2025DRG医保付费业务冲刺押题实战卷

2025DRG医保付费业务冲刺押题实战卷一、单项选择题（每题1分，共30分）1.DRG的中文全称是（）A.疾病诊断相关分组B.疾病诊疗分组C.诊断相关分组D.疾病分类分组答案A2.我国医保DRG付费改革中，DRG分组最核心的数据来源是（）A.门诊处方B.医保结算清单和病案首页C.护理记录D.检验报告答案B3.根据《医疗保障基金结算清单填写规范》，主要诊断应选择（）A.入院时最重的疾病B.患者住院期间花费最高的疾病C.对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病D.本次住院手术操作的疾病答案C4.在DRG分组中，“MCC”是指（）A.主要并发症B.严重并发症或合并症C.一般并发症D.主要诊断类别答案B5.DRG支付标准计算公式通常为（）A.权重×费率B.权重÷费率C.费率÷权重D.权重+费率答案A6.某地区DRG基础费率为8000元，某DRG组权重为1.2，则该组支付标准为（）A.6666.67元B.8000元C.9600元D.10400元答案C解析支付标准=权重×费率=1.2×7.高倍率病例通常是指（）A.实际费用低于该DRG组支付标准一定比例的病例B.实际费用高于该DRG组支付标准一定比例的病例C.住院天数超过30天的病例D.转科次数超过3次的病例答案B8.低倍率病例通常是指（）A.实际费用高于该DRG组支付标准一定比例的病例B.实际费用低于该DRG组支付标准一定比例的病例C.患者年龄低于18岁的病例D.住院天数低于3天的病例答案B9.“特病单议”主要适用于（）A.所有DRG病例B.费用异常、新技术应用、病情复杂等特殊病例C.仅限日间手术病例D.仅限门诊慢特病病例答案B10.医保结算清单与病案首页的主要区别是（）A.两者内容完全一致B.医保结算清单更侧重于费用与支付信息，病案首页更侧重于临床诊疗信息C.病案首页包含DRG分组结果D.医保结算清单不需要填写诊断编码答案B11.DRG分组中的“主要诊断大类（MDC）”主要依据（）进行分类。A.患者性别B.主要诊断的疾病系统或部位C.手术操作编码D.住院天数答案B12.ADRG的中文含义是（）A.核心疾病诊断相关分组B.外科疾病诊断相关分组C.内科疾病诊断相关分组D.门诊疾病诊断相关分组答案A13.我国医保DRG分组通常采用的手术操作编码版本是（）A.ICD-9-CM-3B.ICD-10-PCSC.CPTD.HCPCS答案A14.下列哪项属于“高套分组”的常见表现（）A.将主要诊断填写为更轻的疾病B.将主要诊断或手术操作编码向权重更高的分组靠拢C.将住院天数缩短D.减少不必要的检查答案B15.“分解住院”是指（）A.将一次住院治疗过程人为拆分为两次及以上住院B.将患者转至其他医院继续治疗C.患者住院期间转科治疗D.患者出院后再次因不同疾病入院答案A16.“低标准入院”是指（）A.患者病情符合住院指征但费用较低B.将不符合住院指征的患者收治入院C.患者住院天数较短D.患者主动要求出院答案B17.DRG付费覆盖的医疗范围主要是（）A.门诊普通疾病B.住院医疗服务C.门诊慢性病D.药店购药答案B18.下列哪项是导致DRG入组错误的主要原因（）A.患者年龄填写错误B.主要诊断选择错误或编码错误C.住院天数填写错误D.床号填写错误答案B19.病例组合指数（CMI）反映的是（）A.医院收治病例的平均费用B.医院收治病例的技术难度和资源消耗程度C.医院床位使用率D.医院平均住院日答案B20.在DRG付费下，医院“结余留用”的正确理解是（）A.医院实际费用低于支付标准的部分可留用B.医院实际费用高于支付标准的部分可留用C.医保基金结余全部返还医院D.患者自付费用结余留用答案A21.关于新生儿DRG分组，下列说法正确的是（）A.新生儿疾病一律不纳入DRG分组B.新生儿病例有独立的MDC分组，需注明出生体重C.新生儿病例按成人标准分组D.新生儿病例只按日龄分组答案B22.日间手术在DRG付费中通常（）A.不纳入DRG支付B.按住院DRG标准支付，但可能有特殊政策C.按门诊统筹支付D.按项目付费答案B23.下列哪项是DRG付费监管中重点关注的行为（）A.合理用药B.高套分组、分解住院、低标准入院C.提高医疗质量D.优化临床路径答案B24.时间消耗指数和费用消耗指数主要用于评价（）A.医院收入水平B.医院服务效率和资源消耗相对水平C.医院人员配置D.医院设备先进程度答案B25.病案编码员在DRG付费中的核心职责是（）A.制定临床路径B.准确完成疾病诊断和手术操作编码C.核算医疗费用D.审核医保基金答案B26.DRG与DIP的主要区别在于（）A.DRG是病种付费，DIP是总额预付B.DRG按分组逻辑入组，DIP按病种组合点数法C.两者完全相同D.DIP不需要诊断编码答案B27.某DRG组权重为0.8，基础费率为10000元，该组支付标准为（）A.8000元B.10000元C.12000元D.12500元答案A28.医保DRG付费中，权重（RW）反映的是（）A.该DRG组的病例数量B.该DRG组相对平均水平的资源消耗程度C.该DRG组的死亡率D.该DRG组的平均年龄答案B29.关于主要诊断选择，当患者存在多个疾病时，应优先选择（）A.费用最高的疾病B.导致本次住院主要原因的疾病C.诊断编码最细的疾病D.入院第一诊断答案B30.DRG付费改革的主要目标不包括（）A.控制医疗费用不合理增长B.提高医保基金使用效率C.引导医院规范诊疗行为D.增加医院收入答案D二、多项选择题（每题2分，共20分）1.DRG分组所需的核心数据字段包括（）A.主要诊断编码B.其他诊断编码C.手术操作编码D.患者年龄和性别答案ABCD解析DRG分组需要主要诊断、其他诊断、手术操作、年龄、性别、住院天数、费用等数据。2.主要诊断选择的基本原则包括（）A.对患者健康危害最大B.消耗医疗资源最多C.住院时间最长D.费用最高答案ABC解析主要诊断选择三原则是危害最大、资源消耗最多、住院时间最长。费用高可能是结果，但不是直接原则。3.下列属于DRG付费下违规行为的有（）A.高套分组B.分解住院C.低标准入院D.推诿重症患者答案ABCD解析这些都是DRG付费下常见的违规或不良行为。4.医保结算清单的填报要求包括（）A.主要诊断准确B.其他诊断完整C.手术操作编码规范D.费用信息真实答案ABCD5.高倍率病例的常见处理方式包括（）A.按项目付费B.特病单议C.调整权重D.医保不予支付答案AB解析高倍率病例通常允许按项目付费或申请特病单议，不能简单调整权重或不予支付。6.分解住院的常见表现形式有（）A.同一疾病24小时内再次入院B.将一次住院拆分为两次，间隔很短C.转科后办理出院再入院D.患者病情变化需要再次住院答案ABC解析D项若因病情变化确需住院，不属于分解住院。7.DRG付费改革的目标包括（）A.控制医疗费用不合理增长B.提高医保基金使用效率C.规范医疗服务行为D.促进分级诊疗答案ABCD8.特病单议的适用范围通常包括（）A.费用极高病例B.新技术应用病例C.病情复杂危重病例D.住院天数超长病例答案ABCD9.DRG分组器版本更新需要考虑的因素有（）A.疾病谱变化B.诊疗技术进步C.医保政策调整D.历史费用数据变化答案ABCD10.在DRG付费下，医院内部管理应重点加强（）A.病案首页质量管理B.临床路径管理C.编码员队伍建设D.成本核算管理答案ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.DRG分组的主要依据是患者年龄和性别。答案错误解析主要依据是主要诊断、手术操作、并发症合并症、年龄、性别等，但核心是诊断和操作。2.主要诊断一定是入院时最重的疾病。答案错误解析主要诊断是导致本次住院主要原因的疾病，不一定是最重的。3.医保结算清单与病案首页内容完全一致。答案错误4.高倍率病例一律按项目付费结算。答案错误解析高倍率病例通常可申请特病单议，不一定一律按项目付费。5.所有DRG组都有基础权重。答案正确6.低标准入院属于医保违规行为。答案正确7.主要诊断编码越细越好，应尽量使用最细的诊断编码。答案正确解析在不违反编码规则的前提下，应使用最具体的诊断编码。8.DRG付费下医院应尽量多收治轻症患者以提高结余。答案错误解析应合理收治，不能推诿重症、低标准入院轻症。9.CMI反映医院收治病例的技术难度。答案正确10.日间手术不纳入DRG付费。答案错误解析日间手术可纳入DRG付费，各地政策可能不同。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述主要诊断选择的基本原则。答案(1)对患者健康危害最大的疾病；(2)消耗医疗资源最多的疾病；(3)住院时间最长的疾病；(4)当存在多个疾病时，应选择导致本次住院主要原因的疾病；(5)应遵循医保结算清单填写规范的相关要求。解析主要诊断选择是DRG分组的基础，错误选择会导致入组错误，影响支付。2.简述DRG付费下医院如何合理控制医疗费用。答案(1)加强临床路径管理，规范诊疗行为；(2)提高病案首页和编码质量，确保准确入组；(3)加强成本核算，减少不必要的检查和用药；(4)合理控制平均住院日；(5)加强内部绩效考核，避免违规行为。解析控制费用不能以牺牲医疗质量为前提，应通过精细化管理实现。3.简述医保结算清单与病案首页的主要区别。答案(1)填报目的不同：病案首页用于医疗统计和病历管理，医保结算清单用于医保支付；(2)填报字段不同：医保结算清单更侧重费用、支付方式、基金类型等信息；(3)主要诊断选择规则可能不同：医保结算清单强调“消耗医疗资源最多”的原则；(4)报送对象不同：病案首页报送卫生健康部门，医保结算清单报送医保部门。解析两者不能混用，医保结算清单是DRG付费的核心数据来源。4.简述DRG付费下分解住院的常见表现及危害。答案常见表现：(1)同一疾病短时间内（如24小时内）再次入院；(2)将一次住院治疗过程人为拆分为两次及以上；(3)患者未达出院标准即办理出院后再次入院。危害：(1)增加医保基金支出；(2)增加患者负担；(3)影响DRG数据真实性；(4)破坏医疗秩序，降低医疗质量。解析分解住院是医保监管重点打击的违规行为。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.患者张某，因“突发胸痛3小时”入院，诊断为“急性前壁心肌梗死”，行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。病案首页主要诊断填写为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，手术操作编码遗漏。请分析主要诊断选择是否正确，说明理由，并指出可能导致的DRG入组结果及医保支付影响。答案：主要诊断选择不正确。理由：患者本次住院的主要原因是“急性前壁心肌梗死”，该病对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长，应作为主要诊断；“冠状动脉粥样硬化性心脏病”是基础病因，不能替代急性心肌梗死作为主要诊断。同时，PCI手术操作编码遗漏，导致DRG分组时无法体现手术操作，可能入组到内科保守治疗组，权重较低。影响：导致DRG入组错误，权重偏低，医院获得的医保支付标准低于实际应得，造成医院亏损；同时，编码遗漏也影响医保基金结算数据的真实性，可能被认定为高套分组或低套分组的监管风险。解析：本案例考查主要诊断选择原则和手术操作编码的重要性。急性心肌梗死应选择为“I21”，PCI应编码为“00.66”或“36.06/36.07”等，具体以ICD-9-CM-3为准。错误选择会导致入组到“冠心病”内科组，权重差异较大。2.某医院将一名肺炎合并呼吸衰竭的患者一次住院过程拆分为两次：第一次以“肺炎”出院，间隔1天后以“呼吸衰竭”再次入院。请分析该行为的违规性质、医保监管认定依据