前置胎盘诊疗指南

前置胎盘诊疗指南一、定义与分类前置胎盘是妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着于子宫下段、下缘覆盖或达到宫颈内口，是妊娠晚期阴道流血最常见的原因，也是妊娠期严重并发症之一。国内文献报道其发病率为0.24%~1.57%，国外报道为0.3%~0.5%，近年来随着剖宫产率升高，凶险性前置胎盘占比逐渐上升至30%~50%。根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为4类：1.完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）：胎盘组织完全覆盖宫颈内口，占前置胎盘病例的20%~30%，是阴道流血发生最早、风险最高的类型，约50%患者在妊娠32周前出现阴道流血。2.部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口，占10%~20%，阴道流血出现时间和出血量介于完全性与边缘性之间。3.边缘性前置胎盘：胎盘下缘附着于子宫下段，下缘达到宫颈内口但未超越，占30%~40%，阴道流血多发生在妊娠37~40周或临产后，出血量相对较少。4.低置胎盘：胎盘下缘距宫颈内口<20mm，但未达到宫颈内口，占15%~25%，妊娠晚期无症状或仅少量阴道流血，顺产概率相对更高。此外，特殊类型凶险性前置胎盘指既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原手术瘢痕部位，常合并胎盘植入，术中大出血发生率超过80%，切除子宫概率可达30%~50%，孕产妇死亡率达1%~7%。二、高危因素流行病学与临床研究证实，前置胎盘的高危因素包括：1.既往子宫损伤史：既往剖宫产史（风险升高1.8~15倍，剖宫产次数越多风险越高，1次剖宫产风险为1%~2%，3次及以上剖宫产风险可达10%以上）、子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、人工流产史（≥2次人工流产风险升高2.5倍）、刮宫史、宫腔镜手术史，子宫内膜损伤导致瘢痕形成，胎盘为获取足够营养向子宫下段延伸，诱发前置胎盘。2.胎盘异常：胎盘面积过大（双胎妊娠前置胎盘发生率是单胎的2~3倍，达0.8%~1.8%）、副胎盘、膜状胎盘，均可导致胎盘延伸至子宫下段或宫颈内口；巨大胎盘发生率约占前置胎盘病因的15%。3.受精卵滋养层发育迟缓：受精卵到达宫腔后，滋养层尚未发育到可以着床阶段，继续下移至子宫下段着床，形成前置胎盘，占病因的10%左右。4.辅助生殖技术：辅助生殖技术受孕者前置胎盘风险较自然受孕升高2~3倍，与受精卵体外培养、胚胎移植时宫腔操作、子宫内膜与胚胎发育不同步有关，发生率可达2%~3%。5.其他高危因素：高龄妊娠（≥35岁发病风险升高1.5~3倍）、不良生活习惯（吸烟、每日饮酒超过20g酒精量，发病风险升高1.8倍）、子宫畸形（纵隔子宫、双角子宫等发病风险升高2倍）、既往前置胎盘病史（再次妊娠复发风险可达4%~8%）。三、临床表现（一）典型症状妊娠晚期或临产后无诱因、无痛性反复阴道流血，出血特点与类型直接相关：完全性前置胎盘初次出血多发生在妊娠20~28周，出血频繁且出血量较大，部分患者一次大量出血即可导致失血性休克；边缘性前置胎盘初次出血多发生在妊娠37~40周或临产后，出血量较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于两者之间；低置胎盘多数无明显出血，仅在超声检查时发现，少数可出现少量妊娠晚期出血。（二）不典型表现1.无阴道流血：仅产前超声检查发现前置胎盘，占低置胎盘病例的30%~40%，凶险性前置胎盘也可无产前流血，仅在剖宫产术中发现胎盘植入大出血。2.轻微下腹坠胀或腰酸：无明显阴道流血，容易与先兆早产混淆，漏诊率可达15%左右。3.持续性少量出血：可导致贫血，贫血发生率超过50%，重度贫血（血红蛋白<70g/L）占10%~15%，表现为乏力、心慌、头晕，容易误诊为妊娠期生理性贫血。（三）体征1.一般情况：出血量少可无明显生命体征变化；大量出血可出现面色苍白、脉搏增快、血压下降等失血性休克表现，休克发生率约10%。2.腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清晰，宫缩间歇期子宫完全放松；胎先露高浮，约60%的完全性前置胎盘存在胎先露未入盆，可伴有胎位异常，横位、臀位发生率是正常妊娠的3倍；耻骨联合上方可闻及胎盘杂音（胎盘附着于子宫下段前壁时出现）；临产时宫缩为阵发性，间歇期子宫松弛，与胎盘早剥鉴别。四、诊断（一）病史采集详细询问既往孕产史，包括剖宫产次数、手术方式、术后恢复情况；既往子宫手术史、流产刮宫史；本次妊娠早中孕期超声胎盘位置；有无吸烟、饮酒史；辅助生殖受孕史。对存在高危因素者，妊娠晚期出现无痛性阴道流血，首先考虑前置胎盘。（二）影像学检查1.超声检查：是前置胎盘首选诊断方法，诊断准确率可达90%~95%，规范检查要求：检查前适度充盈膀胱，经腹超声清晰显示宫颈内口、胎盘下缘与宫颈内口的位置关系，测量胎盘下缘距宫颈内口的距离；对于后壁前置胎盘、孕妇肥胖、胎先露遮挡宫颈内口时，可联合经会阴超声或经阴道超声，经阴道超声诊断准确率可达98%，且不会增加出血风险，安全性已得到证实，是诊断宫颈内口受累的金标准。需要强调：妊娠中期超声发现胎盘位置低者，约60%~90%可随妊娠进展、子宫下段形成、胎盘位置上移成为正常位置胎盘，因此妊娠28周前仅诊断“胎盘前置状态”，不确诊前置胎盘，需定期超声随访，推荐妊娠20~24周、28~32周、36~37周三次超声评估胎盘位置。对于后壁前置胎盘，需重点评估是否合并胎盘植入，超声提示胎盘后方子宫肌层厚度<1mm、胎盘陷窝、血流信号丰富提示胎盘植入，诊断准确率约80%~85%。2.MRI检查：不作为常规推荐，主要用于怀疑合并胎盘植入、后壁前置胎盘、超声评估不清的病例，可清晰显示胎盘与子宫壁的关系、胎盘侵入子宫肌层的深度、是否侵犯膀胱等周围器官，对胎盘植入诊断准确率可达90%以上，对凶险性前置胎盘的术前评估价值显著优于超声，目前认为MRI检查对胎儿无明确致畸影响，可安全用于妊娠中晚期。（三）鉴别诊断主要与引起妊娠晚期阴道流血的疾病鉴别，包括：胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、前置血管破裂、宫颈病变（宫颈息肉、宫颈癌、宫颈糜烂）、阴道静脉曲张破裂等。通过超声检查明确胎盘位置、妇科检查观察宫颈阴道情况可鉴别，需要注意：前置胎盘可合并胎盘早剥，发生率约3%~5%，对于有腹痛、阴道流血伴宫缩的患者需警惕，结合胎心监护、凝血功能检查排除。五、对母儿的影响（一）对母体的影响1.产时产后出血：子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力差，胎盘剥离后血窦不易闭合，发生产后出血概率可达22%~35%，合并胎盘植入时出血量可超过3000ml，约5%~10%需要行子宫切除术挽救生命。2.植入性胎盘：前置胎盘合并胎盘植入发生率约10%~25%，凶险性前置胎盘合并胎盘植入可达50%以上，子宫下段瘢痕处子宫内膜缺失，胎盘绒毛侵入子宫肌层，导致胎盘剥离困难，是术中大出血、子宫切除的主要原因。3.产褥感染：胎盘剥离面靠近宫颈内口，阴道流血后细菌容易经上行感染，产褥感染发生率是正常妊娠的2~3倍。4.羊水栓塞：宫颈内口开放时，羊水可通过开放的血窦进入母体循环，羊水栓塞风险升高，发生率约0.1%~0.3%。（二）对胎儿及新生儿的影响1.早产：约50%~70%的前置胎盘因阴道流血需要提前终止妊娠，早产发生率可达60%以上，其中34周前早产占15%~20%。2.围产儿预后不良：出血量多可导致胎儿窘迫，甚至胎死宫内，围产儿死亡率可达3%~6%，早产儿可出现新生儿呼吸窘迫综合征、颅内出血等并发症，远期神经系统异常风险升高；长期贫血可导致胎儿生长受限，发生率约10%~15%。3.低出生体重：由于早产和生长受限，低出生体重儿（<2500g）发生率可达40%以上。六、处理前置胎盘的处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染，根据阴道流血量、孕周、胎儿宫内状况、是否临产、前置胎盘类型等综合判断，个体化制定治疗方案。（一）期待治疗期待治疗的目的是延长孕周，提高胎儿存活率，适用于妊娠<36周、胎儿存活、阴道流血量少、一般情况良好、无需紧急分娩的孕妇。1.一般处理：阴道流血期间建议减少活动，禁止性生活、肛查、阴道检查，保持大便通畅，避免增加腹压；对于反复少量出血者无需绝对卧床，可适当进行床边活动，避免下肢静脉血栓形成，妊娠期血栓风险较正常妊娠升高2倍，必要可给予低分子肝素预防血栓。密切监测生命体征、阴道流血量，定期监测胎心胎动、超声评估胎儿生长情况、胎盘位置变化；定期复查血常规、凝血功能，血红蛋白<110g/L时给予补铁治疗，血红蛋白<70g/L时可输注红细胞纠正贫血，维持血红蛋白≥100g/L，减少胎儿缺氧风险，改善母体预后。2.抑制宫缩：对于有阴道流血、先兆早产的患者，给予宫缩抑制剂延长孕周：妊娠<34周，优先选用钙通道阻滞剂：硝苯地平，起始剂量10mg口服，每20分钟一次，共4次，宫缩抑制后改为10~20mg每6~8小时口服一次，密切监测血压变化；或β受体抑制剂：利托君，100mg加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，起始剂量0.05mg/min，根据宫缩调整剂量，最大不超过0.35mg/min，宫缩抑制后改为口服10mg每4~6小时维持，用药期间密切监测心率、血糖，心率>120次/分及时减慢滴速。也可选用阿托西班，为缩宫素受体拮抗剂，副作用小，适用于有心脏病、糖尿病不能耐受利托君的患者，起始剂量6.75mg静脉推注，随后以300μg/min维持滴注，总用药时间不超过48小时。3.促胎肺成熟：妊娠<36周，预计一周内可能终止妊娠者，均应给予糖皮质激素促胎肺成熟，方案：地塞米松6mg肌内注射，每12小时一次，共4次；或倍他米松12mg肌内注射，每日一次，共2次；对于已经完成促胎肺成熟、孕周<34周、距离前次促胎肺成熟超过2周，预计7天内终止妊娠者，可重复给药一次，不推荐多次重复给药。4.预防感染：反复阴道流血者可给予广谱抗生素预防感染，出血时间超过3天、出血量多者优先使用，覆盖阴道常见致病菌，避免感染诱发宫缩。（二）终止妊娠1.终止妊娠指征：紧急终止妊娠：反复大量阴道流血，即使胎儿未足月，为挽救母体生命也需立即终止妊娠；出现胎儿窘迫等产科指征，胎儿可存活时及时终止。择期终止妊娠：完全性前置胎盘，无临床症状者，推荐妊娠37周终止；部分性前置胎盘，根据胎盘覆盖宫颈内口面积，推荐妊娠36+~37周终止；边缘性前置胎盘、低置胎盘，无阴道流血者，可期待至妊娠38周终止；合并胎位异常、瘢痕子宫者，适当提前终止；凶险性前置胎盘，计划分娩时间推荐妊娠34~36周，根据病情个体化调整。2.终止妊娠方式：剖宫产术：是前置胎盘终止妊娠的主要方式，适用于完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、大量阴道流血、胎位异常、瘢痕子宫合并前置胎盘的患者。术前准备：充分备血，备血至少8~12U红细胞、2~4U新鲜冰冻血浆，必要时准备血小板；术前超声或MRI明确胎盘位置、是否合并胎盘植入，提前制定手术方案，对于合并胎盘植入凶险性前置胎盘，推荐术前放置腹主动脉球囊阻断，术中阻断骼动脉血流，可有效减少术中出血量，平均出血量可从3000ml降至1500ml以内，子宫切除率降低20%~30%；手术切口选择：优先选择下腹部横切口，根据胎盘位置调整子宫切口，尽量避开胎盘附着部位，若胎盘附着于子宫前壁，可选择子宫体部剖宫产切口，避免胎盘打洞导致胎儿失血；胎儿娩出后，立即给予缩宫素、卡前列素氨丁三醇等宫缩剂促进子宫收缩，对于子宫下段收缩不良出血，可采用宫腔填塞纱条或球囊压迫、B-Lynch缝合、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎等止血方法，止血效果不佳、合并穿透性胎盘植入、大量出血无法控制时，及时行子宫切除术挽救生命，不要为保留子宫延误手术时机导致失血性休克。阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘（胎盘下缘距宫颈内口≥20mm）、枕先露、阴道流血少、无头盆不称胎位异常、宫颈条件成熟、预计短时间内可以结束分娩的患者。阴道试产过程中密切监测阴道流血量、胎心率、宫缩，一旦出现阴道流血增多、胎儿窘迫，立即改行剖宫产术；边缘性前置胎盘阴道分娩产后出血发生率仍高于正常妊娠，胎儿娩出后立即给予宫缩剂，密切观察子宫收缩和阴道流血情况，及时处理产后出血。（三）凶险性前置胎盘的特殊处理凶险性前置胎盘合并胎盘植入是目前产科处理的难点，推荐多学科协作管理，术前由产科、麻醉科、输血科、泌尿外科、新生儿科、介入科共同评估，制定个体化手术方案。对于要求保留生育功能、胎盘植入面积小、出血少的患者，可采用保守性手术治疗，包括胎盘原位保留、局部楔形切除子宫缝合、子宫动脉栓塞等，保守治疗成功率约60%~70%，术后密切监测感染、出血，定期复查血β-HCG和超声，保守治疗期间约10%~20%患者因继发性出血、感染需要二次手术切除子宫；对于植入面积大、穿透膀胱、出血量多的患者，及时行子宫切除术是保证母体安全的首选方案。七、预防1.做好计划生育，避免多次人工流产、刮宫，减少子宫内膜损伤，降低前置胎盘发病风险。2.有剖宫产史、子宫手术史的患者，再次妊娠间隔建议至少2年，提前做好孕前咨询，孕期规