胸腰椎骨折诊疗指南（2024版）

胸腰椎骨折诊疗指南（2024版）一、适用范围与流行病学本指南适用于各级医疗机构骨科、脊柱外科医师对成人（≥18岁）胸腰椎骨折的诊断与治疗，涵盖创伤性胸腰椎骨折、骨质疏松性胸腰椎骨折（osteoporoticvertebralcompressionfracture,OVCF）两大主要类型，不包括原发脊柱肿瘤、脊柱结核等感染性疾病导致的病理性骨折。胸腰段（T11~L2）是脊柱胸椎生理后凸向腰椎生理前凸移行的应力集中区域，75%~90%的脊柱骨折发生于此，临床统称为胸腰椎骨折。据2023年全球疾病负担研究数据，全球每年新发胸腰椎骨折约141万例，中国每年新发创伤性胸腰椎骨折约47万例，OVCF约182万例，且随着人口老龄化与交通、高空作业创伤的增加，发病率每年以3.1%的速率增长。胸腰椎骨折总体致残率可达18.7%，1年死亡率在高龄OVCF患者中可达8.6%，规范诊疗对改善预后、降低致残致死率具有重要意义。二、术语定义与分型（一）术语定义胸腰椎骨折指发生于T11~L2节段的椎体、附件骨质连续性中断，根据病因分为两类：①创伤性胸腰椎骨折：由明确外力导致，多见于18~50岁青壮年；②病理性胸腰椎骨折：骨强度下降基础上轻微外力即可诱发，最常见为OVCF，多见于≥50岁中老年人。后方韧带复合体（posteriorligamentouscomplex,PLC）是维持胸腰椎稳定性的核心结构，包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带与关节突关节囊，PLC损伤是骨折不稳定的核心预测因素。（二）创伤性胸腰椎骨折分型本指南推荐临床采用2020版AOSpine胸腰椎骨折分型结合胸腰椎损伤分类严重程度评分（thoracolumbarinjuryclassificationandseverityscore,TLICS），诊断一致性与预后预测准确率可达89%，优于单纯形态学分型：1.AOSpine形态学分型A型：椎体压缩型，占所有创伤性胸腰椎骨折的64.7%，损伤机制为轴向压缩应力，不累及脊柱前后柱分离，分为4个亚型：A1型（单纯楔形压缩骨折，仅累及单个椎体终板，椎体后壁完整）；A2型（椎体劈裂骨折，累及上下终板，椎体后壁完整）；A3型（不完全爆裂骨折，仅累及单侧椎体后壁，椎管占位＜30%）；A4型（完全爆裂骨折，累及双侧椎体后壁，椎管占位＞30%）。B型：张力型损伤，累及后方张力带结构（PLC或骨性后壁），占21.9%，损伤机制为屈曲牵张应力，分为3个亚型：B1型（PLC断裂，骨性结构完整）；B2型（骨性张力带断裂，PLC可完整或断裂）；B3型（经椎间盘的前后柱分离损伤）。C型：移位/脱位型，占13.4%，损伤机制为旋转或剪切应力，导致脊柱序列完全脱位，三柱均不稳定，分为3个亚型：C1型（单侧关节突脱位）；C2型（双侧关节突脱位）；C3型（旋转性脱位合并全椎体移位）。2.神经功能分级：N0（神经功能正常）；N1（单纯神经根损伤，存在根性痛或感觉运动异常，脊髓功能正常）；N2（不完全性脊髓损伤/马尾综合征，存在部分神经功能保留）；N3（完全性脊髓损伤，神经功能完全丧失）；NX（神经功能无法评估，如合并颅脑损伤、意识不清）。3.修正因素：M1（PLC损伤可疑）；M2（硬膜囊撕裂）；M3（合并病理性骨病如骨质疏松、骨肿瘤）；M4（椎间盘移位突出压迫神经）。4.TLICS评分与治疗推荐：TLICS评分从损伤形态、神经功能、PLC完整性三个维度评估骨折严重程度，具体评分如下：评估维度具体情况评分损伤形态压缩骨折1爆裂骨折2旋转/脱位骨折3分离型骨折4神经功能状态神经功能正常0神经根损伤2不完全性脊髓损伤3完全性脊髓损伤2PLC完整性完整0可疑损伤2完全断裂3（三）骨质疏松性胸腰椎骨折分型本指南推荐采用Genant半定量分型结合临床稳定性评估：Genant半定量分型：I度（椎体高度压缩20%~25%，椎体面积减少10%~20%）；II度（椎体高度压缩25%~40%，椎体面积减少20%~30%）；III度（椎体高度压缩＞40%，椎体面积减少＞30%）。临床稳定性评估：存在椎体后壁破裂、MRI抑脂序列广泛骨髓水肿、后凸角＞20°为不稳定型，反之为稳定型。三、诊断（一）病史采集1.创伤性胸腰椎骨折：明确外伤史，包括受伤机制（高处坠落、车祸撞击、重物砸伤等）、受伤时间，重点询问伤后症状：是否存在腰背部疼痛、活动受限，是否存在下肢麻木、无力、大小便功能障碍。2.OVCF：多数仅存在轻微外力史，如平地跌倒、弯腰搬重物、咳嗽打喷嚏即可诱发，需重点询问既往骨质疏松病史、脆性骨折史、糖皮质激素长期使用史，对无明确诱因的骨折需排除转移性骨肿瘤。（二）体格检查1.一般检查：首先评估生命体征，严重胸腰椎骨折可合并腹膜后血肿，易出现低血压、心动过速，需排除失血性休克；多发伤患者需首先处理颅脑、胸部、腹部等危及生命的合并损伤。2.局部检查：胸腰段棘突压痛、叩击痛多为阳性，可触及局部后凸畸形、软组织肿胀，脊柱活动明显受限。3.神经系统检查：全面检查下肢感觉、运动功能，重点评估会阴区感觉、肛门括约肌张力、球海绵体反射，明确是否存在脊髓损伤、马尾综合征，常规采用ASIA分级记录神经功能损伤程度。（三）影像学检查1.X线平片：常规拍摄胸腰椎正侧位片，必要时加拍斜位片观察关节突、峡部完整性，对胸腰椎骨折的诊断敏感度为76%~82%，可初步评估椎体高度、后凸畸形、脊柱整体序列，适合初始筛查。2.CT平扫+三维重建：推荐所有怀疑胸腰椎骨折的患者常规完善此项检查，诊断敏感度可达95%以上，可清晰显示骨折线走形、骨块移位、椎管占位程度、附件骨折，三维重建可直观显示脊柱整体序列与骨折三维形态，为分型与治疗方案制定提供可靠依据。3.MRI检查：适应症包括：①怀疑PLC损伤、椎间盘损伤、神经受压；②鉴别新鲜与陈旧性骨折；③X线、CT阴性的隐匿性骨折；④OVCF需排除肿瘤等病理性病变。MRI对PLC损伤诊断的敏感度为92%，特异度为85%，新鲜骨折在T2抑脂序列表现为高信号，陈旧骨折为低信号，可清晰显示硬膜囊、脊髓受压情况。4.其他检查：双能X线骨密度检查，推荐所有≥50岁的胸腰椎骨折患者常规完善，T值≤-2.5即可诊断骨质疏松；核素骨扫描/DWI，适合隐匿性骨折的诊断；全身骨扫描/PET-CT，适合怀疑肿瘤转移等病理性骨折的患者。（四）诊断流程1.初步评估：创伤患者首先按创伤救治流程评估生命体征，处理危及生命的合并损伤，生命体征稳定后进行脊柱专科评估；2.影像学检查：先行X线平片初步筛查，随后行CT平扫+三维重建明确骨折形态，怀疑神经损伤、PLC损伤或需要鉴别新旧骨折者加做MRI检查；3.分型评估：结合影像学与神经功能评估完成AO分型、TLICS评分，OVCF完成Genant分型与稳定性评估；4.合并损伤评估：明确是否存在颅脑、胸腹部、四肢等合并损伤，制定个体化治疗方案。四、治疗（一）治疗原则恢复脊柱正常序列与椎体高度，解除神经压迫，重建脊柱稳定性，快速缓解疼痛，促进早期功能恢复，预防远期畸形与并发症；OVCF需同时规范抗骨质疏松治疗，降低再骨折风险。（二）保守治疗1.适应症：①TLICS评分≤3分的稳定型创伤性胸腰椎骨折；②稳定型OVCF（GenantI度，无神经压迫，疼痛轻微）；③合并严重基础疾病无法耐受手术的患者；④不能配合手术的患者。2.治疗方案：①体位复位：伤后卧床休息，腰背部骨折处垫软枕，初始高度5cm，逐渐增加至10~15cm，利用过伸体位达到骨折复位，维持2~4周；②药物治疗：镇痛首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），存在神经根水肿、神经症状者给予脱水、营养神经药物，所有患者均需基础补钙：每日补充元素钙1000mg，维生素D₃800~1000IU，OVCF患者给予规范抗骨质疏松治疗；③功能锻炼：伤后1~2周疼痛缓解后开始腰背部肌肉功能锻炼，从五点支撑法逐渐过渡到三点支撑法、飞燕式，每日2~3次，每次15~30分钟；④支具保护：骨折复位后佩戴胸腰骶支具，支具需覆盖上胸段至骨盆，维持脊柱中立位，佩戴时间8~12周，根据骨折愈合情况调整佩戴时间。3.注意事项：保守治疗期间需定期复查X线，伤后1、3、6周复查，观察椎体高度有无进一步丢失、后凸畸形有无进展，若出现骨折不稳定加重、疼痛持续不缓解，及时转为手术治疗。（三）手术治疗1.适应症：TLICS评分≥5分的不稳定骨折，TLICS评分4分经保守治疗无效的骨折，存在神经压迫症状、进行性后凸畸形的OVCF，保守治疗无效的不稳定骨折。2.手术方式选择：微创手术：①经皮椎弓根螺钉内固定术（PPSF）：适应症为无明显神经压迫不需要减压的不稳定型A、B型胸腰椎骨折，优势为创伤小，术中平均出血50~100ml，对椎旁肌肉干扰小，术后疼痛轻，住院时间比开放手术缩短2~3天，远期腰部僵硬发生率低。2023年全球多中心Meta分析显示，PPSF与开放手术骨折愈合率、脊柱稳定性相当，术后1年VAS疼痛评分低1.2分，机器人辅助PPSF置钉准确率可达98%以上，尤其适合复杂解剖畸形、肥胖患者。②经皮椎体成形术（PVP）/经皮椎体后凸成形术（PKP）：适应症为新鲜疼痛性OVCF，保守治疗4~6周无效，无神经压迫的创伤性压缩骨折，I期Kümmell病；禁忌症为凝血功能障碍、全身感染、无症状陈旧性骨折、严重椎体塌陷无法置入工作通道。PKP相较于PVP，可更好恢复椎体高度，骨水泥渗漏率更低，PKP骨水泥渗漏率为7.1%~9.2%，PVP为13.5%~16.8%，推荐优先选择PKP治疗OVCF。③微创内镜辅助减压经皮内固定术：适合存在轻度神经压迫需要减压的胸腰椎骨折，创伤远小于开放手术，近年来临床应用逐步推广。开放手术：适应症为严重骨折脱位、大范围神经压迫需要充分减压、严重后凸畸形需要矫正、骨折不愈合假关节形成、OVCF合并神经压迫。手术入路选择：①后路开放手术：是目前最常用的入路，适合大多数需要开放手术的胸腰椎骨折，可完成复位、减压、内固定融合；②前路手术：适应症为骨折块主要来自前方压迫，椎管前方占位超过50%，后路减压难以彻底，陈旧性骨折畸形愈合前方压迫；③前后路联合手术：适应症为严重三柱损伤、C型骨折脱位、严重后凸畸形需要前后联合矫正，可获得更好的稳定性与减压效果。（四）不同类型骨折的治疗方案推荐1.创伤性胸腰椎骨折：①A型：A1型压缩＜1/3，N0，TLICS≤3分，保守治疗；压缩＞1/3，年轻患者要求复位，或TLICS4分，选择PPSF；A3/A4爆裂骨折，N0，PLC完整，可选择PPSF；存在神经压迫，TLICS≥5分，选择微创或开放减压内固定；②B型：所有B型骨折均存在PLC损伤，TLICS评分多≥4分，无神经压迫者选择PPSF，有神经压迫者选择减压内固定；③C型：所有C型骨折均不稳定，TLICS≥5分，急诊手术复位减压内固定，合并脊髓损伤者推荐24小时内完成手术，研究显示24小时内手术较延迟手术神经功能改善率提高22.7%，对于受伤8小时内的完全性脊髓损伤，充分告知风险后可酌情尝试减压，不推荐常规使用大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，其获益不明确且会增加感染、消化道出血等并发症风险。2.OVCF：①稳定型OVCF：首先保守治疗，规范抗骨质疏松，镇痛，支具保护，4~6周疼痛不缓解转为微创手术；②不稳定型疼痛性新鲜OVCF：首选PKP/PVP，术后第二天即可下地活动，快速缓解疼痛，疼痛缓解率可达85%以上；③OVCF合并神经压迫、严重后凸畸形＞30°、骨折不愈合假关节形成：选择开放减压矫正融合内固定。（五）特殊类型骨折处理1.Chance骨折：骨性Chance骨折，骨折线经椎体，无PLC损伤，神经功能正常，可保守治疗；韧带型Chance骨折，PLC断裂，脊柱不稳定，推荐手术复位内固定。2.Kümmell病（陈旧性OVF不愈合）：I期无明显畸形，PKP治疗即可；II期合并轻中度后凸畸形，可选择PKP结合经皮内固定；III期合并重度后凸畸形、神经压迫，选择开放手术矫正畸形减压融合。3.多发伤合并胸腰椎骨折：生命体征稳定后，推荐72小时内早期手术固定胸腰椎骨折，研究显示早期固定可降低肺部感染、深静脉血栓等并发症发生率，死亡率降低11.8%，有利于早期康复。五、术后康复与长期管理1.术后一般处理：常规监测生命体征，切口引流管24~48小时引流量＜50ml即可拔除，预防性抗生素使用不超过24小时；深静脉血栓预防：术后给予低分子肝素抗凝10~14天，高危患者延长至35天，推荐联合物理预防（梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置）。2.分阶段康复：①术后1~3天：疼痛缓解后开始四肢屈伸功能锻炼、腹式呼吸、咳嗽排痰训练，预防卧床并发症；②术后2~7天：稳定型内固定、椎体强化术后患者，推荐佩戴支具早期下地活动，循序渐进增加活动量，可明显降低卧床并发症发生率；③术后1~3个月：坚持腰背部肌肉功能锻炼，避免弯腰搬重物、剧烈运动、久坐久站，3个月后骨折愈合良好可逐渐增加活动量；④术后3~6个月：去除支具，恢复日常活动，6~12个月后可恢复轻体力劳动。3.长期管理：所有OVCF患者需长期规范抗骨质疏松治疗，一线用药为双膦酸盐，不能耐受者可选择地舒单抗或特立帕肽，定期每1~2年监测骨密度与骨转换标志物，调整用药方案，可降低再骨折风险30%以上；年轻患者骨折愈合后（术后1~2年）可取出内固定，老年患者无不适症状可无需取出。六、并发症防治（一）早期并发症1.神经损伤加重：多与置钉操作、骨水泥渗漏有关，术中导航/机器人辅助置钉、规范椎体强化操作