困境儿童关爱调查问卷

困境儿童关爱调查问卷一、基本信息采集此部分旨在了解困境儿童及其家庭的基本构成与生活背景，为后续分析提供基础数据支撑。所有信息将严格保密，仅用于统计分析。1.请填写儿童姓名：_________2.儿童性别：男女3.儿童出生日期：____年__月__日4.儿童当前就读情况：未入园/入学幼儿园小学初中高中/中职辍学其他（请注明）_________5.儿童户籍类型：本地城镇户籍本地农村户籍外地城镇户籍外地农村户籍6.儿童目前主要与谁共同生活？（可多选）父亲母亲（外）祖父母其他亲戚独自生活在福利机构其他（请注明）_________7.家庭现居住地类型：城市商品房/自建房城市老旧小区/棚户区农村自建房租赁房屋借住亲友家其他（请注明）_________8.家庭主要经济来源：（可多选）父母工资收入务农收入打零工收入最低生活保障金残疾人补贴/护理补贴养老金亲友资助社会救助其他（请注明）_________9.家庭月平均总收入约为：1000元及以下1001-3000元3001-5000元5001-8000元8000元以上10.您认为家庭面临的主要困境类型是：（可多选）经济困难（收入低、负债重）监护缺失或无力（父母一方或双方死亡、失踪、重病、重度残疾、服刑等）儿童自身残疾或重大疾病家庭关系紧张或家庭暴力教育支持不足（无人辅导、升学困难等）社会融入困难（歧视、孤立等）其他（请具体描述）_________二、健康与医疗状况本部分关注儿童的身体健康与医疗保障情况，旨在评估其基本健康需求是否得到满足。1.孩子目前的整体健康状况如何？健康，很少生病一般，偶有小病体弱，容易生病患有慢性疾病（如哮喘、心脏病等）患有重大疾病（如癌症、器官衰竭等）残疾（请说明类型与等级）_________2.孩子过去一年内是否因疾病或受伤住院治疗？是，住院____次，主要原因为_________否3.孩子目前是否享有以下医疗保障？（可多选）城乡居民基本医疗保险大病保险医疗救助商业健康保险无任何医疗保险4.当孩子生病时，通常如何就医？立即去正规医院先去社区卫生服务中心/乡镇卫生院自行购药处理因经济原因拖延或放弃治疗其他_________5.您认为孩子在医疗健康方面面临的最大困难是：医疗费用高昂，难以承担本地医疗资源匮乏，看病不便缺乏专业的康复指导与训练对特殊疾病（如心理、罕见病）认知和资源不足营养状况不佳，影响发育其他_________6.孩子是否按规定接种国家免疫规划疫苗？全部按时接种大部分接种，偶有延迟部分未接种不清楚7.请描述孩子日常的饮食与营养状况（如三餐是否规律、营养是否均衡等）：________________________________________________________________________________________________________________________________三、教育与发展状况本部分旨在了解儿童的教育机会、学习环境及个人发展需求，评估教育公平与支持的可及性。1.孩子喜欢上学/去幼儿园吗？非常喜欢比较喜欢一般不喜欢极度抗拒2.孩子目前的学习成绩大致处于什么水平？优秀良好中等较差学习存在严重困难3.除了学校课程，孩子是否有机会参加兴趣班、课外辅导或夏令营等活动？经常参加偶尔参加从未参加（主要原因是：_________）4.孩子在家是否有独立、安静的学习空间？有专门的书桌和房间有书桌，但在公共空间在饭桌、床头等地方学习几乎没有固定学习地点5.目前谁主要负责辅导孩子的功课？父母（外）祖父母哥哥姐姐家教或辅导班老师无人辅导，靠自己其他_________6.您认为孩子在教育方面最需要哪些支持？（可多选）学费、杂费及生活费补助学习用品、书籍资料支持课业辅导与答疑心理疏导与学习动力激发兴趣特长培养机会升学规划与职业指导改善家庭学习环境其他_________7.孩子与学校老师的关系如何？非常融洽，经常沟通关系一般，偶有联系沟通较少关系紧张，存在矛盾8.孩子是否有明确的兴趣爱好或未来理想？请简要描述。________________________________________________________________________________________________________________________________9.是否存在以下影响孩子就学的情况？（可多选）因家庭经济困难考虑辍学因需照顾家人或分担家务影响上学因校园欺凌或人际关系问题不愿上学因自身学习困难失去信心因户籍问题无法平等享受教育资源无上述情况四、心理与社会适应状况本部分关注儿童的情绪、行为及社会交往能力，旨在识别其心理需求与社会融合度。1.您觉得孩子大多数时间里的情绪状态是？快乐、开朗平静、稳定容易烦躁、发脾气情绪低落、沉默寡言紧张、焦虑其他_________2.孩子遇到烦恼或困难时，通常会如何应对？主动向家人、老师或朋友倾诉自己默默承受，不告诉别人通过发脾气、破坏物品等方式发泄逃避问题，如沉迷网络其他_________3.孩子与家人（如父母、祖辈）的亲密程度和沟通情况如何？非常亲密，无话不谈关系较好，能正常交流关系一般，交流较少关系疏远，很少交流关系紧张，经常冲突4.孩子在学校或社区里有要好的朋友吗？有很多朋友有一两个好朋友有玩伴，但不固定比较孤单，很少与同龄人玩耍被孤立或排斥5.孩子是否出现过以下行为或表现？（可多选）注意力不集中，多动攻击性强，打架斗殴撒谎、偷拿钱物网络/游戏成瘾自伤、自残行为或言语恐惧、失眠、做噩梦以上均无6.您认为孩子目前面临的最大心理压力或困扰来源是什么？家庭经济状况家庭关系（如父母争吵、离异）学业压力同伴关系（如没有朋友、被欺负）对未来的迷茫和担忧自我认同困惑（如因家庭、外貌等自卑）其他_________7.孩子是否曾接受过专业的心理咨询或辅导？是，目前仍在持续是，但已结束曾需要但未获得从未需要或接受过五、家庭监护与支持环境本部分评估家庭履行监护职责的能力与现状，以及家庭所能获得的外部支持。1.孩子的主要监护人（如父母）目前状况：（可多选对应项）监护人健康状况就业状况与孩子关系父亲健康/一般/重病/残疾/其他稳定工作/临时工/务农/失业/其他同住/不同住但常联系/不同住少联系/失联母亲健康/一般/重病/残疾/其他稳定工作/临时工/务农/失业/其他同住/不同住但常联系/不同住少联系/失联其他主要监护人（如祖辈）健康/一般/重病/残疾/其他稳定工作/临时工/务农/失业/其他同住/不同住但常联系/不同住少联系/失联2.主要监护人对孩子日常生活的照顾（饮食起居、安全看护等）是否到位？非常周到细致基本能够满足需求照顾不周，时有疏忽严重缺乏照顾3.主要监护人对孩子的教育是否重视并给予必要关注（如检查作业、参加家长会等）？非常重视，积极参与比较重视，但精力有限不太重视，顺其自然完全不重视，放任不管4.家庭成员之间（如夫妻、亲子、婆媳等）关系总体是否和谐？非常和谐，相互支持基本和谐，偶有小矛盾关系紧张，经常争吵存在家庭暴力（冷暴力或身体暴力）5.家庭目前是否正在接受或曾接受过以下形式的社会帮助？（可多选）最低生活保障（低保）特困人员救助供养孤儿基本生活保障事实无人抚养儿童保障残疾人两项补贴教育救助（如“两免一补”）临时救助慈善组织或个人的结对帮扶社区/村委的日常关心从未接受过任何帮助6.您认为家庭在抚养孩子过程中，最需要得到哪些外部支持？（可多选）经济援助（现金、物资）就业帮扶与技能培训（为监护人）家庭教育指导（如亲子沟通技巧）临时照料或喘息服务（缓解监护压力）法律咨询与援助心理支持与疏导（为监护人）链接医疗、康复资源链接教育、课外活动资源其他_________六、需求与建议汇总本部分旨在直接倾听儿童及其家庭的心声，汇总最迫切的需求与建议。1.如果可以实现一个愿望，孩子最希望的是什么？（请尽量从孩子角度描述）________________________________________________________________________________________________________________________________2.作为孩子的监护人/关心者，您目前最希望为孩子解决哪三个问题？（按紧迫程度排序）(1)____________________________________________________________(2)____________________________________________________________(3)____________________________________________________________3.您认为社区、学校或政府相关部门，在关爱困境儿童方面，哪些工作可以做得更好？________________________________________________________________________________________________________________________________4.您是否愿意让该孩子参与一些有益的社区活动或志愿服务？为什么？________________________________________________________________________________________________________________________________5.对于未来改善孩子和家庭的生活状况，您是否有初步的计划或想法？________________________________________________________________________________________________________________________________问卷填写说明与承诺衷心感谢您花费宝贵时间完成这份详尽的问卷。您所提供的每一份信息都至关重要，它们将帮助我们更真实、更全面地了解困境儿童及其家庭的现状