉桂、吴茱萸，气滞用柴胡、香附、川芎，湿热用黄连、栀子、大黄，虚寒用黄芪、白术、附子，研末过100目筛，密封备用；2.操作：取药粉3~5g，用姜汁/蜂蜜/凡士林调成糊状，敷于中脘、神阙、足三里等穴位，医用胶带固定，每次贴敷4~8小时，每日1次，10次为1疗程；3.注意事项：过敏体质者先小范围试用，出现瘙痒、红肿立即停用。（四）埋线疗法1.适应证：慢性胃炎反复发作、病程超过1年的慢性患者；2.操作：常规消毒穴位，将0号可吸收羊肠线置入埋线针，快速刺入穴位得气后，推注羊肠线，退针后按压止血，每次取3~5个穴位，每2周1次，4次为1疗程；3.注意事项：严格无菌操作，术后3天内避免沾水，局部红肿、硬结可予热敷。五、调护与预防（一）饮食调护1.饮食原则：定时定量，少量多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食，食物以软、烂、温、易消化为主，每日摄入谷薯类250~400g、优质蛋白50~75g、新鲜蔬菜300~500g，烹饪方式以蒸、煮、炖为主，减少煎、炸、烤；2.禁忌食物：避免过冷、过热、过咸、过甜、辛辣刺激食物，避免浓茶、咖啡、碳酸饮料、酒精，减少腌制、熏制、霉变食物摄入，非甾体类抗炎药、糖皮质激素等易损伤胃黏膜药物需在医生指导下使用；3.辨证施食：寒证者可多食生姜、羊肉、小茴香等温性食物，忌食生冷；热证者可多食冬瓜、苦瓜、绿豆等清热食物，忌食辛辣温燥；气滞者可多食萝卜、金橘、佛手等理气食物；气虚者可多食山药、莲子、大枣等健脾食物；阴虚者可多食石斛、玉竹、百合等养阴食物。（二）情志调护1.长期精神紧张、焦虑、抑郁是慢性胃炎发作及加重的独立危险因素，患者需保持情绪稳定，避免过度忧思恼怒，可通过冥想、八段锦、太极拳等方式调节情绪，每日运动30分钟，每周不少于5次；2.合并焦虑抑郁状态者，可予疏肝理气类方药干预，同时配合心理疏导。（三）生活调护1.规律作息，避免熬夜，每日睡眠时间保证7~8小时，睡前2小时避免进食；2.注意腹部保暖，避免受凉，季节交替时及时增添衣物；3.戒烟，吸烟者慢性胃炎患病率是不吸烟者的2.4倍，且会延缓胃黏膜修复、提升萎缩性胃炎癌变风险。六、疗效评价标准（一）症状疗效评价采用慢性胃炎症状积分量表，对胃脘痛、胀满、嗳气、反酸、纳差等症状按严重程度评分：无症状0分，轻度（偶发，不影响生活）1分，中度（频发，影响生活）2分，重度（持续存在，严重影响生活）3分。临床痊愈：症状消失，积分减少≥95%；显效：症状明显改善，积分减少≥70%，<95%；有效：症状好转，积分减少≥30%，<70%；无效：症状无改善或加重，积分减少<30%。（二）胃镜及病理疗效评价临床痊愈：胃镜下黏膜炎症消失，病理检查腺体萎缩、肠化生、异型增生消失；显效：胃镜下黏膜炎症明显减轻，病理检查腺体萎缩、肠化生、异型增生减轻2级及以上；有效：胃镜下黏膜炎症好转，病理检查腺体萎缩、肠化