2026年病历书写统筹梳理试题含答案

2026年病历书写统筹梳理试题含答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.根据2024版国家卫健委修订的《医疗机构病历书写质控管理规范》，下列关于病历书写基本原则的描述，错误的是A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过本医疗机构注册的医务人员审阅修改C.上级医务人员认为下级书写病历存在错误的，应当及时修改并签署修改者姓名和修改日期D.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文答案：B解析：根据规范要求，实习、试用期医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，因此B选项描述错误。2.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，下列关于操作人员操作留痕的要求，符合现行规范的是A.只需记录操作内容，无需记录操作时间B.不同操作人员可以共用同一登录账号C.修改病历应当保留修改人、修改时间、修改内容痕迹，原始记录不得被覆盖D.医嘱删除后不需要保留删除痕迹答案：C解析：电子病历管理规范明确要求，所有操作都必须留痕，账号专人专用，删除、修改操作都要留下完整痕迹，原始记录不得覆盖，因此只有C选项正确。3.符合现行规范要求的入院记录完成时限为A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内答案：C解析：入院记录需要在患者入院后24小时内完成，首次病程记录要求在8小时内完成，因此C选项正确。4.首次病程记录的核心内容不包括下列哪项A.病例特点B.初步诊断C.诊断依据及鉴别诊断D.患者既往医保缴纳情况答案：D解析：首次病程记录核心内容为病例特点、初步诊断、诊断依据与鉴别诊断、诊疗计划，患者医保缴纳情况不属于首次病程记录必须记录的内容，因此D选项符合题意。5.对病危患者的病程记录书写要求为A.根据病情变化随时记录，至少每日1次B.根据病情变化随时记录，至少每2日1次C.每周至少记录1次D.每三日至少记录1次答案：A解析：规范要求，病危患者根据病情变化随时记录，至少每日1次；病重患者至少每2日1次，病情稳定的患者至少每周1次，因此A选项正确。6.根据最新要求，死亡病例讨论应当在多长时间内完成A.患者死亡后1周内B.患者死亡后2周内C.患者死亡后1个月内D.患者死亡后48小时内答案：A解析：死亡病例讨论要求在患者死亡后1周内完成，若患者进行了尸检，需在尸检报告出具后1周内再次补充讨论内容，因此A选项正确。7.紧急抢救急危患者无法及时书写病历的，补记时限的规范要求为A.抢救结束后3小时内补记B.抢救结束后6小时内补记C.抢救结束后12小时内补记D.抢救结束后24小时内补记答案：B解析：因抢救未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，因此B选项正确。8.拟择期手术的患者，术前小结的书写责任人是A.手术主刀医师B.经管医师C.科室主任D.麻醉医师答案：B解析：术前小结由患者的经管医师书写完成，内容包括术前病情、术前准备、手术指征、拟施手术方案等，因此B选项正确。9.下列关于电子病历归档管理的说法，符合规范要求的是A.所有医疗机构都可以仅保留电子病历，无需纸质版本归档B.实行电子归档的医疗机构，对扫描归档的纸质文书无需保证清晰度C.电子病历归档后原则上不得修改，确需修改的，应当按照规定程序申请，经批准后修改并留存全部修改痕迹D.患者转科后，转出科室无需完成转出记录，直接由转入科室书写转入记录即可答案：C解析：A选项错误，只有符合电子病案归档规范要求、通过相关验收的医疗机构才可以实行全程电子归档，并非所有机构都可以；B选项错误，扫描归档的文书必须保证内容清晰可辨认；D选项错误，患者转科，转出科室必须完成转出记录，转入科室完成转入记录；C选项描述正确。10.医嘱开具后，护士执行前发现医嘱存在明显错误，开具医嘱医师已经下班无法取得联系，下列病历书写环节处理方式正确的是A.直接执行医嘱，不做额外记录B.拒绝执行，无需记录原因C.立即报告上级值班医师，对错误医嘱进行修改更换，保留原医嘱的删除或修改痕迹，同时在病程记录中记录相关情况D.直接划掉错误医嘱，不做任何标记说明答案：C解析：发现医嘱错误且无法联系开具医师时，应当立即上报上级值班医师，更换医嘱后保留完整修改痕迹，并如实记录相关情况，因此C选项正确。11.下列关于知情同意书签署要求的描述，错误的是A.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字B.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字C.为抢救患者，法定代理人或被授权人无法及时签字的，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.因保护性医疗措施不宜向患者说明病情的，无需向任何人说明，直接由医疗机构负责人签字即可答案：D解析：因保护性医疗不宜向患者本人说明病情的，应当向患者的近亲属说明，由近亲属签署知情同意书，因此D选项描述错误。12.普通会诊的会诊记录完成时限要求为A.会诊申请发出后12小时内B.会诊申请发出后24小时内C.会诊申请发出后48小时内D.会诊申请发出后72小时内答案：C解析：急会诊要求医师10分钟内到位，普通会诊要求在48小时内完成会诊并书写会诊记录，因此C选项正确。13.胆囊切除术后，手术记录的完成时限要求为A.术后8小时内B.术后12小时内C.术后24小时内D.术后48小时内答案：C解析：手术记录要求由主刀医师在术后24小时内完成，特殊情况主刀医师无法及时书写的，可由第一助手书写，主刀医师审核签名，因此C选项正确。14.下列关于出院记录书写要求的描述，错误的是A.出院记录应当包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名B.出院记录应当在患者出院后24小时内完成C.出院诊断只需要写出主要疾病名称，不需要填写疾病编码D.出院医嘱中应当明确出院后注意事项、复诊时间、用药方案等内容答案：C解析：现行规范要求，出院诊断应当准确标注疾病分类编码，方便病案管理和数据统计，因此C选项描述错误。15.2025年国家卫健委发布的《病历书写质量统筹管理核心指标》中，要求医疗机构甲级病历率不低于A.80%B.85%C.90%D.95%答案：C解析：最新统筹管理指标明确，各级医疗机构甲级病历率不得低于90%，丙级病历占比不得超过1%，因此C选项正确。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.根据最新病历书写质控规范，下列哪些缺陷会直接将病历判定为丙级病历A.缺失入院记录B.缺失首次病程记录C.手术患者缺失术前讨论记录D.缺失死亡病例讨论记录E.病历存在伪造记录、摹仿他人签名的行为答案：ABCDE解析：以上五种情形均属于病历书写的重大缺陷，符合直接判定为丙级病历的标准，因此全选。2.下列关于上级医师查房记录的书写要求，说法正确的有A.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成B.副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师每周至少查房1次，查房记录应当及时书写C.上级医师查房记录应当包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见D.下级医师可以直接照搬上级医师查房发言，不需要整理提炼核心诊疗意见答案：ABC解析：下级医师书写上级查房记录时，应当整理提炼上级医师的核心诊疗意见，不得大段照搬无关发言，因此D选项错误，ABC正确。3.下列哪些情况需要书写交班记录A.医师因工作调动离开工作岗位，交接管床患者B.医师因值班换班，需要将急危重症患者病情移交给下一班医师C.患者转科、转床，需要交接患者病情D.患者住院满1个月，仅需书写阶段小结，无需交班记录答案：ABC解析：患者住院满1个月需要书写阶段小结，若同时存在交班需求的，应当同时书写交班记录，标注“阶段小结（交班）”，因此D选项错误，ABC正确。4.死亡记录的核心内容应当包括A.入院日期、死亡日期、具体死亡时间B.入院情况、诊疗经过，重点记录病情演变和抢救全过程C.死亡原因、最终死亡诊断D.死者家属的情绪反应和纠纷调解过程答案：ABC解析：死亡记录不需要记录家属情绪和调解过程，核心内容为ABC选项列出的内容，因此正确答案为ABC。5.下列关于急诊病历书写的要求，说法正确的有A.急诊病历书写的就诊时间应当具体到分钟B.急诊留观患者的病程记录至少每日记录一次，重点记录病情变化和诊疗措施C.急诊患者收入病房后，急诊病历由医疗机构统一留存，不得交还给患者自行保管D.急诊留观出院的患者，应当在患者离开急诊后24小时内完成急诊出院记录答案：ABCD解析：以上四种描述均符合急诊病历书写的规范要求，因此全选。6.下列修改病历的操作，符合规范要求的有A.纸质病历修改错误时，在错误处划横线，保持原记录清晰可辨，注明修改日期和修改者签名B.电子病历修改错误时，保留全部修改痕迹，不得覆盖原始记录C.为了保持纸质病历整洁，刮除原错误记录后重新书写D.带教老师修改实习医师的病历后，仅签名不注明修改时间答案：AB解析：C选项错误，修改病历不得刮除、涂抹原始记录，必须保证原记录可辨认；D选项错误，修改病历必须同时签署修改姓名和修改时间，因此正确答案为AB。7.术前讨论记录的核心内容应当包括A.患者术前准备完成情况B.手术指征、手术禁忌症C.拟施手术方案，手术可能出现的风险及应对预案D.参加讨论人员的姓名、专业技术职务、核心讨论意见答案：ABCD解析：以上四项均为术前讨论记录必须包含的内容，因此全选。8.根据2026年病历书写统筹管理对中医病历的要求，下列说法正确的有A.中医类别医师接诊患者，必须完整书写中医四诊内容，明确中医诊断证型B.中西医结合诊疗的患者，病历中应当同时记录西医诊断和中医诊断C.开具中药处方，应当在病历中记录对应的中医证型和用药依据D.开展针灸、推拿等中医非药物治疗，不需要记录具体操作部位和疗程答案：ABC解析：开展中医非药物治疗，必须在病历中记录操作部位、疗程、操作注意事项等内容，因此D选项错误，ABC正确。9.下列哪些情形下，医疗机构可以依法拒绝为申请人提供复印复制病历资料服务A.申请人无法提供合法有效的身份及相关关系证明材料B.申请人无法提供对应复印事由的证明材料，且拒绝配合医疗机构核实身份信息C.申请人拒绝按照规定缴纳病历复印工本费，同时不符合免费复印的政策条件D.申请人要求复印的病历内容涉及依法应当保护的国家秘密、第三方隐私，不能对外提供答案：ABCD解析：以上四种情形均符合拒绝提供复印服务的法定条件，因此全选。10.2026年病历书写统筹管理要求中，病历书写需要满足的核心目标包括A.符合医疗安全管理要求，完整记录诊疗全过程，保障医患双方合法权益B.符合医学教学、科研的资料收集要求，内容详实准确，可支撑科研数据提取C.符合公共卫生管理要求，相关传染病、慢性病、新发突发传染病信息准确记录，满足上报要求D.符合医保基金监管要求，诊疗记录内容与收费项目对应一致，保障医保基金安全答案：ABCD解析：以上四项均为2026年病历书写统筹管理提出的新要求，因此全选。三、案例分析题（共65分）案例1：患者男性，56岁，因“突发胸痛2小时”于2025年12月10日9:15经急诊收入心内科，患者既往有高血压病史10年，吸烟史30年，急诊心电图提示V1-V5导联ST段抬高0.2-0.4mV，急诊医师初步诊断为“急性前壁心肌梗死”，符合急诊PCI指征，需要立即手术。收入心内科后，值班住院医师李某（已完成执业注册）9:40完成首次病程记录书写，因患者病情危急，立即启动急诊手术流程，邀请心内科主治医师、介入医师共同床旁讨论确定手术方案，10:00完成术前讨论记录书写，患者本人因胸痛烦躁无法签字，患者妻子为患者提前授权的医疗委托人，10:30由患者妻子签署手术知情同意书，11:00手术完成，患者返回CCU，主刀医师因次日需要出门诊、有三台手术预约，于术后第三天12月12日10:00补写完成手术记录，由主刀医师签名确认。患者术后病情一度稳定，后因术后并发严重肺部感染，经抢救无效于12月18日15:20宣告死亡，经管医师于12月26日完成死亡病例讨论。问题：请结合现行病历书写规范，指出该案例中哪些操作符合规范要求，哪些操作不符合规范要求，并说明正确做法。参考答案：（1）符合规范要求的操作：①值班医师在入院后8小时内完成首次病程记录，符合时限要求，首次病程记录要求8小时内完成，本案例中患者9:15入院，9:40完成记录，符合要求；②因病情危急开展急诊手术，术前讨论可简化进行，床旁讨论后及时完成讨论记录，符合急诊手术的病历书写要求；③患者无法签字，由授权委托人签字，符合知情同意书签署规范；④死亡病例讨论在患者死亡后1周内完成，符合时限要求，本案例中患者12月18日死亡，12月26日完成讨论，未超过1周时限，符合要求。（2）不符合规范要求的操作及正确做法：手术记录未在术后24小时内完成，不符合规范要求。根据病历书写规范，手术记录应当在术后24小时内完成，若主刀医师因紧急工作安排无法及时书写，应当安排第一助手书写，完成后由主刀医师审核签名，不得延迟到术后第三天完成。本案例中主刀医师可以提前委托第一助手书写，术后及时完成，不需要延迟三天，因此该操作不合规。案例2：患者女性，28岁，孕32周，因“无痛性阴道出血2小时”收入院，经管医师初步诊断为前置胎盘，考虑患者有胎儿宫内窘迫风险，需要急诊剖宫产终止妊娠，术前准备过程中，患者丈夫赶到医院，医师向患者丈夫交代了病情和手术风险，患者丈夫签署了剖宫产手术知情同意书，患者本人因情绪紧张，医师未找患者本人签字。术后患者出现伤口愈合不良，发生医疗纠纷，患方主张知情同意书签署不符合规范要求。问题：本案例中医务人员的知情同意书签署是否符合规范要求，说明理由。参考答案：本案例中医务人员的知情同意书签署符合规范要求。理由如下：首先，患者为完全民事行为能力人，知情权首选由患者本人行使，但若患者因情绪紧张等原因无法配合签字，且患者已经授权其丈夫签字，或者紧急情况下，为了保障患者生命安全，患者近亲属签字具备法律效力。其次，本案例中患者存在急诊手术指征，病情危急，若等待患者平复情绪再签字会延误手术时机，危及孕妇和胎儿生命，医师向患者丈