医院内部审计常态化监督工作细则

医院内部审计常态化监督工作细则第一章总则第一条为进一步完善医院治理体系，强化内部经济监督，防范经济运行风险，提高资金使用效益，促进医院廉政建设，根据《中华人民共和国审计法》、《卫生计生系统内部审计工作规定》及国家卫生健康委员会关于公立医院高质量发展的相关要求，结合本院实际情况，制定本细则。本细则旨在将内部审计从传统的“事后监督”向“事前预防、事中控制”延伸，构建全方位、全过程、全覆盖的常态化监督体系。第二条医院内部审计常态化监督，是指审计部门依法独立履行监督职责，对医院及所属各部门、各科室的经济活动、内部控制、风险管理等实施连续性、跟踪性、预防性的监督行为。常态化监督强调审计关口前移，注重过程控制，通过日常监测、专项检查与周期评估相结合的方式，实现审计监督的“无死角”和“长流水”。第三条本细则适用于医院机关职能科室、临床医技科室、后勤保障部门以及医院所属的具有独立法人资格的子公司、分院或经济实体。凡涉及医院资金、资产、资源的经济事项，均纳入常态化监督范围。第四条常态化监督工作遵循以下原则：（一）独立性原则：内部审计机构和人员在履行职责时，不受其他部门和个人的非法干涉，独立行使审计监督权。（二）客观公正原则：以事实为依据，以法律为准绳，实事求是地反映问题，客观公正地作出评价。（三）风险导向原则：以风险防控为核心，重点关注高风险领域、关键环节和重大资金流向。（四）服务与监督并重原则：在严肃查处违规违纪问题的同时，注重提出建设性意见，帮助被审计单位完善制度、堵塞漏洞。（五）全覆盖原则：坚持审计范围、审计对象、审计内容的全面覆盖，确保公权力运行到哪里，监督就跟进到哪里。第二章组织架构与职责分工第五条医院党委应当加强对内部审计常态化监督工作的领导，定期听取审计工作汇报，研究部署审计重点，协调解决审计工作中遇到的困难和问题。医院主要负责人（院长）直接领导内部审计工作，对内部审计工作的有效性负责。第六条审计部门是医院内部审计常态化监督的执行机构，应当配备与其工作职责相适应的专职审计人员。审计人员应当具备从事审计工作所需要的专业知识和业务能力，并定期接受后续教育和岗位培训。第七条审计部门在常态化监督中的主要职责包括：（一）制定年度常态化审计工作计划，明确监督重点、频率和方式。（二）对医院预算执行、财务收支、经济合同、采购招标、基本建设、科研项目等经济活动进行全过程跟踪监督。（三）对医院内部控制制度的健全性、合理性和有效性进行监督检查，并督促整改。（四）开展经济责任审计，对领导干部履行经济责任情况进行常态化监督。（五）建立审计问题台账，督促被审计单位落实整改，实行销号管理。（六）协调与纪检监察、财务、医务、总务等部门的关系，建立信息共享和联动机制。第八条医院各职能部门和业务科室是常态化监督的被监督对象，同时也是风险防控的责任主体。各部门应当积极配合审计部门的工作，及时提供真实、完整的资料，不得拒绝、拖延或隐瞒。各部门负责人对本部门提供资料的真实性和完整性负责。第九条建立审计联席会议制度。由审计部门牵头，纪检监察、财务、人事、医务、护理、总务、设备等部门参加，定期召开联席会议，通报审计情况，研判风险隐患，协同解决共性问题。第三章常态化监督的核心内容第十条预算执行与财务收支常态化监督。审计部门应当建立预算执行动态监控机制，对医院预算的编制、审批、执行、调整和决算进行全过程监督。（一）预算编制监督：重点审查预算编制的科学性、合规性，是否坚持“量入为出、收支平衡”原则，项目支出预算是否经过充分论证。（二）预算执行监督：实时监控预算执行进度，审查是否存在无预算支出、超预算支出、虚列支出、截留挪用资金等问题。重点关注“三公”经费、会议费、培训费等支出的合规性。（三）财务收支监督：定期抽查财务凭证和账簿，审查收入来源的合法性和完整性，是否存在私设“小金库”、账外账；支出票据的真实性，审批手续的完备性，有无虚报冒领、白条抵库等现象。第十一条经济合同管理常态化监督。实行经济合同审计“必审制”，将审计监督嵌入合同管理的全生命周期。（一）合同签订前审查：审查合同主体资格是否合法，合同内容是否完整、条款是否清晰，权利义务是否对等，违约责任是否明确，合同文本是否符合法律规范。重点审查采购合同价格是否高于市场平均水平，工程合同计价方式是否合理。（二）合同履行过程跟踪：定期检查合同履行情况，审查是否按合同约定进度付款，是否存在超进度付款或提前付款现象。关注合同变更、补充协议的合法性和必要性，防止通过补充协议规避招标或损害医院利益。（三）合同履约验收监督：参与重大经济合同的验收工作，审查验收程序是否合规，验收结果是否真实，是否存在虚假验收或验收走过场问题。第十二条物资与采购招标常态化监督。对医院药品、耗材、设备、物资以及工程的采购活动实施重点监督。（一）采购计划监督：审查采购计划是否经过科学论证，是否与库存、需求相匹配，是否存在盲目采购、重复采购造成积压浪费。（二）招标过程监督：采取现场监督或视频抽查的方式，监督招标投标过程是否合规，是否存在拆分项目规避招标、设定倾向性条款、围标串标等行为。重点关注单一来源采购的适用性和审批程序。（三）入库与使用监督：定期抽查物资入库单、出库单，审查账实是否相符。重点监控高值耗材的“进、销、存”全流程，追踪高值耗材从采购到使用给患者的计费情况，是否存在“跑冒滴漏”或串换项目骗取医保基金行为。第十三条基本建设与修缮工程常态化监督。对医院新建、改建、扩建及大型修缮项目实施全过程跟踪审计。（一）前期阶段监督：审查项目立项、可行性研究、初步设计、概算编制及审批手续是否完备；资金来源是否落实。（二）实施阶段监督：隐蔽工程验收必须由审计人员参与并签字确认；严格审查工程变更和签证的真实性、必要性，防止通过虚假变更增加工程造价；监督工程进度款支付，严格按合同约定和实际完成工作量支付。（三）竣工阶段监督：及时开展竣工结算审计，审查工程量计算是否准确，定额套用、取费标准是否合规，材料价格是否与市场行情相符。未经审计，不得办理工程最终结算和财务决算。第十四条资产管理常态化监督。对医院流动资产、固定资产、无形资产的安全完整和保值增值进行监督。（一）货币资金监督：定期监盘库存现金，检查银行存款余额调节表，审查资金存放是否符合规定，是否存在违规借贷、担保行为。（二）固定资产监督：定期参与固定资产盘点，审查资产购置、验收、领用、保管、盘点、处置等环节内部控制是否有效。重点关注大型医疗设备的使用效益，是否存在闲置浪费或使用率低的情况。（三）无形资产监督：审查医院专利、商标、著作权等无形资产的管理和利用情况，防止无形资产流失。第十五条经济责任常态化监督。坚持“逢离必审”，同时探索“任中审计”常态化。（一）任中审计：对重点部门、关键岗位的领导干部，在任期内至少进行一次经济责任审计，及时发现问题，督促纠正。（二）审计内容：重点关注领导干部贯彻执行国家财经法规、重大经济决策执行、内部控制制度建立与执行、廉洁从业等情况。（三）评价体系：建立科学的领导干部经济责任审计评价体系，将审计结果作为干部考核、任免、奖惩的重要依据。第十六条科研经费与教学经费常态化监督。针对医院科研经费多、来源广的特点，实施专项监督。（一）经费使用监督：审查科研经费是否专款专用，是否存在截留、挤占、挪用科研经费用于其他支出。（二）支出合规性监督：重点审查劳务费、专家咨询费、会议费等支出的真实性和合规性，是否存在虚列人员套取劳务费，是否存在将与科研无关的支出在科研经费中列支。（三）结余管理监督：审查项目结题后经费结余的处理是否符合规定，是否存在长期挂账不清算的情况。第十七条医保政策执行与医疗服务收费常态化监督。配合医保管理部门，对医保基金使用和医疗服务收费行为进行监督。（一）收费合规性监督：定期抽查病历和收费清单，对照《医疗服务价格项目规范》，审查是否存在无医嘱收费、超标准收费、分解收费、重复收费、套用项目收费等违规行为。（二）医保基金使用监督：审查是否存在挂床住院、诱导住院、虚假诊疗、串换药品耗材等骗取医保基金的违法行为。（三）耗材管理监督：重点关注一次性高值耗材的条码管理，确保“一物一码”，计费与使用一致。第四章常态化监督的工作模式与机制第十八条建立“日常监测+专项审计+整改回头看”的复合型工作模式。（一）日常监测：利用医院信息系统（HIS、ERP、HRP等）数据接口，对财务数据、业务数据进行实时采集和分析，设置预警指标，自动筛查异常数据。例如，对大额资金支付、异常采购价格、库存积压等进行实时预警。（二）专项审计：针对日常监测发现的疑点线索，以及医院重大改革事项、重点风险领域，组织开展专项审计调查。（三）整改回头看：对已审计发现的问题进行后续跟踪，检查被审计单位是否整改到位，制度是否完善，确保整改不走过场。第十九条推行“嵌入式”审计机制。将审计监督节点前移，嵌入到业务管理流程之中。（一）参与决策过程：审计部门应列席医院党委会、院长办公会等涉及重大经济决策的会议，对相关议题发表审计意见。（二）参与关键环节：在物资采购招标、工程竣工验收、资产处置等关键环节，审计部门必须派员现场监督或签署意见。（三）信息化嵌入：在业务系统中设置审计控制节点，实现未经审计确认无法进行下一步操作（如合同付款需经审计节点审核）。第二十条建立风险预警与分类分级管理机制。（一）风险评估：每年至少开展一次全院经济风险评估，识别关键风险点，确定风险等级。（二）分类分级：根据风险评估结果，将审计对象分为A类（高风险）、B类（中风险）、C类（低风险）。对A类对象实施重点高频次审计，对B类对象实施常规审计，对C类对象实施抽样审计。（三）预警响应：当监测指标触及预警阈值时，审计部门应立即启动核查程序，发出风险预警函，要求相关部门限期说明情况并采取措施。第二十一条审善审计整改联动机制。（一）建立问题台账：审计部门建立审计发现问题台账，详细记录问题性质、责任单位、整改时限、整改措施。（二）多部门联动：对于审计发现的普遍性、倾向性问题，审计部门应联合相关职能部门共同研究制定整改方案，完善制度流程。（三）对账销号：被审计单位完成整改后，向审计部门提交整改报告，审计部门核实后予以销号。对未按期整改或整改不到位的，移交纪检监察部门处理。第五章审计实施与流程管控第二十二条常态化监督工作应当遵循规范的审计程序，确保审计质量。（一）审计立项：根据年度计划、领导交办或风险预警情况，确定审计项目。（二）审计准备：成立审计组，开展审前调查，编制审计实施方案，送达审计通知书（对于突击性检查或日常即时核查除外）。（三）审计实施：通过检查、监盘、观察、查询、函证、计算、分析性复核等方法获取审计证据。编制审计工作底稿，记录审计过程和结论。（四）审计报告：审计组对审计事项进行评价，提出审计意见和建议，形成审计报告征求意见稿，征求被审计单位意见。被审计单位应在规定时间内反馈意见。（五）报告审定与出具：审计部门对征求意见稿进行复核，报请医院主要负责人审批后，出具正式审计报告。（六）审计归档：审计项目结束后，应及时收集审计档案资料，做到一案一档。第二十三条强化现场审计质量控制。审计人员在现场审计时，必须两人以上共同进行。重要审计事项、重大问题线索必须经过审计组集体讨论。审计工作底稿应当由审计组组长或主审复核，确保证据充分、定性准确。第二十四条规范审计文书管理。审计通知书、审计报告、审计决定书、审计移送处理书等文书必须格式规范、要素齐全、表述准确。审计报告应当事实清楚、数据确凿、评价客观、建议可行。第二十五条建立审计回避制度。审计人员办理审计事项，与被审计单位或审计事项有利害关系的，应当主动申请回避。是否回避，由审计部门负责人决定。第六章审计整改与结果运用第二十六条被审计单位是审计整改的责任主体，其主要负责人是审计整改的第一责任人。被审计单位收到审计报告后，应当制定整改方案，明确整改责任人、整改措施和整改时限，并在规定时间内向审计部门报送整改报告。第二十七条审计整改实行“清单制”管理。审计部门对审计发现的问题建立整改清单，实行“挂账销号”。对能够立即整改的问题，要求立行立改；对需要一定时间整改的问题，明确阶段性目标；对涉及体制机制的问题，要求建章立制，从源头上整改。第二十八条建立审计整改跟踪检查机制。审计部门应当定期对审计整改情况进行跟踪检查。（一）电话催办：对临近整改期限的单位进行电话提醒。（二）实地督查：对重点、难点整改问题，实地核查整改情况。（三）整改约谈：对无正当理由拒不整改、整改不力或屡查屡犯的单位负责人，提请纪检监察部门或院领导进行约谈。第二十九条强化审计结果运用。（一）作为考核依据：将审计结果及整改情况作为被审计单位绩效考核、年度评优评先的重要依据。（二）作为干部任免依据：将经济责任审计结果作为干部考核、任免、奖惩的重要参考，存入干部人事档案。（三）作为决策依据：将审计发现的普遍性、倾向性问题作为医院完善制度、优化管理、科学决策的重要参考。（四）作为问责依据：对审计发现的违规违纪问题，按照规定程序移交纪检监察部门处理；涉嫌违法犯罪的，移送司法机关处理。第三十条建立审计通报制度。审计部门可以在医院内部一定范围内，对审计中发现的典型案例、共性问题以及整改情况进行通报，发挥审计的警示和震慑作用。第七章信息化与数据式审计第三十一条加快内部审计信息化建设。医院应当为审计部门开展数据式审计提供必要的技术支持和数据接口权限。审计部门应熟练掌握审计软件、数据分析工具，提升大数据审计能力。第三十二条建立审计数据分析模型。针对医院业务特点，构建多种数据分析模型，提升监督的精准度和效率。（一）财务收支模型：审查财务收支的合规性，筛查异常会计分录。（二）物价收费模型：对比医嘱、病程记录、费用清单，筛查违规收费行为。（三）物资采购模型：对比采购价格与历史价格、市场行情，筛查价格异常。（四）医保结算模型：筛查超适应症用药、过度诊疗、违规收费等疑似骗保行为。（五）运营效率模型：分析床位使用率、设备周转率、平均住院日等指标，评价运营效率。第三十三条推行“互联网+审计”模式。利用医院OA系统、审计管理系统，实现审计计划管理、项目管理、档案管理、整改跟踪的线上化、流程化，提高审计管理效率。第八章质量控制与职业道德第三十四条建立健全内部审计质量控制制度。审计部门应当对审计全过程进行质量控制，定期开展审计项目质量检查，对优秀审计项目给予表彰，对存在质量问题的项目进行问责。第三十五条审计人员应当严格遵守审计职业道德。（一）廉洁自律：不得利用职权谋取私利，不得收受被审计单位的礼品、礼金，不得参加可能影响公正审计的宴请。（二）保守秘密：应当保守其在审计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私。（三）勤勉尽责：应当恪尽职守，保持职业谨慎，做到程序合法、行为规范。第三十六条建立审计人员责任追究制度。对审计人员在审计工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、泄露秘密的，依照有关规定给予批评教育、组织处理或纪律处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。第三十七条加强审计队伍专业化建设。医院应当支持审计人员参加内部审计协会、行业协会组织的业务培训和资格认证考试，鼓励审计人员考取注册会计师、注册内部审计师等职业资格，提升专业胜任能力。第九章附则第三十八条本细则未尽事宜，按照国家有关法律法规和上级主管部门的规定执行。第三十九条本细则由医院审计部门负责解释。第四十条本细则自发布之日起施行。原有的相关规定与本细则不一致的，以本细则为准。附件：1.医院内部审计常态化监督年度计划表2.